四临床思维与分析能力.ppt

四临床思维与分析能力.ppt

《四临床思维与分析能力.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《四临床思维与分析能力.ppt（61页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

1临床思维与分析能力娄探奇娄探奇中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院2内容提要引言引言基本原则基本原则常用方法常用方法病例讨论病例讨论思维误区思维误区结语结语3低年资医生面临的问题面对临床表现千差万别的病面对临床表现千差万别的病人，诊疗常感困惑？

人，诊疗常感困惑？

从书本走进临床实际，思维从书本走进临床实际，思维方式完全不同？

方式完全不同？

病例讨论时不知从何说起？

病例讨论时不知从何说起？

4问题出在哪儿？

书本与临床实际的差别：

共性与个性的差别书本与临床实际的差别：

共性与个性的差别疾病的动态性：

疾病是一过程，不同阶段表现可以不同疾病的动态性：

疾病是一过程，不同阶段表现可以不同人（医患双方）还具有社会属性：

受社会、心理、情感、人（医患双方）还具有社会属性：

受社会、心理、情感、和价值观的影响和价值观的影响顺向思维与逆向思维。

临床：

顺向思维与逆向思维。

临床：

PBLPBL5问题出在哪儿？

掌握临床思维不是件轻而易举的事，需要：

掌握临床思维不是件轻而易举的事，需要：

广博的医学知识（我拥有吗？

）广博的医学知识（我拥有吗？

）扎实的临床技能（我掌握了吗？

）扎实的临床技能（我掌握了吗？

）医患之间良好的沟通能力（我具备了吗？

）医患之间良好的沟通能力（我具备了吗？

）正确的临床思维方法（我知道多少？

）正确的临床思维方法（我知道多少？

）长期的临床实践（？

）长期的临床实践（？

）所以所以6临床思维真有那么重要？

正确思维是正确诊疗的前提和保证正确思维是正确诊疗的前提和保证诊疗水平是衡量医生水平的重要标志诊疗水平是衡量医生水平的重要标志临床思维和分析能力培养值得我们花毕生精力去做临床思维和分析能力培养值得我们花毕生精力去做医生职业，如履薄冰医生职业，如履薄冰7国内疾病误诊并不少见中华内科杂志所载中华内科杂志所载5050年尸体解剖资料分析年尸体解剖资料分析：

2020世纪世纪9090年代误诊率：

年代误诊率：

36.24%36.24%我国社区漏诊误诊病例中常见病占我国社区漏诊误诊病例中常见病占66.2%,66.2%,少见或罕少见或罕见病占见病占33.8%33.8%中国医学论坛报所载：

阑尾炎误诊率约中国医学论坛报所载：

阑尾炎误诊率约1/31/3原因？

原因？

8国外疾病误诊也是常态匹茨堡大学一篇报道：

匹茨堡大学一篇报道：

临床诊断与尸检诊断不符合率临床诊断与尸检诊断不符合率44.9%而其中而其中2/3的被漏诊病例是可以治疗的的被漏诊病例是可以治疗的这种不符合率：

这种不符合率：

1938年年Bean报道为报道为35%1959年年Johnson等报道为等报道为39%1974年年Britton报道为报道为43%1983年年Zarling等报道为等报道为47%，今天：

，今天：

3040%总之没有进步总之没有进步”。

9近年来国外调查数据并不乐观大规模的调查数据显示，无论是患者，还是为其治病大规模的调查数据显示，无论是患者，还是为其治病的医生都认为医疗失误普遍存在。

尤其是误诊经常发的医生都认为医疗失误普遍存在。

尤其是误诊经常发生，令人担忧。

生，令人担忧。

这些失误常常导致严重伤害：

如死亡、残疾、延长治这些失误常常导致严重伤害：

如死亡、残疾、延长治疗期。

疗期。

这类错误发生在这类错误发生在35%的医生和的医生和42%的患者身上。

其中的患者身上。

其中一半以上是诊断问题一半以上是诊断问题其中其中35%导致持续伤害或死亡导致持续伤害或死亡TheAmericanJournalofMedicine（2008）Vol121（5A）,S2S2310近年来国外误诊研究报告11内容提要引言引言基本原则基本原则常用方法常用方法病例讨论病例讨论思维误区思维误区结语结语12诊断思维的发展历程古印度的巫术古印度的巫术巴比伦古国的巴比伦古国的“肝卜术肝卜术”传统中医的传统中医的“望、闻、问、切望、闻、问、切”（公元前（公元前55世纪）世纪）古代西方医学家希腊的希波克拉底的古代西方医学家希腊的希波克拉底的问、视、触、叩、听诊（公元前问、视、触、叩、听诊（公元前460-377460-377年）年）1818世纪理、化、生物诊断的发展世纪理、化、生物诊断的发展奥地利医师发明的叩诊法奥地利医师发明的叩诊法1919世纪发明听诊器、血压计世纪发明听诊器、血压计现代医学现代医学13掌握临床思维的基本条件广博、扎实的医学知识广博、扎实的医学知识基础医学知识基础医学知识临床医学知识临床医学知识知识更新知识更新长期、丰富的临床实践长期、丰富的临床实践直接实践：

诊疗实践直接实践：

诊疗实践间接实践：

读书、读文献、听课、参加病例讨论间接实践：

读书、读文献、听课、参加病例讨论正确的思维方法正确的思维方法14临床思维的必要前提完整可靠的病史完整可靠的病史病史采集的能力病史采集的能力与患者沟通的能力与患者沟通的能力仔细全面的体格检查仔细全面的体格检查方法与技巧方法与技巧必要的实验室、辅助检查必要的实验室、辅助检查各项检查的意义各项检查的意义对结果的正确判断（结合临床）对结果的正确判断（结合临床）15诊断思维的基本原则实事求是：

避免主观和片面实事求是：

避免主观和片面一元论：

正确的机会更大一元论：

正确的机会更大典型与非典型（共性与个性）：

以免漏诊误诊典型与非典型（共性与个性）：

以免漏诊误诊常见、多发病优先考虑：

正确的机会更多常见、多发病优先考虑：

正确的机会更多简化思维程序：

更省时、省钱（如表象组合：

肾综）简化思维程序：

更省时、省钱（如表象组合：

肾综）先考虑器质性后考虑功能性疾病：

以免延误治疗先考虑器质性后考虑功能性疾病：

以免延误治疗先考虑可治疾病：

以免延误治疗先考虑可治疾病：

以免延误治疗循证、智能、大数据、精准医学：

可信、高效、可靠循证、智能、大数据、精准医学：

可信、高效、可靠16内容提要引言引言基本原则基本原则常用方法常用方法病例讨论病例讨论思维误区思维误区结语结语17收集资料收集资料收集资料收集资料收集资料收集资料分析判断分析判断收集资料收集资料诊断思维的过程收集资料收集资料病史、体病史、体检、检验检、检验注意资料注意资料的准确性的准确性与完整性与完整性综合分析、综合分析、提出初步提出初步诊断诊断注意思维注意思维方法方法进一步收进一步收集资料，集资料，诊断性治诊断性治疗疗修订诊断修订诊断确定诊断确定诊断总结提高总结提高验证诊断验证诊断确诊确诊18收集资料收集资料收集资料收集资料收集资料收集资料收集资料收集资料举例（肺结核的诊断思维过程）收集资料收集资料分析判断分析判断验证诊断验证诊断确诊确诊由病史、体由病史、体检得到：

检得到：

午后潮热、午后潮热、盗汗、咳嗽盗汗、咳嗽咯血、支气咯血、支气管呼吸音，管呼吸音，结核接触史结核接触史运用类比推运用类比推理，提出假理，提出假设诊断，拟设诊断，拟诊：

诊：

“肺结核肺结核”胸片、结核胸片、结核菌素试验、菌素试验、痰培养支持痰培养支持诊断诊断抗结核治疗抗结核治疗有效有效确定诊断确定诊断肺结核肺结核19常用诊断思维方法假说推理：

假说推理：

根据最初获得的资料提出诊断假设（拟诊），根据最初获得的资料提出诊断假设（拟诊），再进一步去证实再进一步去证实优点：

优点：

效率较高，省时、省钱效率较高，省时、省钱不足：

不足：

不典型，不典型，“同病异征同病异征”或或“异病同征异病同征”时易犯错时易犯错用途：

用途：

最常用，多用于常见病多发病最常用，多用于常见病多发病注意事项：

注意事项：

要求有丰富的临床经验；要求有丰富的临床经验；注意现象与本质注意现象与本质的联系的联系20收集资料收集资料收集资料收集资料收集资料收集资料收集资料收集资料举例（肺结核的诊断思维过程）收集资料收集资料分析判断分析判断验证诊断验证诊断确诊确诊由病史、体由病史、体检得到：

检得到：

午后潮热、午后潮热、盗汗、咳嗽盗汗、咳嗽咯血、支气咯血、支气管呼吸音，管呼吸音，结核接触史结核接触史运用类比推运用类比推理，提出理，提出假假设诊断设诊断，拟，拟诊：

诊：

“肺结核肺结核”胸片、结核胸片、结核菌素试验、菌素试验、痰培养支持痰培养支持诊断诊断抗结核治疗抗结核治疗有效有效确定诊断确定诊断肺结核肺结核21常用诊断思维方法归纳推理：

归纳推理：

应用已知诊断标准应用已知诊断标准优点：

优点：

简单简单不足：

不足：

不能早期诊断；不能早期诊断；存在漏诊存在漏诊用途：

用途：

临床表现复杂，已有广泛共识的诊断标准临床表现复杂，已有广泛共识的诊断标准注意事项：

注意事项：

也会存在也会存在“同病异症同病异症”“”“异病同症异病同症”等情况，因此常需要加上等情况，因此常需要加上排除排除诊断方法诊断方法22举例（已知诊断标准诊断SLE）系统性红斑狼疮诊断标准系统性红斑狼疮诊断标准（美国风湿病学会美国风湿病学会19821982年）年）颧部红斑颧部红斑盘状红斑盘状红斑光过敏光过敏口腔溃疡口腔溃疡关节炎关节炎浆膜炎浆膜炎肾病变肾病变神经系统病变神经系统病变血液系统病变血液系统病变免疫学异常免疫学异常抗核抗体阳性抗核抗体阳性上述上述1111项中，如果有项中，如果有44项阳性则可诊断，特异性项阳性则可诊断，特异性98%98%，敏感性，敏感性97%97%23常用诊断思维方法排除（鉴别）诊断法排除（鉴别）诊断法根据主要临床表现，提出数种（或数类）可能的疾病，根据主要临床表现，提出数种（或数类）可能的疾病，逐一排出，得出可能性最大的诊断，不设假说逐一排出，得出可能性最大的诊断，不设假说优点：

优点：

通过详细比较，不易误诊通过详细比较，不易误诊不足：

不足：

较为复杂，效率较低较为复杂，效率较低用途：

用途：

复杂、不典型、尚无确诊依据的疑难病例复杂、不典型、尚无确诊依据的疑难病例注意事项：

注意事项：

要求具备丰富的医学知识，并掌握逻辑思要求具备丰富的医学知识，并掌握逻辑思维的基本原则，不适于急诊常规病人维的基本原则，不适于急诊常规病人24举例（黄疸的诊断与鉴别）黄黄疸疸溶血性溶血性黄疸黄疸肝细胞肝细胞性黄疸性黄疸胆汁郁积胆汁郁积性黄疸性黄疸溶血的证据，贫血，溶血的证据，贫血，尿胆元尿胆元，尿胆红素阴性，尿胆红素阴性间接胆红素升高为主间接胆红素升高为主遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症海洋性贫血海洋性贫血自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血肝损害证据肝损害证据直、间接胆红素直、间接胆红素尿胆元与尿胆红素尿胆元与尿胆红素病毒性肝炎病毒性肝炎中毒性肝炎中毒性肝炎肝硬化肝硬化皮肤瘙痒明显皮肤瘙痒明显直接胆红素升高为主直接胆红素升高为主尿胆元减少或消失尿胆元减少或消失肝外梗阻：

结石、肿瘤等肝外梗阻：

结石、肿瘤等肝内梗阻：

毛细胆管炎肝内梗阻：

毛细胆管炎肝内泥沙样结石肝内泥沙样结石先天性非溶血性黄疸（略）先天性非溶血性黄疸（略）25常用诊断思维方法程序诊断法：

程序诊断法：

按诊断步骤进行，第一步、第二步按诊断步骤进行，第一步、第二步第三步第三步优点：

优点：

按部就班，思路清晰，易于规范按部就班，思路清晰，易于规范缺点：

缺点：

对于复杂的疾病效率不高对于复杂的疾病效率不高用途：

用途：

多用于需要分层诊断的疾病多用于需要分层诊断的疾病注意事项：

注意事项：

往往与其它思维方法一起使用；往往与其它思维方法一起使用；不适不适于病因复杂的疾病于病因复杂的疾病26举例（肾病综合症的诊断步骤）27常用诊断思维方法发病机制推理：

发病机制推理：

利用解剖、病理、病生机理推测，不利用解剖、病理、病生机理推测，不用建立假说用建立假说优点：

优点：

接近疾病本质，不易误诊接近疾病本质，不易误诊缺点：

缺点：

较复杂，效率低较复杂，效率低用途：

用途：

发病机制相对明确的疾病发病机制相对明确的疾病注意事项：

注意事项：

发病机制不明确的疾病不适用；发病机制不明确的疾病不适用；必须必须有扎实的基础医学知识有扎实的基础医学知识28举例（肾病综合征的诊断）小球滤过膜损伤小球滤过膜损伤大量蛋白尿大量蛋白尿低白蛋白血症低白蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压肝脏合成脂蛋白肝脏合成脂蛋白分解分解高脂血症高脂血症水分进入组织间隙水分进入组织间隙水肿水肿有效循环血容量有效循环血容量小管钠水重吸收小管钠水重