呼吸系统疾病诊断思路.ppt
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Logo呼吸消化系统疾病临床思维呼吸消化系统疾病临床思维v到北京参加-，培训班是由北京协和医院普内科举办，CompanyLCompanyLogo北京协和医院普通内科北京协和医院普通内科北京协和医院普内科北京协和医院普内科2004年年3月正式成月正式成立，是我国医学高等院校内科学系中首个立，是我国医学高等院校内科学系中首个集医、教、研于一体的学术性普通内科。
集医、教、研于一体的学术性普通内科。
诊疗对象是内科常见病、多发病和涉及多学诊疗对象是内科常见病、多发病和涉及多学科、多系统的内科疑难病患者。
科、多系统的内科疑难病患者。
CompanyLogovv协和普内科即是医学生和住院医生培训协和普内科即是医学生和住院医生培训基地，也是协和医院为疑难病患者提供最基地，也是协和医院为疑难病患者提供最佳的诊治渠道，也促进了各专业医师间的佳的诊治渠道，也促进了各专业医师间的沟通和内科医生整体医疗水平提高。
沟通和内科医生整体医疗水平提高。
CompanyLogo科室人员的组成科室人员的组成建科初始建科初始3名医生，现发展成为拥有名医生，现发展成为拥有主任医师主任医师2名：
曾学军、陈嘉林名：
曾学军、陈嘉林副主任医师副主任医师2名：
方卫钢、黄晓明名：
方卫钢、黄晓明主治医师主治医师5名：
王玉、黄程锦、朱卫国、焦洋、沙悦名：
王玉、黄程锦、朱卫国、焦洋、沙悦总计：
总计：
9名医生；所有医生为北京协和医院医科名医生；所有医生为北京协和医院医科大学博士生毕业，并在北京协和医院内科完成住院大学博士生毕业，并在北京协和医院内科完成住院医生培训，担任过内科总住院医师，具有扎实的内医生培训，担任过内科总住院医师，具有扎实的内科基础。
科基础。
培训一共培训一共13节科，节科，12名老师讲解。
名老师讲解。
CompanyLogo协和内科常见疾病诊治思维训练内容协和内科常见疾病诊治思维训练内容主持：
方卫钢副教授主持：
方卫钢副教授急性肾损伤急性肾损伤肾内李雪梅教授肾内李雪梅教授发热待查的诊治发热待查的诊治重视问诊与查体重视问诊与查体普内朱卫国教授普内朱卫国教授临床决策临床决策循证医学离我们并不遥远循证医学离我们并不遥远普内方卫钢副教授普内方卫钢副教授肺腹部基本病变影像分析肺腹部基本病变影像分析放射科张竹花副教授放射科张竹花副教授诊断的艺术诊断的艺术普内科黄晓明副教授普内科黄晓明副教授浅谈卫生经济学与临床浅谈卫生经济学与临床普内科焦洋主治医师普内科焦洋主治医师神经科临床症候提供的诊断线索神经科临床症候提供的诊断线索神经内科关鸿志教授神经内科关鸿志教授提高患者的依从性提高患者的依从性普内科沙悦主治医师普内科沙悦主治医师腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断普内科王玉主治医师普内科王玉主治医师腹痛的诊治腹痛的诊治普内科黄程锦主治医师普内科黄程锦主治医师心衰的诊治进展心衰的诊治进展心内科田庄副教授心内科田庄副教授内科医生临床技能的基本要素内科医生临床技能的基本要素普内科陈嘉林教授普内科陈嘉林教授CompanyLogo培训的目的培训的目的培训班共举办了培训班共举办了7期，本期培训课期，本期培训课13节，节，12名讲名讲者，普内科讲者者，普内科讲者8人，从培训课程内容看涉及专业非常人，从培训课程内容看涉及专业非常广，每个讲者都通过专题讲座结合病例讨论、学员讨广，每个讲者都通过专题讲座结合病例讨论、学员讨论等方式，培养和提高内科医师缜密、系统的思维方论等方式，培养和提高内科医师缜密、系统的思维方式与能力，特别强调在式与能力，特别强调在“缺乏某些高端检查的情况下缺乏某些高端检查的情况下”，如何通过合理的病史、查体和基本检查对内科疾，如何通过合理的病史、查体和基本检查对内科疾病进行合理诊治，以提高对内科疾病的临床诊疗水平。
病进行合理诊治，以提高对内科疾病的临床诊疗水平。
培训不光学到了业务知识，也体会到了协和人那种严培训不光学到了业务知识，也体会到了协和人那种严谨、认真的工作态度，团结、进取不断向上的精神。
谨、认真的工作态度，团结、进取不断向上的精神。
CompanyLogo临床思维：
诊断分析复杂过程临床思维：
诊断分析复杂过程模型式模型式分析式分析式撒网式撒网式流程式流程式这些方法说法都是理论上的，实际工作中我们都这些方法说法都是理论上的，实际工作中我们都在不知不觉中运用，只是没做总结，而且临床工作非在不知不觉中运用，只是没做总结，而且临床工作非常复杂，不可能全都靠几种思维方式给患者进行诊治。
常复杂，不可能全都靠几种思维方式给患者进行诊治。
CompanyLogo一、具备扎实的基本功一、具备扎实的基本功牢记各疾病的诊断标准及鉴别诊断，珍惜每一次病牢记各疾病的诊断标准及鉴别诊断，珍惜每一次病例书写的机会，日积月累，才有飞跃。
例书写的机会，日积月累，才有飞跃。
这是临床思维的前提。
这是临床思维的前提。
CompanyLogo二、重视问诊与查体二、重视问诊与查体v患者女患者女6060岁岁退休工人退休工人v以以”周身乏力周身乏力33个月伴腹胀半月个月伴腹胀半月”主诉入院。
主诉入院。
v患者患者33个月前无明显诱因出现周身乏力，面色黄，尿呈茶色。
个月前无明显诱因出现周身乏力，面色黄，尿呈茶色。
颈部、腋下及腹股沟区淋巴结无痛性肿大。
无发热盗汗，无消颈部、腋下及腹股沟区淋巴结无痛性肿大。
无发热盗汗，无消瘦。
盛京医院住院淋巴结活检病理、骨穿及全身瘦。
盛京医院住院淋巴结活检病理、骨穿及全身PET-CTPET-CT检查后检查后诊断溶血性贫血口服激素治疗，血色素在诊断溶血性贫血口服激素治疗，血色素在70g/L70g/L左右，进半月出左右，进半月出现腹胀，双下肢浮肿。
发病来进食差，进半月每日进食约二两现腹胀，双下肢浮肿。
发病来进食差，进半月每日进食约二两左右食物，体重下降左右食物，体重下降1010公斤，二便正常。
公斤，二便正常。
CompanyLogo既往史：
健康既往史：
健康查体：
查体：
T:
36.5T:
36.5C,P:
100C,P:
100次次/分，分，R16R16次次/分，分，BP:
120/80mmHgBP:
120/80mmHg轮椅推入病房，贫血貌，皮肤黏膜无黄染及出血点。
双颈部、轮椅推入病房，贫血貌，皮肤黏膜无黄染及出血点。
双颈部、双腋下、双腹股沟区可触及多个肿大淋巴结，其中较大者大小双腋下、双腹股沟区可触及多个肿大淋巴结，其中较大者大小约约2.0x1.0cm2.0x1.0cm，质地韧，无触痛，移动度尚可。
心肺无异常。
腹，质地韧，无触痛，移动度尚可。
心肺无异常。
腹部平软，全腹无压痛及触痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，部平软，全腹无压痛及触痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双下肢浮肿。
双下肢浮肿。
CompanyLogo血常规：
血常规：
肝功肝功:
ALT:
16U/LAST:
17U/L/L总蛋白：
总蛋白：
32.2g/L/L白蛋白白蛋白:
17.9g/Lg/L球蛋白球蛋白:
14.3g/Lg/L总胆红素总胆红素28.4umol/Lumol/L直接直接胆红素胆红素6.9umol/Lumol/L间接胆红素间接胆红素21.5umol/Lumol/L肝胆脾胰腺：
1.1.胆囊壁水肿。
胆囊壁水肿。
2.2.脾大。
脾大。
3.3.腹水（深约腹水（深约3.6cm3.6cm）CompanyLogov诊断：
溶血性贫血诊断：
溶血性贫血v低蛋白血症低蛋白血症v治疗上口服强的松治疗上口服强的松10mg/天，同时给予保护胃粘膜等天，同时给予保护胃粘膜等v症治疗。
症治疗。
v2.补蛋白纠正低蛋白血症。
补蛋白纠正低蛋白血症。
vCompanyLogo低蛋白血症常见肝病、肿瘤等恶性疾病、慢性长期消低蛋白血症常见肝病、肿瘤等恶性疾病、慢性长期消耗性疾病及长期进食不好造成营养不良。
耗性疾病及长期进食不好造成营养不良。
该患者近该患者近3、4个月进食不好，有低蛋白血症可能。
个月进食不好，有低蛋白血症可能。
但进但进2-3月长口服大量激素食欲不好，怎么解释月长口服大量激素食欲不好，怎么解释?
建议作胃镜建议作胃镜CompanyLCompanyLCompanyLCompanyLCompanyLCompanyLCompanyLCompanyLCompanyLCompanyLCompanyLCompanyLCompanyLCompanyLCompanyLogov胃镜下取病理并作免疫组化胃镜下取病理并作免疫组化v诊断：
非霍奇金淋巴瘤诊断：
非霍奇金淋巴瘤弥慢大弥慢大B型型v期期A组组v给给R-CHOP方案化疗方案化疗2周期后复查胃镜。
周期后复查胃镜。
CompanyLCompanyLCompanyLCompanyLCompanyLCompanyLCompanyLogov溶血性贫血按病因分可分为溶血性贫血按病因分可分为:
v获得性（继发性）溶血性贫血获得性（继发性）溶血性贫血病因治疗病因治疗v免疫性免疫性（原发性）溶血性贫血原发性）溶血性贫血激素、免疫制剂激素、免疫制剂治疗。
治疗。
v免疫性免疫性（原发性）溶血性贫血主要的临床症状是有原发性）溶血性贫血主要的临床症状是有贫血症状、黄疸、脾大。
不应有食欲改变。
贫血症状、黄疸、脾大。
不应有食欲改变。
v该患溶血性贫血是淋巴瘤引起的获得性溶血性贫该患溶血性贫血是淋巴瘤引起的获得性溶血性贫血，随着病情的好转，贫血症状得到纠正。
血，随着病情的好转，贫血症状得到纠正。
CompanyLCompanyLogov此病例诊断主要与患者的详细问诊有关，此病例诊断主要与患者的详细问诊有关，问诊、查体是诊断疾病的前提。
问诊、查体是诊断疾病的前提。
v服用激素同时口服服用激素同时口服PPI制剂，耐信可能掩制剂，耐信可能掩盖消化道症状盖消化道症状。
v说明书服用此药前除外胃恶性疾病说明书服用此药前除外胃恶性疾病CompanyLogov三、常见病、多发病为先的诊断原则三、常见病、多发病为先的诊断原则。
v男男74岁岁v以以”发热、咳嗽、咳痰发热、咳嗽、咳痰1天天”主诉入院。
主诉入院。
v患者于患者于1天前着凉后出现发冷、发热、寒战，天前着凉后出现发冷、发热、寒战，自测体温最高达自测体温最高达39.2，伴咳嗽、咳黄黑痰，无，伴咳嗽、咳黄黑痰，无大量脓臭痰，伴周身乏力及周身关节疼痛不适，大量脓臭痰，伴周身乏力及周身关节疼痛不适，无咯血，无呼吸困难，无盗汗，自服无咯血，无呼吸困难，无盗汗，自服“扑热息痛扑热息痛”后，体温可下降到正常，但后，体温可下降到正常，但6-8小时后体温再小时后体温再次升高，反复次升高，反复2次，今日仍有发热来我院急诊就次，今日仍有发热来我院急诊就诊。
诊。
CompanyLogov既往史：
健康既往史：
健康v吸烟吸烟40年，吸烟年，吸烟20支支/天，戒烟天，戒烟10余年。
余年。
v查体：
查体：
T：
36.3，P：
96次次/分，分，R：
16次次/分，分，BP：
130/70mmHg，发育，发育正常，营养良好，肺听诊呼吸音粗，双肺正常，营养良好，肺听诊呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。
可闻及干湿啰音。
CompanyLogov门诊肺门诊肺CT：
v1左肺下叶厚壁空洞样病灶，肺脓肿不除左肺下叶厚壁空洞样病灶，肺脓肿不除外。
建议进一步行穿刺活检检查除外占位。
外。
建议进一步行穿刺活检检查除外占位。
v2右肺上叶陈旧病灶。
右肺下叶间质性改右肺上叶陈旧病灶。
右肺下叶间质性改变。
变。
CompanyLogov因患者因患者”发热、咳嗽、咳痰发热、咳嗽、咳痰1天天“入院入院v肺肺CT：
肺脓肿不除外，入院后给三代头孢：
肺脓肿不除外，入院后给三代头孢抗菌及对症治疗，同时完善相关检查。
抗菌及对症治疗，同时完善相关检查。
CompanyLogov血常规：
血常规：
WBC：
9.0*1012/L，NEU%：
60.7%，LYM%:
24.9%HGB:
112.9g/L.v结核抗体：
阴性结核抗体：
阴性v肿瘤标记物正常肿瘤标记物正常v痰培养：
肺链痰培养：
肺链v痰查瘤细胞：
未见瘤细胞痰查瘤细胞：
未见瘤细胞CompanyLogov肺增强肺
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