产科病人麻醉处理要点.ppt

1、产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点第一部分第一部分一般产科情况的处理一般产科情况的处理 孕妇的生理变化孕妇的生理变化呼吸系统心血管系统消化系统中枢神经系统血液系统 孕期呼吸系统改变氧消耗增加氧消耗增加2020以上，功能残气量降低以上，功能残气量降低2020出现低氧的趋势增加出现低氧的趋势增加麻醉诱导前充分给氧很重要麻醉诱导前充分给氧很重要孕期心血管系统的改变l l心输出量增加l l每搏输出量增加 l l循环血量，循环血量，血浆量增加血浆量增加l l产后产后1414天恢复天恢复至正常水平至正常水平仰卧位综合征仰卧位综合征孕期消化系统的改变孕期消化系统的改变l l食道下段括约肌张力降低食道下

2、段括约肌张力降低l l胃酸生成增加胃酸生成增加(胎盘胃泌素分泌胎盘胃泌素分泌)l l分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空l l返流的可能增加返流的可能增加 l l误吸和吸入性肺炎的危险增加误吸和吸入性肺炎的危险增加是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃处理？处理？l l16周前:l l如没有返流烧心症状如没有返流烧心症状 可以不插管可以不插管l l如有返流烧心症状如有返流烧心症状 顺序快速诱导插管！顺序快速诱导插管！顺序快速诱导插管！顺序快速诱导插管！l l16周后:l l所有病人均应该快速顺序诱导插管所有病人均应该快速顺序诱导插管

3、l l产后:l l产后产后48hrs 48hrs 后可以不插管后可以不插管 If you are more conservative no blame胃内容物返流胃内容物返流 仍旧是孕产妇围术期病死率仍旧是孕产妇围术期病死率的主要原因之一的主要原因之一 预防误吸及肺炎l l分娩期间少渣饮食(清流食)l l应用非颗粒性抗酸药,如枸橼酸钠 30ml口服l l胃复安 im or ivl l术前90min口服Ranitidine或 simetidine，或 术前30 min ivl l全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用正压通气 Remember!l l即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安全范围l lRa

4、nitidine 只能抑制胃酸的生成，对已存在的胃酸没有作用l l全麻插管要应用有套囊的气管插管l l下胃管排空胃内容不是常规需要孕期中枢神经系统改变孕期中枢神经系统改变l l硬膜外或腰麻时局麻药用量降低?硬膜外腔充血硬膜外腔充血?神经纤维敏感性增加神经纤维敏感性增加?组织弥散性增强组织弥散性增强l l吸入药MAC降低大于 40%孕期血液系统改变孕期血液系统改变l l血浆容量增加40l lRBC增加20，Hb下降生理稀释性贫血l l纤维蛋白原增加40 凝血因子活性增加 高凝状态 血小板轻度增加 胎盘灌注胎盘灌注=子宫血流子宫血流非自主调节非自主调节 l l母体低血压母体低血压l l心输出量降低

5、心输出量降低 仰卧位综合征仰卧位综合征 子宫动脉压静脉压子宫动脉压静脉压子宫血流子宫血流=子宫血管阻力子宫血管阻力l l儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激疼痛，应激)l l缩血管药缩血管药 (苯肾上腺素苯肾上腺素)l l子宫收缩子宫收缩麻醉对胎儿的影响麻醉对胎儿的影响对胎儿的抑制有两种途径1.1.代谢的影响代谢的影响 低氧低氧低氧低氧 (插管困难，误吸）插管困难，误吸）插管困难，误吸）插管困难，误吸）子宫胎盘血流降低子宫胎盘血流降低子宫胎盘血流降低子宫胎盘血流降低a)a)a)a)仰卧位综合征仰卧位综合征仰卧位综合征仰卧位综合征b)b)b)b)应激（儿茶酚胺的分泌）应激（儿茶酚胺的分泌）应激

6、（儿茶酚胺的分泌）应激（儿茶酚胺的分泌）c)c)c)c)子宫切口子宫切口子宫切口子宫切口 (从切子宫到胎儿取出时间过长从切子宫到胎儿取出时间过长从切子宫到胎儿取出时间过长从切子宫到胎儿取出时间过长)麻醉对胎儿的影响麻醉对胎儿的影响2 2.药物的胎盘转运:被动扩散使扩散增加的因素使扩散增加的因素 MM低分子量低分子量低分子量低分子量 (500)(500)(500)(500)MM高脂溶性高脂溶性高脂溶性高脂溶性MM低蛋白结合力低蛋白结合力低蛋白结合力低蛋白结合力肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不通过胎盘在临床剂量下，基本不通过胎盘基本上

7、用于麻醉或镇静基本上用于麻醉或镇静的所有药物都能快速的所有药物都能快速通过胎盘通过胎盘 l注意注意:胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症的情况下，导致胎盘毛细血管完整性破坏，会引起胎盘对所有物质无选择性地转运麻醉药物对新生儿的影响麻醉药物对新生儿的影响 l l硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯:单次诱导剂量无影响单次诱导剂量无影响l l氯胺酮：G G剂量剂量1mg/kg1mg/kg 1mg/kg 新生儿肌张力增加新生儿肌张力增加G G 在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是较好的选择较好的选择l l肌松药:临床剂量不通过胎盘麻醉药物对新生儿的影响麻醉药物对新生儿

8、的影响l l吸入性麻醉药:JJ防止病人觉醒并改善子宫血流防止病人觉醒并改善子宫血流JJ大剂量大剂量 降低子宫张力，增加出血降低子宫张力，增加出血JJ低剂量低剂量 无影响无影响!氟烷氟烷氟烷氟烷 0.5-1%0.5-1%!安氟醚安氟醚安氟醚安氟醚 0.5-1%0.5-1%!异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚 0.75%0.75%l l避免过度通气(可降低子宫灌注)剖宫产的麻醉选择剖宫产的麻醉选择区域阻滞:误吸危险低误吸危险低 避免遇到困难插管避免遇到困难插管 产妇与新生儿有交流，产妇与新生儿有交流，有参与感有参与感 术后镇痛术后镇痛全麻:起效快起效快 100%100%有效有效 血流动力学可控血流动力学可控

9、性好性好剖宫产的麻醉选择剖宫产的麻醉选择l l区域麻醉l l低血压发生率高，低血压发生率高，导致子宫胎盘血流导致子宫胎盘血流降低降低l l可能发生局麻药中可能发生局麻药中毒毒l l穿破硬膜致术后头穿破硬膜致术后头痛痛l l全麻l l困难插管可能，困难插管可能，怀孕妇女为非孕怀孕妇女为非孕妇女的八倍妇女的八倍l l误吸的可能误吸的可能l l可引起胎儿抑制可引起胎儿抑制l l术中知晓可能术中知晓可能 麻醉相关的产妇死亡其主要麻醉相关的产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困难原因是气管插管失败或困难插管造成的低氧插管造成的低氧剖宫产手术全麻的指征剖宫产手术全麻的指征l l紧急迫切情况下，没有时间进行区

10、域阻滞l l病人要求l l区域阻滞有禁忌症l l有可能出现术中出血的情况l l手术需要充分的子宫松弛剖宫产手术的区域麻醉剖宫产手术的区域麻醉C C腰麻:l l作用快l l技术简便l l用药量小l l效果确切，麻醉程度深C C硬膜外麻醉:l l变通性好l l起效缓慢，血压下降是逐步的 剖宫产手术的区域麻醉剖宫产手术的区域麻醉l l腰麻l l作用过快，血压下降明显l l硬膜穿破后头痛l l不能进行术后持续镇痛l l硬膜外麻醉l l用药量大l l有些病人麻醉效果不够确切l l技术要求高l l起效较慢区域麻醉的禁忌症区域麻醉的禁忌症l l病人拒绝l l低血容量l l感染：特别是在穿刺部位l l凝血功能

11、障碍/血小板过低l l特别紧急的情况，需要立即中止妊娠；如脐带脱垂，严重的胎盘早剥 无论选择何种麻醉方式无论选择何种麻醉方式 避免长时间低血压和低氧血症！剖宫产手术的全麻剖宫产手术的全麻l l术前药:MM防止胃酸误吸防止胃酸误吸MM不用苯二氮卓类或阿片类药物不用苯二氮卓类或阿片类药物l l建立静脉通路l l侧卧l l诱导前充分给氧l l确保:-负压吸引负压吸引 -几种型号的几种型号的 ETT ETT 和管芯和管芯 防止困难插管防止困难插管 -有经验的辅助人员有经验的辅助人员preparation剖宫产手术的全麻剖宫产手术的全麻l l快速顺序诱导：MMThiopentoneThiopentone

12、 4mg/kg 4mg/kg cricoidcricoid pressure pressureMMSuccinylcholineSuccinylcholine 1.5mg/kg Wait 30-60s 1.5mg/kg Wait 30-60sMMIntubateIntubate do not bag the patientdo not bag the patientl l胎儿娩出前麻醉维持:IPPV using 50%OIPPV using 50%O2 2:N:N2 2O plus low concentration O plus low concentration inhalation ag

13、ents,avoid inhalation agents,avoid hypocarbiahypocarbial l必要时给予非去极化肌松药剖宫产手术的全麻剖宫产手术的全麻l l胎儿娩出后:l lOxytocinOxytocin 10 u iv(slow)or 20-40 u in 10 u iv(slow)or 20-40 u in infusion when necessaryinfusion when necessaryl lOpioidsOpioids(morphine/(morphine/fentanylfentanyl)l l手术结束视情况拮抗肌松药l l清醒拔管 影响子宫张力的药

14、物影响子宫张力的药物l l促子宫收缩药：!缩宫素（催产素）：l l直接兴奋子宫平滑肌直接兴奋子宫平滑肌l l皮下，肌注，静脉给药均可皮下，肌注，静脉给药均可l l静注过快可引起血管扩张，血压下降，静注过快可引起血管扩张，血压下降，心动过速，甚至心律失常心动过速，甚至心律失常影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物l l促子宫收缩药：!麦角类药物：!小剂量可增加子宫收缩力和收缩频率小剂量可增加子宫收缩力和收缩频率!大剂量下静态紧张性增加，直至发生大剂量下静态紧张性增加，直至发生强直性收缩强直性收缩!只用于第三产程控制产后出血只用于第三产程控制产后出血!静脉应用有可能引起严重的血管收缩，血压静脉应用有

15、可能引起严重的血管收缩，血压升高，抽搐，中风，视网膜剥离和肺水肿升高，抽搐，中风，视网膜剥离和肺水肿!一般可以子宫内肌注用药一般可以子宫内肌注用药影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物l l促子宫收缩药：!15-甲基F2前列腺素：!可产生子宫强直性收缩可产生子宫强直性收缩!常用常用250ug250ug肌注或子宫肌层内给药肌注或子宫肌层内给药!重复应用间隔应大于重复应用间隔应大于15min15min!用药后可引起血压升高，严重支气管用药后可引起血压升高，严重支气管痉挛及肺循环阻力增高痉挛及肺循环阻力增高!合并心脏病人禁用合并心脏病人禁用影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物l l舒张子宫平滑肌的药物

16、：!吸入性麻醉药：!高浓度的吸入性麻醉药可影响子宫收缩高浓度的吸入性麻醉药可影响子宫收缩!GTN（硝酸甘油）：!对子宫平滑肌有松弛作用对子宫平滑肌有松弛作用!作用时间短暂作用时间短暂!常用于剖宫产常用于剖宫产影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物舒张子宫平滑肌的药物：特布他林（terbutaline）和舒喘宁:选择性选择性 2 2受体激动药，可抑制子宫平滑受体激动药，可抑制子宫平滑肌肌也可产生支气管和血管扩张及心动过速也可产生支气管和血管扩张及心动过速代谢副作用包括高血糖症，低钾血症，代谢副作用包括高血糖症，低钾血症，也可产生代谢性酸中毒也可产生代谢性酸中毒肺水肿也有发生，但在用药肺水肿也有发生，但在用药2424小时后小时后影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物 舒张子宫平滑肌的药物：硫酸镁：保胎药，作用机制不祥保胎药，作用机制不祥 常用于先兆子痫的治疗常用于先兆子痫的治疗 与特布他林并用时应密切观察，警与特布他林并用时应密切观察，警惕肺水肿发生惕肺水肿发生 钙通道阻滞剂：可用于预防早产第二部分第二部分病理产科情况的处理病理产科情况的处理 病理产科情况的处理病理产科情况的处理l l妊娠高血