产后出血循证护理.pptx

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2018产后出血的循证护理和临床实践背景背景刘刘兴兴会会,陈锰陈锰.基于基于数据的数据的产产后出血后出血临临床床处处J.中国中国实实用用妇妇科与科与产产科科杂杂志志,2018

（1）:

33-37.!

全球每年估全球每年估计计有有10万孕万孕产妇产妇因因产产后出血而死亡，相当于后出血而死亡，相当于2016年全球空年全球空难难死死亡亡总总人数的近人数的近400倍倍!

截至截至2015，全球孕，全球孕产妇产妇死亡率仍然高达死亡率仍然高达216/10万，我国万，我国2016年年全国全国妇妇幼幼卫卫生生监测监测数据数据显显示，孕示，孕产妇产妇死亡率死亡率为为19.9/10万，万，产产后出血仍然是我国孕后出血仍然是我国孕产产妇妇死亡的首要原因，死亡的首要原因，约约占孕占孕产妇产妇死亡的死亡的1/4!

2016我国因我国因产产后出血后出血导导致的孕致的孕产妇产妇死亡比例死亡比例较较2015年年还还升高升高14.7个百个百分点分点!

通通过过提高提高产产后出血的救治水平和改善医后出血的救治水平和改善医疗疗条件，每年将可挽救条件，每年将可挽救少少产妇产妇的的生命生命目目录录12345产产后出后出的定的定义义产产后出后出的原因的原因产产后出后出的的诊诊断断产产后出后出的治的治疗疗产产后出血的后出血的预预防防1产产后出血的定后出血的定义义DefinitionofPostpartumHemorrhage1.1我国我国产产后出血的定后出血的定义义断修改断修改2014产产后出血后出血预预防与防与处处指南（指南（2014）产产后出血定后出血定义义修改修改为为指胎儿娩出后指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量内，阴道分娩者出血量500ml、剖、剖宫宫产产分娩者出分娩者出血量血量1000ml;严严重重产产后出后出血是指胎血是指胎儿娩出后儿娩出后24h内出血量内出血量1000ml。

（参考（参考WHO、国、国际妇产际妇产科科联联盟盟（FIGO）、加拿大、美国和英国）、加拿大、美国和英国产产后出后出血指南以及最新的循血指南以及最新的循证证医学医学证证据，并据，并结结合国内外有关的合国内外有关的临临床床经验经验所得。

）所得。

）中中华华医学会医学会妇产妇产科学分会科学分会产产科学科学组组.产产后出后出血血预预防与防与处处理理指南指南（2014）J.中中华妇产华妇产科科杂杂志志,2014,49（9）:

554-557.19931986以前以前,国国内内对产对产后出血后出血的定的定义义尚未尚未统统一一,如王淑如王淑贞贞定定为产为产后后24小小时时出血量出血量400ml,柯柯应应夔夔定定为为500ml,称称产产后出血。

后出血。

姚天姚天一一.如何正如何正确确评评估估产产后出血后出血血血J.中国中国实实用用妇妇科科与与产产科科杂杂志志,1993（4）:

207-208.20092009产产后出血后出血预预防与防与处处理指南理指南（草案草案）产产后出血是指胎后出血是指胎儿娩出后儿娩出后24h内内出血量出血量500ml。

由中由中华华医学会医学会妇妇产产科学分会科学分会产产科科学学组组制定。

制定。

中中华华医学会医学会妇妇产产科学分会科学分会产产科学科学组组.中中华妇产华妇产科科杂杂志志.2009,44（7）:

554-557.2010国内国内产产后出血的后出血的定定义义是指胎儿娩是指胎儿娩出后出后24h内阴道内阴道出血超出血超过过500ml。

国外定国外定义为义为阴道阴道分娩出血量分娩出血量超超过过500ml,剖剖宫产时宫产时出血量超出血量超过过1000ml。

章章小小维维,杨杨慧霞慧霞,周敏周敏.严严重重产产后出后出血的血的早期早期识别识别和和结结局分析局分析J.中中华围产华围产医学医学杂杂志志,2010,13（5）:

415-417.1.2国外国外产产后出血的定后出血的定义义英国皇家英国皇家妇产妇产科医科医师协师协会于会于2016.12发发布布产产后出后出血指南血指南（2016版版）产产后出血后出血（postpartumhaemorrhage,PPH）的的传统传统定定义义是是产产后后24h内阴道流血内阴道流血500mL,根据根据出血量出血量,PPH分分为轻为轻度度（5001000mL）或或严严重重（1000mL）。

严严重重PPH可可进进一步分一步分为为中度中度（10002000mL）和重度和重度（2000mL）。

晚期。

晚期PPH指指产产后后24h至至12周阴道异常流血或周阴道异常流血或过过量流血。

量流血。

陈陈莉莉,漆洪波漆洪波.英国皇家英国皇家妇产妇产科医科医师协师协会会“产产后出血指南后出血指南（2016版版）”要点解要点解读读J.中国中国实实用用妇妇科与科与产产科科杂杂志志,2017,33（11）:

1158-1163.2017年年10月美国月美国发发布布ACOG产产后出血后出血实实践公告践公告产产后出血是指胎儿娩出后后出血是指胎儿娩出后24小小时时内累内累积积出血量达到或出血量达到或超超过过1000mL或出血伴血容量减少的症状或体征。

或出血伴血容量减少的症状或体征。

陈锰陈锰,刘刘兴兴会会.2017年年美国美国妇产妇产科医科医师师学会学会产产后出血后出血实实践公践公告解告解读读J.实实用用妇产妇产科科杂杂志志,2018

（1）:

19-21.2产产后出血的病因后出血的病因EtiologyofPostpartumHemorrhage1、Tone（uterineatony宫缩宫缩乏乏）占占产产后出血的原因后出血的原因70-80%2、Tissus（胎（胎盘组织盘组织滞留）滞留）3、Trauma（软产软产道道损伤损伤，或子，或子宫宫内翻）内翻）4、Thrombin（凝（凝功能障碍）功能障碍）2.1产产后出血四大病因（后出血四大病因（4T）3产产后出血的后出血的评评估与估与诊诊断断（循循证诊证诊断断）DiagnosisofPostpartumHemorrhage.引起出引起出血的原因血的原因检查检查出血来源出血来源（解剖位置解剖位置）（子（子宫宫，宫颈宫颈，阴道，阴道，4T（张张道周道周围围，阴蒂周，阴蒂周围围,/组织组织/损伤损伤/凝血）凝血）会阴周会阴周围围，肛，肛门门周周围围或或直直肠肠周周围围或更或更深的深的组组织织）治治疗疗持持续续性性产产后出血的后出血的管理需要运用多学管理需要运用多学科方法，在科方法，在稳稳定血定血流流动动力学的同力学的同时查时查找找产产后出血的原因后出血的原因并并进进行治行治疗疗对产后失血量的估计，根据临床表现（症状和体征）而不是目测估算失血量称重法称重法面面积积法法容容积积法法休克指数休克指数法法称重法称重法容容积积法法用公式用公式计计算（精算（精容器收集血液容器收集血液准法）准法）测测面面积积法法按接血按接血纱纱布血湿面布血湿面积积粗粗估算估算休克指数法休克指数法SockIndex=脉率脉率/收收缩压缩压（mmHg）产后2-24h哪种最好？

4产产后出血的治后出血的治疗疗TreatmentofPostpartumHemorrhage.循循证证治治疗疗证据的质及建议的分类证据质建议的分级来自于至少一个随机对照试验-1设计良好的非随机对照试验-2设计良好的多中心队研究议也不反对-3混淆因素较大的研究专家基于临床经验的观点或描述性研究A非常好的证据建议临床干预B较好的证据建议临床干预C现有证据结果矛盾，既建对临床或病例的对照研究D较好的证据反对临床干预E非常好的证据反对临床干预L证据数太少或质高，足以建议临床干预处处选择选择证证据分据分类类推荐推荐级别级别药药物治物治疗疗-1B按摩子按摩子宫宫-1B宫宫腔填塞腔填塞-2C子子宫压宫压迫迫缝缝合合术术-2C盆腔血管盆腔血管结结扎扎-2C盆腔血管栓塞盆腔血管栓塞-2C子子宫宫切除切除-2C循循证证医学医学证证据分据分类类及推荐及推荐指南核心指南核心观观点快速点快速浏览浏览以下建以下建议议基于高基于高质质量和共量和共识识的科学的科学证证据（据（A级证级证据）据）产产后后应应立即常立即常规规使用缩宫素宫缩宫缩乏力乏力所致产后出血的线治疗方案为应用缩宫素。

当选择无明显禁忌证的其他特殊药物，医护人员应权衡利弊，目前治疗宫缩乏力所致的产后出血，尚未见到比缩宫素更有效的药物卡贝缩宫素麦角新碱缩宫素OXY欣母沛当缩宫素不能有效控制产后出血时，应迅速采取其他干预措施，如宫腔填塞或手术止血产后出血采用缩宫素治疗无效后可考虑采用氨甲环酸止血应确保有多学科协作应急团队共同管理产后出血（RRT）以下建以下建议议基于存在局限性或未达到共基于存在局限性或未达到共识识的科学的科学证证据（据（B级证级证据）据）以下建以下建议议基于基于专专家共家共识识和意和意见见（C级证级证据）据）产后出血应多学科、多方进行治疗，包括维持血流动力学的稳定，同时查明出血原因并对因处通常来讲，产后出血的治疗应尽可能首选创伤较小的治疗措施，一旦治疗失败，为保证患者的生命安全可选择有创的治疗手段，诸如子宫切除术等若需要大量输血，应按比例使用悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板输输血血：

Hb50-70g，HCT24%，才需要，才需要输输血；当血；当HCT达到达到30%时时，复，复苏苏效果好，效果好，HCT33%，反而，反而导导致死亡率增高；美国致死亡率增高；美国立立卫卫生研究制定的生研究制定的PPH输输血血标标准：

当准：

当Hb80g/L或或24%，且，且产产妇妇有明有明显显失血症状或有活失血症状或有活动动性出血性出血时时，应输红细应输红细胞胞悬悬液。

当液。

当Hb100g/L或或HCT30%，病情，病情稳稳定，定，宜立即宜立即输输血血难难治性出血治性出血：

髂髂内内A子子宫宫A栓塞栓塞术术、腹主、腹主动动脉球囊介入栓塞治脉球囊介入栓塞治疗疗子子宫宫切除切除:

各种足量各种足量宫缩剂宫缩剂和各种保守性手和各种保守性手术术治治疗疗，止血无效，止血无效应应尽尽快子快子宫宫切除，尤其多切除，尤其多产产、胎、胎盘盘植入、子植入、子宫宫破裂案例更破裂案例更应应当立即当立即处处理，以减少理，以减少DIC的的发发生生医院医院应应急管急管系系统应统应考考虑虑涉及到以下四种涉及到以下四种关关键键措施措施:

（1）时时刻准刻准备应对产备应对产后出血的患者后出血的患者

（2）对对所有患者做好所有患者做好产产后出血的后出血的诊诊断和断和预预防措施防措施（3）多学科（）多学科（MDT）合作共同）合作共同应对产应对产后大量出血后大量出血（4）通）通过报过报告和系告和系统统学学习习提高提高对产对产后出血的后出血的应对应对能力能力5产产后出血的后出血的预预防防5.1危危险险因素因素分娩前的危分娩前的危险险因素因素分娩中、胎儿娩出后的危分娩中、胎儿娩出后的危险险因素因素诸诸多多组织组织机构推荐通机构推荐通过积过积极的管理极的管理第三第三产产程来减少程来减少产产后出血的后出血的发发生率。

管理要点主要包括以下三个方面：

生率。

管理要点主要包括以下三个方面：

缩宫缩宫素的使用、子素的使用、子宫宫按按摩和摩和脐带牵脐带牵拉。

拉。

预预防性静滴或肌注防性静滴或肌注缩宫缩宫素（素（10IU）一直是效果最）一直是效果最好、副反好、副反应较应较少的促少的促宫缩药宫缩药物物世界世界卫卫生生组织组织、美国、美国妇产妇产科学会等机构推荐科学会等机构推荐对对于促于促宫缩药宫缩药物的使物的使用最好在整个胎儿完全娩出后用最好在整个胎儿完全娩出后5.2产产后出血的后出血的预预防防尽管缺乏大量尽管缺乏大量设计设计精良的研究，一精良的研究，一项项小型研究的小型研究的结结果表明果表明子子宫宫按按摩可以降低摩可以降低产产后出血的后出血的发发生率生率，且减少，且减少额额外促外促宫缩药宫缩药物的使用物的使用母乳喂养母乳喂养5.2产产后出血的后出血的预预防防产产后后24h内内预预防防提供流程指引高危因素筛查表预防产后出血的观察流程提供相应的设备（电子称、观察表设计等）医/护/患/家属/陪人共同参与（观察表能体现）产妇产妇出血出血观观察察记录单记录单注明：

注明：

出血量出血量计计算方法（两种