科室自查表Word格式文档下载.docx

1、建立健全医院应急管理组织 和应急指挥系 统，负责医院 应急管理工 作。（重点）组织科内相关知识培训。1. 4. 3. 1开展灾害易损 性分析，明确 医院需要应对 的主要突发事 件及应对策 略。组织有关人员对科室面临的各种 潜在危害加以识别，进行风险评估 和分类排序，明确应对的重点。安 排科内相关知识培训。1. 4. 3. 2编制各类应急预案。（重点）1根据灾害易损性 分析的结果制订各 种专项预案，明确应 对不同突发公共事 件的标准操作程序。2制订骨科应对各 类突发事件的总体 预案，明确在应急状 态下各个部门的责 任和各级各类人员 的职责以及应急反 应行动的程序。3有节假日及夜间 应急相关工作预

2、案， 配备充分的应急处 理资源，包括人员、 应急物资、应急通讯 工具等方面不完善。准备应急预案手册，方便员工随时 查阅，各级各类人员知晓本科室和 本岗位相关职责与流程。安排科内 相关知识培训。等 级 医 院 院 外 专 家 指 导 性 评 审 .、八刖 持 续 改 进 下同2. 3. 2. 1加强急诊检 诊、分诊，落 实首诊负责 制，及时救治 急危重症患 者。1 .科室在专人负责 急诊检诊、分诊工 作，有效分流非急危 重症患者。2落实首诊负责制， 急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3落实急会诊制度， 保障急危重症患者 得到及时救治。4 .建立急危重症患 者抢救协作协调机 制，保障患者优先收

3、住入院，制定急诊科 与120急救中心、基 层医疗机构急诊患 者转接流程，保持绿 色通道畅通方面不 宀完善。有急诊信息网络支持系统， 有急诊 与院前急救、急诊与院内各相关科 室、急诊与卫生行政部门的信息对 接，能够在患者送达前获取急救中 心转送或基层医疗机构转诊患者 信息，科室在患者收住入院前获取 病历资料，提高效率。安排科内相 关知识培训。进行相关 PDCA分析 持续改进。2. 3. 2. 2建立急性创伤、急性心肌 梗死、急性心建立急性创伤重点病种的急诊服 务流程。有重点病种患者紧急会诊 和优先入院抢救的相关规定。要求力衰竭、急性 脑卒中、急性 颅脑损伤、急 性呼吸衰竭等 重点病种的急 诊服务

4、流程与 规范。医务人员熟悉本科室重点病种急 诊抢救流程和职责。安排科内相关 知识培训。定期检查，反馈，持续 改进。2. 6. 1 . 1患者及其近亲 属对病情、诊 断、医疗措施 和医疗风险等 具有知情选择 的权利。医院 有相关制度保 证医务人员履 行告知义务。医务人员尊重患者的知情选择权 禾对患者进行病情、诊断、医疗 措施和医疗风险告知的同时， 能提 供不同的诊疗方案。医务人员熟知 并尊重患者的合法权益。2. 7. 1 . 1贯彻落实医 院投诉管理办 法（试行）， 实行“首诉负 责制”，设立 或指定专门部 门统一接受、 处理患者和医 务人员投诉， 及时处理并答 复投诉人。对实行“首诉负责 制”

5、，科室、职能部 门处置投诉的职责 明确，完善的投诉协 调处置机制方面需 要健全，无PDCA分 析持续改进。1 有专门部门统一受理、处理投 诉。2有投诉管理相关制度及明确的 处理流程。3.有明确的投诉处理时限并得到 严格执行。4.安排科内相关知识培训。2. 7. 1 . 2妥善处理医疗 纠纷。（重 点）以多种形式对相关员工进行医疗 纠纷案例教育。对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措 施。安排科内相关知识培训。3. 1. 2. 1在诊疗活动 中，严格执行“查对制度”， 至少同时使用 姓名、年龄两 项等项目核对 患者身份，确 保对正确的患 者实施正确的 操作。标本采集、给药、输 血或血制

6、品、发放特 殊饮食、诊疗活动时 患者身份确认的制 度、方法和核对程 序。核对时应让患者 或其近亲属陈述患 者姓名。至少同时使 用两种患者身份识 别方式，如姓名、年科室严格执行查对制度。对上述工 作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。安排科内相关知识培 训。龄、岀生年月、年龄、 病历号、床号等（禁 止仅以房间或床号 作为识别的唯一依 据）等方面需要改 善。3. 3. 3. 1有手术安全核 查与手术风险 评估制度与流 程。有手术安全核查与 手术风险评估制度 与流程。实施“三步 安全核查”，并正确 记录。手术安全核查 项目填写完整。健全手术安全核查与手术风险评 估制度与流程，定期检查，反馈，

7、持续改进。3. 6. 2. 1严格执行“危 急值”报告制 度与流程。医技部门相关人员 知晓本部门“危急 值”项目及内容，能 够有效识别和确认“危急值”。接获危 急值报告的医护人 员应完整、准确记录 患者识别信息、危急 值内容、和报告者的 信息，按流程复核确 认无误后，及时向经 治或值班医师报告， 并做好记录。医师接 获危急值报告后应 及时追踪、处置并记 录等方面需要改善。严格执行“危急值”报告制度与流 程。进行PDCA分析持续改进。创 建 办 加 强 督 查3. 9. 1 . 1有主动报告医 疗安全（不良） 事件的制度与 工作流程。在医疗安全（不良） 事件的报告制度与 网络上报、反馈及整 改。

8、对员工进行不良 事件报告制度的教 育和培训。医护人员 对不良事件报告制 度的知晓率等方面 需要改善。无PDCA 分析持续改进。健全主动报告医疗安全（不良）事 件的制度与工作流程。安排科内相 关知识培训，定期检查，反馈，持 续改进。4. 3. 5. 1实行高风险技 术操作的卫生 技术人员授权 制度（重点）健全实施手术、麻醉、介入、腔镜 诊疗等高风险技术操作的卫生技 术人员实行授权的管理制度与审 批程序。有需要授权许可的高风险 诊疗技术项目的目录等方面需要 改善。4. 3. 5. 2建立相应的资 格许可授权程 序及考评标 准，对资格许 可授权实施动 态管理（ 重点）健全诊疗技术资格许可授权考评 组

9、织。有资格许可授权诊疗项目的 考评与复评标准。申请资格许可授 权，应通过考评认定，根据分级管 理原则，经过主管部门审核批准。 有复评和取消、降低操作权利的相 关规定4. 5. 7. 4对各临床科室 岀院患者平均 住院日有明确 的要求。科室对岀院患者平 均住院日无定期检 查，反馈，持续改进。1健全缩短平均住院日的具体措 施。（1） 解决影响缩短平均住院日的 各个瓶颈环节等候时间的措施（如 患者预约检查、院内会诊、检查结 果、手术前等）。（2） 有提升医院信息化建设，合理 配置和利用现有医疗资源的措施。2应用“临床路径”控制患者平 均住院日。4. 5. 7. 5对住院时间超 过30天的患 者进行管

10、理与 评价。科室对住院时间超 过30天的患者无定 期检查，反馈，持续 改进。安排科内相关 知识培训不到位。PDCA分析持续改进。1对住院时间超过30天的 患者进行管理与评价有明确管理 规定。2 .科室将住院时间超过 30天的患 者，作大查房重点，有评价分析记 录。4. 6. 8. 2医院对手术科 室有明确的质 量与安全指 标，医院与科 室能定期评 价，有能够显 示持续改进效 果的记录。对手术科室有明确 的质量与安全指标， 建立手术质量管理 的数据库。住院重点 手术总例数、死亡例 数、术后非计划重返 再次手术例数。手术 后并发症例数。手术 后感染例数（按“手 术风险评估表”的要 求分类）。围术期

11、预 防性抗菌药的使用。 单病种过程（核心） 质量管理的病种等 方面需要改善。定期分析本科室手术质量与安全 指标的变化趋势，衡量本科室的手 术治疗能力与质量水平。安排科内 相关知识培训，反馈，持续改进。4. 6. 8. 3有“非计划再 次手术”的监 测、原因分析、 反馈、整改和 控制体系。在“非计划再次手 术”相关管理制度与 流程。将控制“非计 划再次手术”作为对 手术科室质量评价 的重要指标。把“非 计划再次手术”指标 作为对手术医师资 格评价、再授权的重 要依据。对临床手术 科室医师与护理人 员培训等方面需要 改善。无PDCA分析 持续改进。健全“非计划再次手术”的监测、 原因分析、反馈、整

12、改和控制体系， 安排科内相关知识培训， 检查，反 馈，持续改进。4. 8. 4. 3有保证相关人 员及时参加急 诊抢救和会诊 的相关制度。其他科室接到 急诊科会诊申 请后，应当在 规定时间内进 行急诊会诊。明确的会诊时限规 定，相关科室与人员 均能知晓与遵循等 方面需要改善。保证相关人员及时参加急诊抢救 和会诊的相关制度。其他科室接到 急诊科会诊申请后，应当在规定时 间内进行急诊会诊。安排科内相关 知识培训，检查，反馈，持续改进。4. 9. 1 . 1. 1重症医学科布 局、设备设施 符合重症医 学科建设与管 理指南（试 行）的基本 要求。对重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南

13、（试 行）的基本要求。安排科内培训，4. 9. 1 . 1. 2重症医学床位 设置与人力资 源配置符合重症医学科 建设与管理指 南（试行） 的基本要求。对重症医学床位设置与人力资源 配置符合重症医学科建设与管理 指南（试行）的基本要求。安排 培训。4. 15. 5. 1抗菌药物管理 有适当组织， 并有章程，明 确职责，对抗 菌药物的不合 理应用有检查 和改进措施。对抗菌药物合理应 用知识培训不到位。门诊患者抗菌药物 使用，住院患者抗菌 药物使用率未达标。抗菌药物合理应用知识培训。门诊 患者抗菌药物使用率小于 20%住 院患者抗菌药物使用率小于 60%4. 15. 5. 2根据指导原则 制定“抗

14、菌药 物临床应用和 管理实施细 则”和“抗菌 药物分级管理 制度”，检查 落实情况抗菌药物临床应用 和管理实施细则和 抗菌药物分级管理 制度不到位。抗菌药物合理应用情况作为科室 综合考核的重要指标。安排科内相 关知识培训，检查，反馈，持续改 进。4. 15. 5. 3落实各类手术（特别是一类 切口）预防性 使用抗菌药物 的有关规定一类切口预防性使用抗菌药物达58%一类切口预防性使用抗菌药物要 求小于30%进行PDCA分析持续 改进。4. 15. 5. 4加强抗菌药物购用管理4. 15. 6. 1实施药物不良 反应和用药错 误报告制度，建立有效的药 割事件调查处 理。药品不良事件报告 不积极。加

15、强药品不良事件报告，对严重用 药错误有报告，有分析，有整改措 施。4. 15. 6. 2有完善的突发 事件药事管理 应急预案。对突发事件药事管 理应急处理有欠缺。科室完善的针对突发事件药事管 理应急预案。4 . 19. 4. 1有血液贮存质 量监测规范与 信息反馈的制 度。4 . 19. 4 . 2输血前，对从 血库领出血液 进行检查核无科室输血安全自 查及PDCA分析持续 改进。健全输血前，对从血库领岀血液进 行检查核对。对。4. 19. 4. 3有临床输血过 程的质量管理 监控及效果评 价的制度与流 程。科室在输血前和输 血期间的血液管理 方面需要改善。健全临床输血过程的质量管理监 控及效

16、果评价的制度与流程。安排 科内相关知识培训。4. 19. 4. 4有控制输血感 染的方案与实 施情况记录。健全控制输血感染的方案与实施 情况记录。安排科内相关知识培 训，检查，反馈，持续改进。4. 19. 4. 5有输血不良反 应及其处理预 案，记录及时、 规范。科室对能否按照制 度和流程要求检查 落实情况，对存在问 题及时整改。职能部 门对相关人员进行 培训与教育后考核 的记录。对输血不良 反应病例的调查记 录等方面需要改善。健全输血不良反应及其处理预案， 记录及时、规范。安排科内相关知 识培训，检查，反馈，持续改进。4. 20. 3. 2有重点环节、 重点人群与高 危险因素的监 测。对下呼

17、吸 道、手术部位、 导尿管相关尿 路、血管导管 相关血流、皮 肤软组等主要 部位感染有具 体预防控制措 施并实施。针对重点环节、重点 人群与高危险因素 管理与监测计划，并 落实等方面需要改 善。健全重点环节、重点人群与高危险 因素的监测。对下呼吸道、手术部 位、导尿管相关尿路、血管导管相 关血流、皮肤软组等主要部位感染 有具体预防控制措施并实施。安排 科内相关知识培训，检查，科室考 核，反馈，持续改进。4. 20. 5. 1有多重耐药菌 医院感染控制 管理规范与程 序，实施监管针对多重耐药菌科 室感染的诊断、监 测、预防和控制等各 个环节，结合实际工健全多重耐药菌医院感染控制管 理规范与程序，

18、实施监管与改进。 安排科内相关知识培训， 检查，科 室考核，反馈，持续改进。建 议 院 感与改进.（重点）作，制订并落实多重 耐药菌感染管理的 规章制度和防控措 施。2.对多重耐药菌控 制落实的有效措施， 包括手卫生措施、隔 离措施、无菌操作、 保洁与环境消毒的 制度等。3根据细菌耐药性 监测情况，加强抗菌 药物临床应用管理， 落实抗菌药物的合 理使用。4落实耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌（M RSA）或耐万古霉 素肠球菌（VRE） 的控制措施等方面 需要改善。办 多 到 骨 科 指 导 院 感 知 识 培 训 及 执 行 情 况 检 查 督 导4. 20. 5. 2有多部门共同 参与的多重耐 药

19、菌管理合作 机制。科室在多重耐药菌 管理方面的协作机 制，并在具体落实方 案等方面需要改善。健全多部门共同参与的多重耐药 菌管理合作机制。安排科内相关知 识培训。4. 20. 5. 3有预防多重耐 药感染措施培 训。预防多重耐药感染措施培训不到位。组织科室预防多重耐药感染措施 培训，检查学习笔记，科室考核， 反馈，持续改进。4. 27. 5. 1采用卫生部发 布的疾病分类 ICD -10 与 手术操作分类ICD -9- CM-3，对出院 病案进行分类 编码。健全科室卫生部发布的疾病分类 ICD -10与手术操作分类IC D -9- CM -3，对出院病案进行分 类编码。4. 27. 5. 2建

20、立岀院病案 信息的查询系 统。岀院病案信息的查 询系统。病案首页内 容完整、准确。病案 首页全部资料信息 录入查询系统，至少 能为评审提供2年以 上完整信息等方面 需要改善。健全建立岀院病案信息的查询系 统。组织科内培训。5. 3. 2. 1优质护理服务 落实到位。骨科优质护理服务 规划、目标及实施方 案。有推进开展优质 护理服务的保障制 度和措施及考评激 励机制等方面需要 改善。健全优质护理服务。安排科内护理 人员就相关知识培训，检查，科室 考核，反馈，持续改进。5. 3. 3. 1实施“以病人 为中心”的整 体护理，为患 者提供适宜的 护理服务。根据“以病人为中 心”的整体护理工作 模式，

21、制定实施方 案，体现护理人员工 作中的责任制。依据 患者需求制定护理 计划，充分考虑患者 生理、心理、社会、 文化等因素等方面 需要改善。健全实施“以病人为中心的整体 护理，为患者提供适宜的护理服 务。安排科内护理人员就相关知识 培训，检查，科室考核，反馈，持 续改进。5. 3. 9. 1为患者提供心 理与健康指导 服务和岀院指 导。符合专业特点的心 理与健康指导、岀院 指导、健康促进等资 料，方便护理人员使 用。护理人员知晓主 要内容。通过多种方 式将上述内容传提 供给患者等方面需 要改善。健全为患者提供心理与健康指导 服务和岀院指导。安排科内护理人 员就相关知识培训，检查，进行科 内考核，反馈，持续改进。