垂体腺瘤摘除术的麻醉处理.ppt

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第十一讲第十一讲垂体腺瘤摘除术的麻醉处理垂体腺瘤摘除术的麻醉处理第二军医大学附属长征医院麻醉科第二军医大学附属长征医院麻醉科石学银石学银第一节第一节麻醉手术对垂体功能的影响麻醉手术对垂体功能的影响有许多下丘脑核可以产生和分泌释有许多下丘脑核可以产生和分泌释放因素（放因素（RF），），以刺激垂体产生或分以刺激垂体产生或分泌相应激素，泌相应激素，RF进入垂体循环的门脉进入垂体循环的门脉系统，迅速地对垂体前叶发生效应，垂系统，迅速地对垂体前叶发生效应，垂体促激素刺激周围内分泌脏器通过负性体促激素刺激周围内分泌脏器通过负性或正性反馈机制而影响相应的丘脑下核或正性反馈机制而影响相应的丘脑下核的活动。

麻醉手术应激反应均可影响上的活动。

麻醉手术应激反应均可影响上述调节功能，导致循环血内激素的变化。

述调节功能，导致循环血内激素的变化。

麻醉手术对垂体功能的影响麻醉手术对垂体功能的影响麻醉手术对垂体功能的影响麻醉手术对垂体功能的影响一、麻醉手术对一、麻醉手术对ACTH的影响的影响人体在乙醚、氟烷、人体在乙醚、氟烷、-OH和神经安定麻醉诱导期中，血浆和神经安定麻醉诱导期中，血浆内内ACTH明显地升高。

单纯安氟醚麻醉明显地升高。

单纯安氟醚麻醉30分钟血浆内分钟血浆内ACTH浓度浓度升高不明显，手术开始后升高不明显，手术开始后12小时小时ACTH却明显地增加，在恢复室却明显地增加，在恢复室内当麻醉完全恢复时内当麻醉完全恢复时ACTH浓度最高。

浓度最高。

单独用硫喷妥钠对单独用硫喷妥钠对ACTH无影响，但硫喷妥钠一氧比亚氮麻醉无影响，但硫喷妥钠一氧比亚氮麻醉45分钟后血中皮质醇明显下分钟后血中皮质醇明显下降。

氯胺铜使血浆降。

氯胺铜使血浆ACTH和皮质醇浓度增高。

肌松药对肾上腺皮和皮质醇浓度增高。

肌松药对肾上腺皮质功能均无影响，即不影响皮质醇的分泌。

质功能均无影响，即不影响皮质醇的分泌。

有人观察到垂体瘤病人中部分垂体切除后应激反应在异丙酚有人观察到垂体瘤病人中部分垂体切除后应激反应在异丙酚麻醉中仍能表现出来，而在依托咪脂麻醉中皮质醇的分泌量不能麻醉中仍能表现出来，而在依托咪脂麻醉中皮质醇的分泌量不能代偿大剂量依托咪酯导致的皮质醇合成的减少。

代偿大剂量依托咪酯导致的皮质醇合成的减少。

麻醉手术对垂体功能的影响麻醉手术对垂体功能的影响麻醉手术对垂体功能的影响麻醉手术对垂体功能的影响二、麻醉手术对生长激素（二、麻醉手术对生长激素（GH）浓度的影响浓度的影响氟烷、安氟醚麻醉期间氟烷、安氟醚麻醉期间GH略有升高，但略有升高，但手术期间明显地增多；乙醚、手术期间明显地增多；乙醚、-OH、NLA和和甲氧氟烷麻醉时都可见血中甲氧氟烷麻醉时都可见血中GH水平的显著提水平的显著提高，由原先的高，由原先的1.41.8g/dL升高到升高到614g/dL。

硫妥、安氟醚、氟烷和环丙烷麻醉时血浆内硫妥、安氟醚、氟烷和环丙烷麻醉时血浆内GH水平未见明显改变。

手术刺激可使原己增水平未见明显改变。

手术刺激可使原己增高的高的GH水平更进一步地上升（达水平更进一步地上升（达17-24g/dL），），其上升于其上升于1小时内到达最高峰，然小时内到达最高峰，然后逐渐消退。

后逐渐消退。

麻醉手术对垂体功能的影响麻醉手术对垂体功能的影响麻醉手术对垂体功能的影响麻醉手术对垂体功能的影响三、麻醉手术对其他垂体腺激素的影响三、麻醉手术对其他垂体腺激素的影响

（一）

（一）睾丸酮睾丸酮氟烷、硫喷妥钠、笑气、氟哌啶和镇痛氟烷、硫喷妥钠、笑气、氟哌啶和镇痛新、硫喷妥钠新、硫喷妥钠-氧化亚氮都可使睾丸酮的水平氧化亚氮都可使睾丸酮的水平下降；下降；女性病人手术后血浆睾丸酮第女性病人手术后血浆睾丸酮第3天最低天最低,仅为对照组的仅为对照组的25%左右。

麻醉手术期间黄体左右。

麻醉手术期间黄体生成素生成素（LH）常可升高。

常可升高。

麻醉手术对垂体功能的影响麻醉手术对垂体功能的影响麻醉手术对垂体功能的影响麻醉手术对垂体功能的影响三、麻醉手术对其他垂体腺激素的影响三、麻醉手术对其他垂体腺激素的影响

（二）

（二）甲状腺素甲状腺素各种麻醉及手术时均未见促甲状腺激素各种麻醉及手术时均未见促甲状腺激素的增加，但乙醚、氟烷麻醉时甲状腺素都有的增加，但乙醚、氟烷麻醉时甲状腺素都有明显的增加，甲氧氟烷、明显的增加，甲氧氟烷、-OH、硫喷妥钠、硫喷妥钠、蛛网膜下阻滞时却不然。

蛛网膜下阻滞时却不然。

麻醉手术对垂体功能的影响麻醉手术对垂体功能的影响麻醉手术对垂体功能的影响麻醉手术对垂体功能的影响四、麻醉手术对抗利尿激素的影响四、麻醉手术对抗利尿激素的影响抗利尿激素的释放受许多因素影响，所以，抗利尿激素的释放受许多因素影响，所以，在分析麻醉和手术时引起的少尿时，必须考虑在分析麻醉和手术时引起的少尿时，必须考虑麻醉和手术期间引起少尿的其他原因。

麻醉和手术期间引起少尿的其他原因。

总的说来，目前认为麻醉药并不刺激抗利总的说来，目前认为麻醉药并不刺激抗利尿激素的释放，且有预防或阻断手术刺激引起尿激素的释放，且有预防或阻断手术刺激引起的反应，麻醉越深引起的反应越微弱，麻醉过的反应，麻醉越深引起的反应越微弱，麻醉过浅时手术的强烈刺激可引起抗利尿激素的释放，浅时手术的强烈刺激可引起抗利尿激素的释放，导致明显的血管加压反应和冠状血管的收缩。

导致明显的血管加压反应和冠状血管的收缩。

第二节第二节垂体腺瘤摘除术的麻醉处理垂体腺瘤摘除术的麻醉处理垂体瘤摘除术的麻醉处理原则除与垂体瘤摘除术的麻醉处理原则除与颅脑手术的麻醉处理原则相同外，尚有颅脑手术的麻醉处理原则相同外，尚有其自身的特点。

其自身的特点。

垂体腺瘤摘除术的麻醉处理垂体腺瘤摘除术的麻醉处理垂体腺瘤摘除术的麻醉处理垂体腺瘤摘除术的麻醉处理一、麻醉前准备一、麻醉前准备手术前准备妥善与否对确定诊断、手术前准备妥善与否对确定诊断、选择手术途径、决定麻醉方案、判断预选择手术途径、决定麻醉方案、判断预后和保证手术顺利进行及提高麻醉手术后和保证手术顺利进行及提高麻醉手术的安全性都具有重要意义，麻醉前应注的安全性都具有重要意义，麻醉前应注意详细了解下列病情：

意详细了解下列病情：

麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备

（一）

（一）是否存在内分泌功能减退是否存在内分泌功能减退根据内、外科检查资料，充分估计有无根据内、外科检查资料，充分估计有无内分泌功能减退，尤其应注意垂体内分泌功能减退，尤其应注意垂体-肾上腺贮肾上腺贮备功能，除柯兴（备功能，除柯兴（Cushing）综合征外，均综合征外，均应进行胰岛素耐量试验。

必须强调指出的是应进行胰岛素耐量试验。

必须强调指出的是血浆皮质醇偏低或对低血糖反应差者，表示血浆皮质醇偏低或对低血糖反应差者，表示手术应激期间可能发生皮质醇功能不全。

对手术应激期间可能发生皮质醇功能不全。

对查有内分泌功能减退者手术前需酌情进行激查有内分泌功能减退者手术前需酌情进行激素的补充治疗。

素的补充治疗。

麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备

（二）呼吸道是否通畅

（二）呼吸道是否通畅呼吸道通畅情况对决定麻醉选择有很大呼吸道通畅情况对决定麻醉选择有很大关系。

成人关系。

成人GH分泌过多可导致凸颌症，口分泌过多可导致凸颌症，口唇、舌、会厌、声带等软组织过度生长，引唇、舌、会厌、声带等软组织过度生长，引起声门下气管狭窄。

结缔组织的过度生长，起声门下气管狭窄。

结缔组织的过度生长，可引起喉返神经麻痹。

术前必须认真评估气可引起喉返神经麻痹。

术前必须认真评估气道情况，面罩常难以维持气道，气管插管也道情况，面罩常难以维持气道，气管插管也会遇到困难。

通常选择口经细的气管导管，会遇到困难。

通常选择口经细的气管导管，用或不用光导纤维喉镜行清醒插管，也可考用或不用光导纤维喉镜行清醒插管，也可考虑在手术前进行气管切开。

插管时应尽可能虑在手术前进行气管切开。

插管时应尽可能避免呼吸道软组织的损伤，否则术后可演变避免呼吸道软组织的损伤，否则术后可演变为呼吸道梗阻。

为呼吸道梗阻。

麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备（三）是否有水、电解质及酸碱失衡（三）是否有水、电解质及酸碱失衡颅内高压的患者可因反复呕吐及治疗需要颅内高压的患者可因反复呕吐及治疗需要限制入水量造成脱水及酸碱和电解质内稳态的限制入水量造成脱水及酸碱和电解质内稳态的失常，对有尿崩症者，需要应用加压素治疗，失常，对有尿崩症者，需要应用加压素治疗，以纠正脱水，对其他内分泌障碍引起的水、电以纠正脱水，对其他内分泌障碍引起的水、电解质、酸碱及糖代谢紊乱等都应在手术前加以解质、酸碱及糖代谢紊乱等都应在手术前加以纠正。

纠正。

麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备（四）全面检查心、肝、肾等重要脏器的（四）全面检查心、肝、肾等重要脏器的功能状态功能状态肢端肥大症的患者常伴有外周神经病、糖肢端肥大症的患者常伴有外周神经病、糖耐量低、充血性心衰、心律失常和冠状动脉疾耐量低、充血性心衰、心律失常和冠状动脉疾病，所以患者可能正在接受洋地黄、利尿药、病，所以患者可能正在接受洋地黄、利尿药、抗高血压药物的治疗，为此必须详细了解用药抗高血压药物的治疗，为此必须详细了解用药情况、用药反应，并就此估计麻醉手术期间可情况、用药反应，并就此估计麻醉手术期间可能发生的情况，采取相应的措施。

能发生的情况，采取相应的措施。

垂体腺瘤摘除术的麻醉处理垂体腺瘤摘除术的麻醉处理垂体腺瘤摘除术的麻醉处理垂体腺瘤摘除术的麻醉处理二、麻醉前用药二、麻醉前用药麻醉前用药的目的与原则无别于其他颅脑手术，但需注意的是这类患者的用药剂量不足和过多之间的界限较小，若用量不足则难以获得预期效果，过量又容易引起呼吸抑制，通气不足和不同程度的循环功能障碍，应用时力求作到：

麻醉前用麻醉前用麻醉前用麻醉前用药药药药1.不抑制呼吸和循环系统功能。

不抑制呼吸和循环系统功能。

2.不过度改变患者的意识状态，不影响术后清不过度改变患者的意识状态，不影响术后清醒。

醒。

3.不致恶心、呕吐、不升高颅内压，并可适当不致恶心、呕吐、不升高颅内压，并可适当减弱咳嗽反射。

减弱咳嗽反射。

4.为了减少唾液和气管内分泌物和减弱迷走神为了减少唾液和气管内分泌物和减弱迷走神经反射，可在手术前经反射，可在手术前1小时皮下注射阿托品小时皮下注射阿托品0.30.5mg。

5.为消除手术前患者的精神紧张、恐惧等表现，为消除手术前患者的精神紧张、恐惧等表现，应在手术前应在手术前2小时口服戊巴比妥小时口服戊巴比妥0.1g或异戊巴比或异戊巴比妥妥0.1g；也可用也可用10mg安定或安定或0.07-0.1mg/kg咪唑咪唑安定肌注，对颅内高压者应酌情减量，已昏迷安定肌注，对颅内高压者应酌情减量，已昏迷者应免用镇静药。

者应免用镇静药。

垂体腺瘤摘除术的麻醉处理垂体腺瘤摘除术的麻醉处理垂体腺瘤摘除术的麻醉处理垂体腺瘤摘除术的麻醉处理三、麻醉选择三、麻醉选择为防治颅内压升高，减少机体的应为防治颅内压升高，减少机体的应激反应，及时处理各种可能突然发生的激反应，及时处理各种可能突然发生的危险，以选用全身麻醉为宜危险，以选用全身麻醉为宜,可辅以局可辅以局部麻醉。

部麻醉。

麻醉选择麻醉选择麻醉选择麻醉选择

（一）麻醉药的选择

（一）麻醉药的选择一个好的神经外科麻醉药可以减少大脑的一个好的神经外科麻醉药可以减少大脑的应激反应，有利于外科手术，并且通过增加氧应激反应，有利于外科手术，并且通过增加氧供、提高组织对缺氧的耐受而间接、积极地保供、提高组织对缺氧的耐受而间接、积极地保护脑组织，麻醉药按其所产生的效应可分为：

护脑组织，麻醉药按其所产生的效应可分为：

1、扩张脑血管、同时降低血压；、扩张脑血管、同时降低血压；2、收缩脑血管，同时不同程度地降低血压；、收缩脑血管，同时不同程度地降低血压；3、扩张脑血管，同时升高血压。

、扩张脑血管，同时升高血压。

麻醉药的选择麻醉药的选择麻醉药的选择麻醉药的选择吸入麻醉药：

吸入麻醉药：

1、氟烷氟烷；2、安氟醚安氟醚；3、异氟醚异氟醚；4、地氟醚地氟醚；5、氧化亚氮氧化亚氮。

麻醉药的选择麻醉药的选择麻醉药的选择麻醉药的选择静脉麻醉药：

静脉麻醉药：

1、比妥类（如硫喷妥钠）药；比妥