产科病人麻醉处理要点.ppt

产科病人麻醉处理要点.ppt

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产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点第一部分第一部分一般产科情况的处理一般产科情况的处理孕妇的生理变化孕妇的生理变化呼吸系统心血管系统消化系统中枢神经系统血液系统孕期呼吸系统改变氧消耗增加氧消耗增加2020以上，功能残气量降低以上，功能残气量降低2020出现低氧的趋势增加出现低氧的趋势增加麻醉诱导前充分给氧很重要麻醉诱导前充分给氧很重要孕期心血管系统的改变ll心输出量增加ll每搏输出量增加ll循环血量，循环血量，血浆量增加血浆量增加ll产后产后1414天恢复天恢复至正常水平至正常水平仰卧位综合征仰卧位综合征孕期消化系统的改变孕期消化系统的改变ll食道下段括约肌张力降低食道下段括约肌张力降低ll胃酸生成增加胃酸生成增加（胎盘胃泌素分泌胎盘胃泌素分泌）ll分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空ll返流的可能增加返流的可能增加ll误吸和吸入性肺炎的危险增加误吸和吸入性肺炎的危险增加是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃处理？

处理？

ll16周前:

ll如没有返流烧心症状如没有返流烧心症状可以不插管可以不插管ll如有返流烧心症状如有返流烧心症状顺序快速诱导插管！

顺序快速诱导插管！

顺序快速诱导插管！

顺序快速诱导插管！

ll16周后:

ll所有病人均应该快速顺序诱导插管所有病人均应该快速顺序诱导插管ll产后:

ll产后产后48hrs48hrs后可以不插管后可以不插管Ifyouaremoreconservativenoblame胃内容物返流胃内容物返流仍旧是孕产妇围术期病死率仍旧是孕产妇围术期病死率的主要原因之一的主要原因之一预防误吸及肺炎ll分娩期间少渣饮食（清流食）ll应用非颗粒性抗酸药,如枸橼酸钠30ml口服ll胃复安imorivll术前90min口服Ranitidine或simetidine，或术前30minivll全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用正压通气Remember!

ll即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安全范围llRanitidine只能抑制胃酸的生成，对已存在的胃酸没有作用ll全麻插管要应用有套囊的气管插管ll下胃管排空胃内容不是常规需要孕期中枢神经系统改变孕期中枢神经系统改变ll硬膜外或腰麻时局麻药用量降低?

硬膜外腔充血硬膜外腔充血?

神经纤维敏感性增加神经纤维敏感性增加?

组织弥散性增强组织弥散性增强ll吸入药MAC降低大于40%孕期血液系统改变孕期血液系统改变ll血浆容量增加40llRBC增加20，Hb下降生理稀释性贫血ll纤维蛋白原增加40凝血因子活性增加高凝状态血小板轻度增加胎盘灌注胎盘灌注=子宫血流子宫血流非自主调节非自主调节ll母体低血压母体低血压ll心输出量降低心输出量降低仰卧位综合征仰卧位综合征子宫动脉压静脉压子宫动脉压静脉压子宫血流子宫血流=子宫血管阻力子宫血管阻力ll儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌（疼痛，应激疼痛，应激）ll缩血管药缩血管药（苯肾上腺素苯肾上腺素）ll子宫收缩子宫收缩麻醉对胎儿的影响麻醉对胎儿的影响对胎儿的抑制有两种途径1.1.代谢的影响代谢的影响低氧低氧低氧低氧（插管困难，误吸）插管困难，误吸）插管困难，误吸）插管困难，误吸）子宫胎盘血流降低子宫胎盘血流降低子宫胎盘血流降低子宫胎盘血流降低a）a）a）a）仰卧位综合征仰卧位综合征仰卧位综合征仰卧位综合征b）b）b）b）应激（儿茶酚胺的分泌）应激（儿茶酚胺的分泌）应激（儿茶酚胺的分泌）应激（儿茶酚胺的分泌）c）c）c）c）子宫切口子宫切口子宫切口子宫切口（从切子宫到胎儿取出时间过长从切子宫到胎儿取出时间过长从切子宫到胎儿取出时间过长从切子宫到胎儿取出时间过长）麻醉对胎儿的影响麻醉对胎儿的影响22.药物的胎盘转运:

被动扩散使扩散增加的因素使扩散增加的因素MM低分子量低分子量低分子量低分子量（500）（500）（500）（500）MM高脂溶性高脂溶性高脂溶性高脂溶性MM低蛋白结合力低蛋白结合力低蛋白结合力低蛋白结合力肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不通过胎盘在临床剂量下，基本不通过胎盘基本上用于麻醉或镇静基本上用于麻醉或镇静的所有药物都能快速的所有药物都能快速通过胎盘通过胎盘l注意注意:

胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症的情况下，导致胎盘毛细血管完整性破坏，会引起胎盘对所有物质无选择性地转运麻醉药物对新生儿的影响麻醉药物对新生儿的影响ll硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯:

单次诱导剂量无影响单次诱导剂量无影响ll氯胺酮：

GG剂量剂量1mg/kg1mg/kg1mg/kg新生儿肌张力增加新生儿肌张力增加GG在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是较好的选择较好的选择ll肌松药:

临床剂量不通过胎盘麻醉药物对新生儿的影响麻醉药物对新生儿的影响ll吸入性麻醉药:

JJ防止病人觉醒并改善子宫血流防止病人觉醒并改善子宫血流JJ大剂量大剂量降低子宫张力，增加出血降低子宫张力，增加出血JJ低剂量低剂量无影响无影响!

氟烷氟烷氟烷氟烷0.5-1%0.5-1%!

安氟醚安氟醚安氟醚安氟醚0.5-1%0.5-1%!

异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚0.75%0.75%ll避免过度通气（可降低子宫灌注）剖宫产的麻醉选择剖宫产的麻醉选择区域阻滞:

误吸危险低误吸危险低避免遇到困难插管避免遇到困难插管产妇与新生儿有交流，产妇与新生儿有交流，有参与感有参与感术后镇痛术后镇痛全麻:

起效快起效快100%100%有效有效血流动力学可控血流动力学可控性好性好剖宫产的麻醉选择剖宫产的麻醉选择ll区域麻醉ll低血压发生率高，低血压发生率高，导致子宫胎盘血流导致子宫胎盘血流降低降低ll可能发生局麻药中可能发生局麻药中毒毒ll穿破硬膜致术后头穿破硬膜致术后头痛痛ll全麻ll困难插管可能，困难插管可能，怀孕妇女为非孕怀孕妇女为非孕妇女的八倍妇女的八倍ll误吸的可能误吸的可能ll可引起胎儿抑制可引起胎儿抑制ll术中知晓可能术中知晓可能麻醉相关的产妇死亡其主要麻醉相关的产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困难原因是气管插管失败或困难插管造成的低氧插管造成的低氧剖宫产手术全麻的指征剖宫产手术全麻的指征ll紧急迫切情况下，没有时间进行区域阻滞ll病人要求ll区域阻滞有禁忌症ll有可能出现术中出血的情况ll手术需要充分的子宫松弛剖宫产手术的区域麻醉剖宫产手术的区域麻醉CC腰麻:

ll作用快ll技术简便ll用药量小ll效果确切，麻醉程度深CC硬膜外麻醉:

ll变通性好ll起效缓慢，血压下降是逐步的剖宫产手术的区域麻醉剖宫产手术的区域麻醉ll腰麻ll作用过快，血压下降明显ll硬膜穿破后头痛ll不能进行术后持续镇痛ll硬膜外麻醉ll用药量大ll有些病人麻醉效果不够确切ll技术要求高ll起效较慢区域麻醉的禁忌症区域麻醉的禁忌症ll病人拒绝ll低血容量ll感染：

特别是在穿刺部位ll凝血功能障碍/血小板过低ll特别紧急的情况，需要立即中止妊娠；如脐带脱垂，严重的胎盘早剥无论选择何种麻醉方式无论选择何种麻醉方式避免长时间低血压和低氧血症！

剖宫产手术的全麻剖宫产手术的全麻ll术前药:

MM防止胃酸误吸防止胃酸误吸MM不用苯二氮卓类或阿片类药物不用苯二氮卓类或阿片类药物ll建立静脉通路ll侧卧ll诱导前充分给氧ll确保:

-负压吸引负压吸引-几种型号的几种型号的ETTETT和管芯和管芯防止困难插管防止困难插管-有经验的辅助人员有经验的辅助人员preparation剖宫产手术的全麻剖宫产手术的全麻ll快速顺序诱导：

MMThiopentoneThiopentone4mg/kg4mg/kgcricoidcricoidpressurepressureMMSuccinylcholineSuccinylcholine1.5mg/kgWait30-60s1.5mg/kgWait30-60sMMIntubateIntubatedonotbagthepatientdonotbagthepatientll胎儿娩出前麻醉维持:

IPPVusing50%OIPPVusing50%O22:

N:

N22OpluslowconcentrationOpluslowconcentrationinhalationagents,avoidinhalationagents,avoidhypocarbiahypocarbiall必要时给予非去极化肌松药剖宫产手术的全麻剖宫产手术的全麻ll胎儿娩出后:

llOxytocinOxytocin10uiv（slow）or20-40uin10uiv（slow）or20-40uininfusionwhennecessaryinfusionwhennecessaryllOpioidsOpioids（morphine/（morphine/fentanylfentanyl）ll手术结束视情况拮抗肌松药ll清醒拔管影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物ll促子宫收缩药：

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缩宫素（催产素）：

ll直接兴奋子宫平滑肌直接兴奋子宫平滑肌ll皮下，肌注，静脉给药均可皮下，肌注，静脉给药均可ll静注过快可引起血管扩张，血压下降，静注过快可引起血管扩张，血压下降，心动过速，甚至心律失常心动过速，甚至心律失常影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物ll促子宫收缩药：

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麦角类药物：

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小剂量可增加子宫收缩力和收缩频率小剂量可增加子宫收缩力和收缩频率!

大剂量下静态紧张性增加，直至发生大剂量下静态紧张性增加，直至发生强直性收缩强直性收缩!

只用于第三产程控制产后出血只用于第三产程控制产后出血!

静脉应用有可能引起严重的血管收缩，血压静脉应用有可能引起严重的血管收缩，血压升高，抽搐，中风，视网膜剥离和肺水肿升高，抽搐，中风，视网膜剥离和肺水肿!

一般可以子宫内肌注用药一般可以子宫内肌注用药影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物ll促子宫收缩药：

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15-甲基F2前列腺素：

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可产生子宫强直性收缩可产生子宫强直性收缩!

常用常用250ug250ug肌注或子宫肌层内给药肌注或子宫肌层内给药!

重复应用间隔应大于重复应用间隔应大于15min15min!

用药后可引起血压升高，严重支气管用药后可引起血压升高，严重支气管痉挛及肺循环阻力增高痉挛及肺循环阻力增高!

合并心脏病人禁用合并心脏病人禁用影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物ll舒张子宫平滑肌的药物：

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吸入性麻醉药：

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高浓度的吸入性麻醉药可影响子宫收缩高浓度的吸入性麻醉药可影响子宫收缩!

GTN（硝酸甘油）：

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对子宫平滑肌有松弛作用对子宫平滑肌有松弛作用!

作用时间短暂作用时间短暂!

常用于剖宫产常用于剖宫产影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物舒张子宫平滑肌的药物：

特布他林（terbutaline）和舒喘宁:

选择性选择性22受体激动药，可抑制子宫平滑受体激动药，可抑制子宫平滑肌肌也可产生支气管和血管扩张及心动过速也可产生支气管和血管扩张及心动过速代谢副作用包括高血糖症，低钾血症，代谢副作用包括高血糖症，低钾血症，也可产生代谢性酸中毒也可产生代谢性酸中毒肺水肿也有发生，但在用药肺水肿也有发生，但在用药2424小时后小时后影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物舒张子宫平滑肌的药物：

硫酸镁：

保胎药，作用机制不祥保胎药，作用机制不祥常用于先兆子痫的治疗常用于先兆子痫的治疗与特布他林并用时应密切观察，警与特布他林并用时应密切观察，警惕肺水肿发生惕肺水肿发生钙通道阻滞剂：

可用于预防早产第二部分第二部分病理产科情况的处理病理产科情况的处理病理产科情况的处理病理产科情况的处理ll妊娠高血