从合理用药谈复合制剂的地位程兆忠.ppt

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从合理使用抗生素从合理使用抗生素角角度看度看含含酶抑制剂的复合制剂在院内肺部感染治疗酶抑制剂的复合制剂在院内肺部感染治疗中的地位中的地位程兆忠程兆忠青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院12感染现状：

感染现状：

我们已经陷入了我们已经陷入了耐药菌肆虐的时代！

耐药菌肆虐的时代！

目标：

目标：

ESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter34GNBGNB依然是乱世魔王依然是乱世魔王p在耐药菌感染检出的病菌中所占比例最高在耐药菌感染检出的病菌中所占比例最高p致病性较强，常成为直接致死原因致病性较强，常成为直接致死原因p耐药形式多样，变化频繁耐药形式多样，变化频繁pMDR/XDR/PDR，几，几乎乎让一些感染真的无药可治让一些感染真的无药可治RiskFactorsforPDRpLengthofhospitalstaypPreviousinfectionpFecalcolonizationpBroad-spectrumABx（carbapenem,ciprofloxacin）pIndwellingCVPorFoleypAdmittedtoburnICUpMechanicalventilationp-5慢性咳嗽-原因哮喘（哮喘（包括包括CVACVA）上气道咳嗽上气道咳嗽综合征合征病毒感染后气道高反应性病毒感染后气道高反应性胃酸返流胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症等肺泡蛋白沉积症等急性发热急性发热WBCWBC不高不高/淋巴增高（无感染灶）病毒！

淋巴增高（无感染灶）病毒！

WBCWBC增高增高/中性粒增高中性粒增高/核左移核左移可能细菌！

可能细菌！

部位部位/病原体？

病原体？

-热型？

痰液性状？

影热型？

痰液性状？

影像像学？

学？

原发性菌血症？

原发性菌血症？

慢性发热慢性发热结核病？

布病、慢性感染灶？

结核病？

布病、慢性感染灶？

非感染性发热非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤等药物热、风湿病、恶性肿瘤等正确诊断是正确治疗的前提正确诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断6酷似感染的非感染性疾病酷似感染的非感染性疾病pPulmonaryedema（肺肺水水肿肿）orhemorrhage（肺泡出血肺泡出血）withradiologicappearancessimilartothoseofpneumoniapCerebralhemorrhage（脑出血出血）,advancedcirrhosis（肝肝硬硬化化）,severeburns（烧伤）,malignancy（肿瘤肿瘤）,orautoimmuneconditions（自身自身免疫性疾病免疫性疾病）withfeverorhypotension（symptomsthatnormallywouldbeexpectedinasevereinfection）合合并并发热或低血发热或低血压7CryptogenicOrganizingPneumonia8ImportanceofAdequateandAppropriateAntimicrobialTreatmentAdequateantimicrobialtreatmentMortalityIncreasedDecreasedInadequateantimicrobialtreatmentEwigetal,Thorax2002;57:

3669p选择哪种抗菌药物选择哪种抗菌药物（whichantibiotic?

）感染部位的常见病原学感染部位的常见病原学选择能够覆盖病原体的抗感染药物选择能够覆盖病原体的抗感染药物-抗菌谱抗菌谱/组织穿透性组织穿透性/耐药性耐药性/安全性安全性/费用费用p考虑药代动力学考虑药代动力学/药效动力学药效动力学（PK/PD）p考虑病人生理和病理生理状态考虑病人生理和病理生理状态（physiologicandpathophysiology）高龄高龄/儿童儿童/孕妇孕妇/哺乳哺乳肾功能不全肾功能不全/肝功能不全肝功能不全/肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全p其它因素其它因素（otherconsiderations）单药和联合单药和联合/静脉和口服静脉和口服/疗程疗程经验性抗感染治疗合理选择药物经验性抗感染治疗合理选择药物10决定感染初始抗生素选择的方法决定感染初始抗生素选择的方法p应用监测研究资料应用监测研究资料p个体化的初始经验治疗个体化的初始经验治疗p应用本科室的病原学及耐药资料应用本科室的病原学及耐药资料1112药物和致病菌、宿主间的相互关系药物和致病菌、宿主间的相互关系感染感染免疫反应免疫反应毒性毒性药代动力学药代动力学药效学药效学耐药性耐药性McKinnon,Davis.EurJClinMicrobiolInfectDis2004;23:

27128813ATS选择初始经验性抗生素的条件选择初始经验性抗生素的条件药药物物需要考虑药物费用需要考虑药物费用、可获、可获得性、药典的限制得性、药典的限制选择合适的抗生素，还要选择合适的抗生素，还要有合适的剂量及合适的给有合适的剂量及合适的给药方式。

为此，必须了解药方式。

为此，必须了解常用抗生素的常用抗生素的药代动力学药代动力学及药效学及药效学AmJRespirCritCareMed,2005;171:

388416.根据根据当地细菌流行病学当地细菌流行病学监监测的结果测的结果有无有无MDR感染的危险感染的危险：

细细菌菌学学1.90天前的抗生素治疗史天前的抗生素治疗史2.住院时间住院时间5天以上天以上3.当地当地MDR分离率高分离率高4.存在存在HCAP危险危险5.免疫缺陷或接受免疫抑制免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗剂治疗6.“慢性结构性肺病慢性结构性肺病”14亚太共识选择初始经验性抗生素的条件亚太共识选择初始经验性抗生素的条件pMDR菌株的危险因素菌株的危险因素p起病时间（早发或晚发）起病时间（早发或晚发）p当地的细菌学数据和耐药谱当地的细菌学数据和耐药谱p患者状态患者状态p潜在的共病潜在的共病pLRT样本的革兰氏染色情况样本的革兰氏染色情况p对药物是否产生过敏反应对药物是否产生过敏反应p药典的限制药典的限制p费用费用AsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:

S83-92.15理想理想HAP初始经验性抗生素治疗药物的标准初始经验性抗生素治疗药物的标准全面覆盖常见全面覆盖常见致病菌致病菌考虑考虑MDR风险风险优越的药代优越的药代动力学特性动力学特性充分的充分的循证证据循证证据ARFID16抗菌活性抗菌活性-内酰胺酶复合制剂内酰胺酶复合制剂-内酰胺酶复合制剂内酰胺酶复合制剂全面覆盖全面覆盖HAP常见致病菌常见致病菌17HAP的常见致病菌的常见致病菌pG-杆菌是杆菌是HAP最常见致病菌，尤其是非发酵菌最常见致病菌，尤其是非发酵菌胡必杰等.中华结核和呼吸杂志2005年第28卷第2期:

112-6.181372株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐耐药药率率耐药率60%耐药率30%60%耐药率30%2010年年山山东省省32家家医院医院ICU联合联合调查191272株鲍曼氏不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率株鲍曼氏不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐耐药药率率耐药率60%耐药率30%60%耐药率30%2010年年山山东省省32家家医院医院ICU联合联合调查2021222324-内酰胺酶复合制剂全面覆盖内酰胺酶复合制剂全面覆盖HAP常见常见G-致病菌致病菌HAP致病菌致病菌构成比构成比耐药率（耐药率（%）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦亚胺亚胺培南培南美罗美罗培南培南头孢头孢吡肟吡肟头孢头孢他啶他啶铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌18.614.825.930.524.517.621.0不动杆菌属不动杆菌属16.114.662.448.149.361.658.7克雷伯菌属克雷伯菌属产产ESBLs不产不产ESBLs14.414.34.524.28.21.50.91.51.137.14.151.38.1肠杆菌属肠杆菌属8.89.018.61.01.513.233.5大肠杆菌大肠杆菌产产ESBLs不产不产ESBLs6.46.21.15.62.40.30.20.30.232.92.627.32.8沙雷菌属沙雷菌属4.71.94.00.70.45.911.4嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌3.417.8-胡必杰等.中华结核和呼吸杂志2005年第28卷第2期:

112-6.汪复等.中国感染与化疗杂志2009年9月20日第9卷第5期:

321-9.2008年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测25MDRMDR风险的考的考虑-内酰胺酶复合制剂内酰胺酶复合制剂-内酰胺酶复合制剂低附加损害，内酰胺酶复合制剂低附加损害，不不/低诱导耐药且可干预和治疗低诱导耐药且可干预和治疗MDR致病菌致病菌26院内获得性感染中院内获得性感染中MDR菌株和产菌株和产ESBLs菌株检出率高菌株检出率高中华医学杂志.2007年07期:

2753-6227MDR菌株贯穿全过程，特别在晚发性菌株贯穿全过程，特别在晚发性VAP15-30天后天后极晚发性极晚发性VAPDavidRPark.RespirCare2005;50:

742763.28主要致病原耐药情况主要致病原耐药情况金葡菌中MRSA比例为87.76%；鲍曼不动杆菌对碳青酶烯不敏感率约为鲍曼不动杆菌对碳青酶烯不敏感率约为78.87%；铜绿假单胞菌对碳青酶烯不敏感率约为铜绿假单胞菌对碳青酶烯不敏感率约为74.39%。

29-内酰胺酶复合制剂对非发酵菌的耐药率内酰胺酶复合制剂对非发酵菌的耐药率多年来保持稳定且最低多年来保持稳定且最低汪复等.中国感染与化疗杂志2009年第9卷第5期:

321-9.汪复等.中国感染与化疗杂志2008年第8卷第1期:

1-9.2005-2008年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测汪复等.中国感染与化疗杂志2008年第8卷第5期:

325-33.汪复等.中国感染与化疗杂志2006年第6卷第5期:

389-94.30-内酰胺酶复合制剂对肠杆菌科细菌内酰胺酶复合制剂对肠杆菌科细菌的耐药率多年来保持稳定且有下降趋势的耐药率多年来保持稳定且有下降趋势汪复等.中国感染与化疗杂志2009年第9卷第5期:

321-9.汪复等.中国感染与化疗杂志2008年第8卷第1期:

1-9.2005-2008年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测汪复等.中国感染与化疗杂志2008年第8卷第5期:

325-33.汪复等.中国感染与化疗杂志2006年第6卷第5期:

389-94.31产产ESBLs菌株菌株产生产生与与三代头孢三代头孢相关相关p三代头孢菌素与三代头孢菌素与ESBLs菌株产生增加具有明显相关性菌株产生增加具有明显相关性，在中国绝，在中国绝大多是为大多是为CTX-M型，主要以头孢曲松以及头孢噻肟的过度使用有关型，主要以头孢曲松以及头孢噻肟的过度使用有关PatersonDL,etal.AnnInternMed.2004Jan6;140

（1）:

26-32.三代三代头孢菌素头孢菌素产产ESBLs菌株菌株（n=78）非产非产ESBLs菌株菌株（n=175）风险率风险率头孢噻肟头孢噻肟33.366.71.1头孢曲松头孢曲松85.714.33.31头孢他啶头孢他啶66.733.32.26任何三代头孢任何三代头孢75.225.82.9932MDR铜绿假单胞菌产生与碳青霉烯类相关铜绿假单胞菌产生与碳