糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识版要点文档格式.docx

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3.无DR者至少每1～2年复查1次，有DR者则应增加检查频率。

中度非增生型糖尿病视网膜病变（NPDR）患者每3～6个月复查1次。

重度NPDR患者及增生型糖尿病视网膜病变（PDR）患者应每3个月复查1次。

中度及重度PDR应由眼科医师进行进一步分级诊治。

4.良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓DR的进展。

（二）危害

DR可影响视力甚至致盲，是工作年龄人群主要的不可逆性致盲性疾病之一。

除损害视力外，DR还显著增加心血管疾病及全因死亡风险。

二、DR的发病机制

（一）血管机制

（二）神经机制

三、DR的危险因素

DR的主要危险因素包括高血糖或明显血糖波动、高血压、高血脂、糖尿病病程长、糖尿病肾脏病（DKD）、妊娠、肥胖、易感基因等（表1）。

高血糖是DR或DME重要的危险因素之一，也是关键可改变的危险因素。

DR诊断后，高血糖对DR的预测价值优于病程。

胰岛素抵抗是DR进展的危险因素，且独立于其他代谢危险因素。

四、DR的筛查与转诊

（一）筛查

推荐糖尿病患者首次全面眼部检查在眼科进行，眼部检查项目主要包括视力、眼压、房角、虹膜、晶体和眼底等，观察微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等。

1.筛查方法：

2.筛查时机：

3.筛查频率：

（二）转诊

1.转诊指征及推荐时间节点：

（1）如果存在以下初筛结果，需及时至眼科就诊：

无DR、轻度NPDR、无DME于1年内至眼科诊查；

中度NPDR、非累及黄斑中心凹的DME于3～6个月内至眼科诊查；

重度NPDR、PDR、累及黄斑中心凹的DME需立即至眼科诊治。

（2）如果发现以下情况需当天急诊转至眼科就诊：

突然的视力丧失、视网膜脱离、视网膜前或玻璃体出血、虹膜红变导致NVG的患者。

2.分级诊疗流程与双向转诊标准：

五、DR的临床表现、诊断及分期

DR主要临床表现为：

（1）DME：

包括黄斑区域弥漫性或局灶性的血管渗漏，其常由渗出性改变导致，包括脂蛋白渗漏（硬性渗出）、血液（点状出血等）；

（2）进展性血管病变：

包括微血管瘤、视网膜内出血、血管迂曲和血管畸形，最终导致异常毛细血管生成；

（3）视网膜毛细血管闭塞：

荧光造影常显示无灌注，是公认的潜在致盲并发症，且缺乏有效的治疗手段。

糖尿病患者的治疗和管理是根据DR病变的严重程度和DME的存在和类型进行描述的。

最新的临床分级标准为美国眼科学会2019年发布的《糖尿病视网膜病变（DR）国际临床分级标准》（表3，4）。

六、DR的预防和治疗

DR是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，早期诊断、有效治疗对延缓病变进展、减少视力丧失至关重要。

（一）健康教育

糖尿病患者应该早期进行眼底检查，并通过对糖尿病患者及其家属的健康教育，使其能够掌握DR危险因素相关知识，鼓励患者坚持健康的生活方式，遵循有效的随访计划，进而达到DR早防、早治的目的。

（二）代谢紊乱的控制

1.血糖的管理：

2.血压的控制：

3.血脂的调节：

（三）抗血小板治疗

DR不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，该治疗不会增加糖尿病视网膜出血风险。

（四）针对DR的内科治疗

1.改善微循环、抗氧化应激治疗：

羟苯磺酸钙能降低血液的高黏滞性，抑制血小板聚集因子的合成和释放，抗炎抗氧化应激，能减轻视网膜微血管的渗漏，减少血管活性物质的合成，延缓或阻止微血管基底膜增厚。

2.中医中药治疗：

（五）眼科治疗

1.激光光凝术：

视网膜激光光凝术是治疗DR的重要手段，分为全视网膜激光光凝（PRP）、黄斑激光光凝等。

2.玻璃体腔内注射抗VEGF药物：

3.玻璃体腔内注射糖皮质激素：

4.玻璃体切除术：

（六）妊娠合并DR的治疗

对于女性糖尿病患者，妊娠会加速DR的发生和发展，激光光凝术可用于治疗孕期重度NPDR和PDR。

综上，DR患病率高且危害严重，筛防工作极为重要，建立适合我国国情的DR筛查和分级诊疗模式，早筛早防可延缓DR的发生发展；

对严重DR患者，通过内科与眼科深度合作，科学规范处理，降低失明率，提高患者生活质量。

第二章糖尿病性白内障

1.糖尿病患者的白内障发生更早、进展更快。

2.糖尿病患者白内障治疗建议全程规范化、个性化血糖管理，定期进行眼科随诊。

3.综合评估糖尿病患者眼底病变和白内障情况，由眼科医师诊断并判断手术时机。

糖尿病性白内障（DC）是糖尿病患者视力下降的重要原因之一，已成为糖尿病并发症中仅次于视网膜病变的第二大眼病。

一、DC的流行病学和发病机制

糖尿病患者的白内障发生更早、发展更快，发病风险约达到普通人群的2～4倍。

DC按病因分为真性DC和糖尿病性老年性白内障。

二、DC患者的临床特征

年轻的T1DM患者常发生标志性的“雪花”样白内障，双眼发病，进展迅。

大多数糖尿病患者的白内障类型属于核硬化型。

合并年龄相关性白内障的DC与单纯年龄相关性白内障较难鉴别，前者发病年龄较早、进展较快。

三、DC手术时机

结合2017年国际眼科学会制定的《糖尿病眼保健指南》建议：

（1）对于轻度白内障且DR不严重的患者，如果没有视力受损且眼底成像清晰，可以暂不施行白内障手术。

（2）对于中度白内障患者，术前可采取PRP治疗严重的NPDR，并通过局灶或格栅样光凝术或抗VEGF治疗DME，待DR或DME情况稳定后再考虑行白内障手术改善视力。

（3）对于重度至晚期白内障眼底成像较差的患者，不能充分评估DR状态，应考虑早期行白内障手术，术后再对眼底进行评估治疗，若存在黄斑水肿，可在术前、术中或术后行抗VEGF治疗。

需由眼科医师诊断并判断手术时机。

四、DC围手术期血糖管理及随访

（一）血糖管理

围手术期加强对患者的血糖管理，根据个体情况制定血糖控制目标，避免快速大幅波动或出现低血糖。

（二）术后管理和随访

强调术后随访和复诊的重要性，除遵循常规白内障摘除手术随访方案（术后1天、1周、1个月、3个月）外，建议患者术后半年内每月至少复查1次，随访频率可根据术中是否发生并发症和病情变化进行调整。

第三章糖尿病性角膜病变

在糖尿病诸多并发症中，与视网膜病变和白内障广受关注不同，角膜病变长期受到忽视，直到1981年Schultz等提出糖尿病性角膜病变（DK）的概念，相关研究才逐步开展起来。

DK患者因角膜知觉减退或缺失而存在症状-体征分离现象，易贻误最佳防治时机，因此，内科医师也需要加强对相关知识的掌握。

1.糖尿病患者角膜病变发病率高，认识不足，需受关注。

2.糖尿病性角膜病变临床表现多样，累及角膜及眼表多种结构。

3.糖尿病性角膜病变治疗应遵循个体化、综合管理，其他眼病手术治疗时应保护眼表，预防继发性糖尿病性角膜病变。

一、DK的流行病学与发病机制

DK可分为原发性和继发性DK。

原发性DK是指由于长期高血糖及其相关代谢变化引起的角膜病变，47%～64%的糖尿病患者可合并原发性角膜病变；

继发性DK是指糖尿病患者眼部创伤以及手术后引起的角膜病变。

二、DK的临床表现

DK患者可出现角膜知觉减退、干眼、持续角膜上皮缺损、浅层点状角膜炎、角膜溃疡迁延不愈等，更甚者可致永久性视力丧失的角膜穿孔。

（一）上皮病变

（二）基质病变

（三）内皮病变

（四）角膜神经病变

（五）眼表改变

三、DK的治疗

（一）基础治疗

严格血糖管理是DK基础治疗的关键。

（二）重视与眼科协同治疗

将持续性或反复性角膜上皮缺损以及持续性角膜溃疡的DK患者转诊至眼科获得及时、有效地治疗，是避免角膜穿孔和眼内炎等严重并发症发生从而预防失明的重要环节。

（三）局部治疗

（四）手术治疗

（五）中医中药治疗

预防是最重要的措施，原发性DK针对糖尿病的基础治疗，可参考本共识中第一章DR治疗的相关内容。

第四章糖尿病性视神经病变

1.糖尿病性视神经病变是一组严重威胁视功能的视神经疾病，可单独出现，也可与DR并发出现。

2.糖尿病性视神经病变临床表现多样，不同分型预后存在差异性。

3.治疗重点为早发现、早干预，挽救剩余视神经功能，延缓视神经萎缩。

糖尿病性视神经病变（DON）是糖尿病导致的重要眼底并发症，可威胁视力。

DON和DR都是由高血糖引起的并发症，有着密不可分的关联，DON可见于各期DR中，在DR患者中DON的发生率约为38.4%，NPDR中DON的发生率为6.2%，而在PDR中DON的发生率为66.5%。

一、NAION

NAION发生率为2.3/10万～10.2/10万，是50岁以上人群中仅次于青光眼的第二大急性视神经病。

糖尿病是导致NAION的高危因素之一，会使NAION发生风险增加，NAION在糖尿病人群中的发生率约为0.7%。

30%～36%的NAION患者伴发DR。

NAION的发生机制主要是视乳头急性缺血。

NAION患者主要表现为晨起后单眼水平半侧视野缺失，伴或不伴有中心视力下降。

目前防治重点在于控制各项危险因素以及避免另一眼的发作。

二、DP

DP是一种较为少见的糖尿病眼部并发症，其在糖尿病患者中的发生率约为0.5%。

DP的发生机制是视盘内和视盘周围的血管渗漏和轴突水肿引起的视盘肿胀。

临床表现为单侧或双侧视盘对称性轻或中度水肿，视盘周围放射状毛细血管扩张，患者一般无明显视觉症状或仅轻微视力视野损伤。

DP不需药物治疗即可恢复，2～10个月后水肿消退，但会遗留轻微的视神经萎缩和视野缺损，预后较为良好。

约36%的DP患者后期转变为NAION，故临床也需引起重视。

三、DNVD

国内数据显示，DNVD在糖尿病患者中的发生率约为15.87%～25.8%，在DR中的发生率约为9.9%。

NVD可引起玻璃体积血及牵拉性视网膜脱离，且进展快，预后差。

因此，内科治疗中一旦发现DNVD，应立刻转诊至眼科进行治疗，治疗以玻璃体切除手术，抗VEGF治疗及全视网膜激光凝固术为主。

基础治疗方面可参考本共识中第一章DR治疗部分的相关内容。

四、DOA

DOA在DR中的发生率约为1.69%，各种类型的DON晚期均可导致不同程度视神经萎缩，是所有DON的最终结局。

激光视网膜光凝和玻璃体切割术的损伤也可能会导致视神经萎缩。

临床主要表现是局部或全部视盘变为苍白色或淡色。

目前防治重点为病因治疗，在未出现DOA之前开展治疗，对于挽救剩余视神经功能非常重要。

在糖尿病患者中，应严格的控制血糖、血压及血脂并尽早开展糖尿病眼病的筛查。