呼吸系统疾病的基药治疗.ppt

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呼吸系统疾病的基药治疗西宁市第一人民医院张珺第一节上呼吸道病毒感染v上呼吸道病毒感染:

是病毒性感冒是由一组病毒引起的常见感染性疾病，主要病毒为鼻病毒，其他病毒包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、肠道病毒等；上呼吸道病毒感染发生率高，成人每年可发病1-3次，儿童发病27次，具有一定传染性。

急性上呼吸道病毒感染起病急，病程大多具有自限性多在一周内好转。

这种疾病临床表现多样,轻者表现为上呼吸道不适，重者可致死，但病死率低。

v诊断要点:

呼吸道病毒感染缺乏特异性诊断方法，主要为临床诊断。

v1.流行病学史季节与气候变换、受凉、与病毒性感冒患者接触等为易感因素。

v2.临床表现早期表现为咽部不适、干燥或疼痛，继之有鼻塞、喷嚏、流涕等，部分患者有咳嗽、痰少或咳白色泡沫痰，重者可有发热、头痛、乏力、全身不适、肌肉疼痛、纳差等，体温般不超过39C，且大多在34天内可自行退热。

v3.实验室与影像检查：

外周血白细胞大多在正常范围，X线胸片正常。

v药物治疗：

上呼吸道病毒感染缺乏特异治疗，多能自行缓解；患者可适当休息、多饮水、进食以清淡饮食为主。

对症状严重者可对症治疗，发热、头痛，肌肉疼痛明显者可服用对乙酰氨基酚或阿司匹林；进食不佳者可适当短期补液，如葡萄糖氯化钠或葡萄糖注射液，同时加入维生素C与氯化钾输注。

抗病毒治疗大多没有明显效果。

v注意事项v1.许多感染与非感染性疾病早期表现可以上呼吸道症状为主，如肺炎、脑膜炎、败血症等，临床需要加以注意，特别在传染病流行季节与地方性感染性疾病流行区，需要注意鉴别v2.抗菌药物对上呼吸道病毒感染治疗无效，无需常规使用抗菌药物，只有患者继发细菌感染后才需加用抗菌药物v3.上呼吸道病毒感染尚无特别预防措施，对反复发生上呼吸道感染者，以体育锻炼增强抵抗力为主要预防措施。

第二节急性化脓性扁桃体炎v概述急性化脓性扁桃体炎（acutesuppurativetonsillitis）属于上呼吸道常见细菌性感染，儿童、青少年多见；多两侧扁桃体同时受累，乙型或甲型溶血性链球菌为本病的主要致病菌，非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、嗜血杆菌、大肠埃希菌、变形杆菌、厌氧菌、腺病毒等也可引起本病。

上述病原体多属于正常人口腔及扁桃体内正常菌群，只有当某些因素使全身或局部的抵抗力降低时，病原体方能侵袭人体导致感染，而受凉、潮湿、劳累、烟酒过度、有害气体等均可为诱因。

v诊断要点v1.临床表现：

急性化脓性扁桃体炎起病较急，咽痛为主要症状，初起多为一侧，继而可发展为对侧，咽痛剧烈者，吞咽困难，可有同侧耳痛v由于咽部及软腭肿胀，讲话言语不清，呼吸费力；如果发展为扁桃体周围炎，还可出现张口受限；若炎症侵及咽鼓管，则可有耳闷、耳鸣和听力减退。

v患者多有全身不适、疲乏无力、头痛等，常有发热，体温可达38-40C，甚至40以上。

v婴幼儿可有腹泻。

v2.体格检查：

患者呈急性热病容，扁桃体肿大明显，表面有黄白色脓点，在隐窝口有渗出物。

脓点可融合成假膜状，不超出扁桃体范围，易拭去，不留出血刨面。

咽部黏膜呈弥漫性充血，可发现腺样体或舌根扁桃体红肿，下颌淋巴结常有肿大压痛。

v3.实验室检查患者外周血白细胞总数升高，中性白细胞增多v药物治疗v一般治疗与对症治疗：

患者需适当休息，多饮水，食用易消化富于营养的半流质或软食。

咽痛较剧，高热、头痛与四肢酸痛者，可口服解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、阿司匹林。

v抗感染治疗：

抗菌药物为化脓性扁桃体炎的主要治疗药物，青霉素类药物对主要致病菌具有抗菌作用，为首选，青霉素为B内酰胺类，通过抑制细菌细胞壁合成起到杀菌作用，为繁殖期杀菌剂，可选用青霉素，或口服阿莫西林。

青霉素过敏患者可口服红霉素、阿奇霉素、地红霉素、克拉霉素等大环内酯类，大环内酯类主要作用是抑制细菌蛋白质合成，故为抑菌剂，对革兰阳性菌作用优于革兰阴性菌，但肠球菌属对其耐药，对支原体、衣原体有效。

v其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，头孢菌素类抗菌机制同青霉素类，为繁殖期杀菌剂，第一代头孢菌素对革兰阳性菌抗菌作用优于第二代和第三代，但对革兰阴性杆菌作用查，如头孢氨苄、头孢呋辛酯。

喹诺酮类，是一类合成抗菌药物，主要作用于革兰阴性菌，对革兰阳性菌的作用较弱，第三代喹诺酮类对革兰阳性菌也有作用，如左氧氟沙星；对青霉素有超敏反应患者禁用头孢菌素。

18岁以下未成年人忌用氟喹诺酮类药物。

所有药物疗程为10天以彻底杀灭病原菌，避免链球菌可能导致的变态反应性并发症。

v【注意事项】v1.化脓性扁桃体炎需要注意与猩红热、单核细胞增多症、咽白喉等相鉴别。

v2.化脓性扁桃体炎可以引起局部和全身并发症，局部并发症如扁桃体周脓肿、急性中耳炎、急性鼻窦炎、咽后脓肿等；全身并发症主要与链球菌所产生的型变态反应有关，如急性风湿热、急性肾炎等。

发生并发症者应及时请专业医师会诊处理。

v3.对反复发生化脓性扁桃体炎的患者可进行扁桃体摘除，但需要严格掌握，摘除指征需要结合患者年龄、免疫状态、是否有并发症以及扁桃体局部情况综合考虑。

第三节急性气管支气管炎v【概述】急性气管支气管炎：

是由病毒细菌感染、物理化学刺激或过敏等致气管支气管黏膜炎症；感染以病毒感染最为常见，包括腺病毒、流感病毒等，在病毒感染基础上可并发支原体、衣原体以及细菌感染；引起急性气管支气管炎的理化因素诸如冷空气、粉尘、刺激气体；过敏物质包括各种微生物、蛋白质、药物等。

急性气管支气管炎多发生在冬春季节或气候变化时，各种年龄人群都可发生。

v【诊断要点】v1.临床表现为主要诊断依据患者大多先有上呼吸道感染症状，其后出现咳嗽，初为干咳，12天后咳嗽加剧，痰液增加，从黏液痰转变为黏液脓痰；咳嗽严重者可出现恶心呕吐、胸腹肌肉疼痛；发热少见；体格检查多无特别发现，偶有呼吸音粗糙。

患者全身性症状可在35天消退，但咳嗽可持续较长v时间。

v2.实验室检查血象大多正常，淋巴细胞数量可能升高，合并细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增加；x光胸片正常。

v【药物治疗】v1.对症治疗：

呼吸困难者需吸氧；咳嗽可用喷托维林（25mg，每日3次），此药为中枢性镇咳药，还有微弱的阿托品样作用，解除支气管痉挛，降低气道阻力。

v复方甘草（10mI，每日3次），剧烈干咳者可短期口服可待因；祛痰可口服溴己新（8-16mg）或氨溴索（30mg），每日3次；有支气管痉挛者可加用氨茶碱口服（0.1g，每日3次）；v2.合并细菌感染者适当应用抗菌药物，一般选用阿莫西林（05g，每日3次）、阿莫西林克拉维酸钾（按阿莫西林计0.5g，每日3次）、头孢氨苄或头孢拉定（0.5g，每日3次）、阿奇霉素第1日，0.5g顿服；第25日，0.25g顿服）等口服。

v3.对有明显诱因者，需要加以去除，如粉尘、有害气体防护。

v【注意事项】v1.急性气管支气管炎大多不需要应用抗菌药物，多以对症治疗为主。

v2.反复发生者，需要寻找原因（如粉尘、过敏原等）或参加体育锻炼以增强体质。

第四节社区获得性肺炎v【概述】社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）又称为医院外肺炎，指在社区环境中人体受到各种病原微生物感染而发生的肺炎；与住院患者所发生的院内感染肺炎不同，两者在患病人群、病原微生物构成、细菌耐药性等方面存在极大差别，须区别对待。

v病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等病原体都可以引起CAPv临床最常见病原菌是：

肺炎链球菌，在不同地域非典型病原体（包括支原体、衣原体、军团菌）发生比例差异较大；对有基础疾病患者流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等也可以引起CAP，老年患者革兰阴性菌明显增加；有慢性肺损伤患者，铜绿假单胞苗感染也不少见，吞咽困难与神志不清等伴有吸入危险者，厌氧菌感染不少见。

v虽然抗菌药物广泛使用，CAP仍然是临床常见的感染性疾病，特别在65岁以上老年人发病率更高。

v临床符合以下l4项中任意一项加第5项者，均可确诊为以细菌感染为主的CAP：

v

（1）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；v

（2）发热；v（3）体检发现肺实变体征和（或）湿性哕音；v（4）血白细胞10x109L或30次/分钟；v

（2）Pa0260mrnHg或PaO2/Fi02300,需要进行机械通气；v（3）血压9060mmHg；v（4）胸片发现炎症累及双侧或多叶肺；v（5）尿量20mlh或（80ml24h）v【药物治疗】v1.对症治疗：

患者应休息，咳嗽可用喷托维林（25ng每日3次）或复方甘草（10ml，每日3次），咳痰明显者可口服溴己新（816mg,每日3次）或氨溴索（30mg，每日3次）；v体温高者可适当补液（5葡萄糖氯化钠+维生索c+氯化钾）。

v2.抗菌治疗：

根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等选择抗菌药物。

v

（1）青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林或阿莫西林克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素、克拉霉素）口服治疗，或多西环素（为四环素类，是广谱抑菌剂，对革兰阳性菌作用优于革兰阴性菌作用）100mg，口服，每日3次；也可用大剂量青霉素（240万单位，每6小时1次）或头孢唑林（2g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程1-2周；v

（2）老年、有基础疾病、病情稳定者可门诊治疗，可选用头孢呋辛酯+红霉素（阿奇霉素、克拉霉素）、左氧氟沙星口服，或头孢呋辛（1.5g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；也可用阿莫西林克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，或左氧氟沙星500mg，静脉滴注，每日1次；疗程12周；v（3）伴结构性肺病患者，可头孢他啶（2g，静脉滴注，每8小时1次）或哌拉西林（24g，每8小时1次）+阿米卡星（02g，静脉滴注，每8小时1次）治疗；v（4）吞咽困难或神志不清，有呼吸道吸入厌氧菌感染可能者，可加用克林霉素；v（5）军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周；v（6）重症肺炎患者头孢曲松或头孢他啶+阿奇霉素静脉滴注治疗及时住院抢救。

v3.抗病毒治疗：

由病毒引起的肺炎应早期抗病毒治疗，包括奥司他韦抗流感病毒治疗。

v【注意事项】v1.cAP病原复杂，有条件的医院应在用药前采集合格的痰标本进行细菌培养或病毒相关检测。

v2.cAP诊断后应及时用药，以免延误治疗；抗菌治疗3天后根据患者情况决定下一步治疗。

v3.危重症患者需要积极抢救，包括有效的抗菌和抗病毒治疗、救治休克、纠正低蛋白血症等。

v及时转送三级综合医院或专科医院治疗。

第五节支气管哮喘v【概述】支气管哮喘：

简称“哮喘”，是多种细胞和细胞组分参与的一种慢性气道炎症性疾病。

这种慢性气道炎症可造成气道的反应性增高，进而导致反复发作的喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难等症状，这些症状可通过治疗缓解或自行缓解。

v【诊断要点】v1.反复发作的喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难。

这些症状的发作多与接触变应原、病毒性上呼吸道感染及其他理化因素的刺激有关。

v2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性的，以呼气相为主的哮鸣音。

v3.上述症状可经过治疗缓解或自行缓解。

v4.对于症状不典型者，还需要有支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，或者是呼气峰流速（PEF）昼夜变异率20等肺功能指标的支持。

并需要排除其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。

v哮喘的严重程度分级v间歇发作（第1级）症状每周1次；短暂发作，发作间隙患者可无症状；夜间哮喘症状每月2次；FEV180预计值，PEF变异率20v轻度持续（第2级）症状每周1次，但每月2次，但30%v重度持续（第4级）症状持续存在。

且影响到一些生理活动；夜问哮喘症状频繁发作；FEV130v哮喘除严重程度分级也就是病情的评估外，每次急性发作时还可以根据患者气短的程度、体检发现（讲话方式、精神状态、出汗的程度、呼吸频率、哮鸣音等）以及动脉血气分析结果等分为轻度、中度、重度、危重急性发作。

v【药物治疗】v1.药物选择的原则:

对于哮喘的药物治疗，目前强调应根据病情的严重程度来选择相应的治疗药物，力求以最少的药物用量和副作用，来获得对哮喘症状的完全控制。

而对于哮喘的急性发作则需要尽快控制患者的症状，后转二级综合医院或专科