临床路径与临床医学及临床医疗实践健康发展的关系.ppt

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临床路径与医院健康发临床路径与医院健康发展的关系展的关系一、临床路径是当代临床医学及临一、临床路径是当代临床医学及临床医疗实践发展的必然产物床医疗实践发展的必然产物1当代医疗实践面临的挑战与临床路径产生当代医疗实践面临的挑战与临床路径产生的背景的背景中外医学史证明，临床医学及其临床医疗实践在不断发展的历史长河中，历经坎坷，不断地迎接着各方面的挑战，并不断地纠正自身的发展偏向和克服自身存在的缺陷。

更远的历史情况不说。

自20世纪末期至今，临床医学及临床医疗实践，在现代科学技术日新月异飞速发展的带动下，并由于社会经济、社会文化发展所带动的医疗需求的迅猛增长，不仅使临床医学快速发展，而且使临床医疗实践面临着严峻的挑战。

这就是世界范围的医疗费用的大幅度上涨速度超出了国民生产总值（GNP）或国内生产总值（GDP）及物价指数的增长。

由于医疗费用大幅度上涨导致“看病贵”、“看病难”的社会舆论压力，要求我们必须研究临床医学及临床医疗实践如何健康发展。

众所周知，医疗费用上涨有其合理性和必然性的一面，但另一方面，也存在着医疗实践本身的缺陷因素，这主要就是“过度医疗”和临床医疗行为规范化不足。

为克服上述缺陷因素，首先由美国波士顿NewEnglanddeaconesshospital与NewEnglandmedicalcenter研究推出了临床路径。

自20世纪90年代开始，临床路径已成为有通行标准的医疗程序，广泛地被美国、澳大利亚、日本等国家的一些医院采用，并逐渐推广到世界各地，特别是新加坡等东南亚国家广泛采用。

1995年我国台湾地区实施全民健康保险，医疗费用实行按病例计酬支付后，一些医院纷纷采用临床路径来应对由此带来的医院经营管理问题。

2,临床路径的定义临床路径的定义nn临床路径的研究最初主要以临床护理路径的研究为主，随着临床路径研究和运用的不断深入和完善，逐渐有越来越多的临床专家认识到它的重要意义，并参与到临床路径的研究和实践之中。

从而逐渐形成了医、护、技多学科专家取得共识及团队合作的临床医疗程序和计划。

nn临床路径是临床医师、护士及支持临床医疗服务的各专业技术人员共同合作进行质量控制所做的最适宜、有顺序性和时限要求的医疗照顾计划。

其目的在于确保医疗质量，缩短疗程，降低医疗资源消耗，促进医患沟通，使病人获得最佳医疗服务。

3,推行临床路径的意义推行临床路径的意义nn尽管最早推出临床路径的背景是应对医疗费用急剧上涨和应对医疗保险制度对医疗实践造成的经济压力，但是，临床路径绝对不是一种消极的应对措施；恰恰相反，它是临床医学及临床医疗实践当代积极发展的必然产物。

nn临床路径的积极意义在于它大大地促进着现代医学的健康临床路径的积极意义在于它大大地促进着现代医学的健康发展和临床医疗实践的规范化。

因为临床路径确实已成为发展和临床医疗实践的规范化。

因为临床路径确实已成为临床医学发展中的几个发展交织点，为临床医学和临床医临床医学发展中的几个发展交织点，为临床医学和临床医疗实践的健康发展提供了综合交织发展平台。

这几个交织疗实践的健康发展提供了综合交织发展平台。

这几个交织点是：

点是：

a）a）经验医学与循证医学的交织与发展；经验医学与循证医学的交织与发展；b）b）生物医学与生物、心理、社会医学模式的交织与发生物医学与生物、心理、社会医学模式的交织与发展；展；c）c）适用医疗技术与医疗高新技术的交织与发展；适用医疗技术与医疗高新技术的交织与发展；d）d）医、护、药、技多学科交叉、结合的医疗实践规范医、护、药、技多学科交叉、结合的医疗实践规范化的发展。

化的发展。

nn临床路径的更加重要的意义，是它可使传统的“单纯技术型医疗模式”转变为“管理型医疗照顾”（managedcare）的新型医疗服务模式，从而使它具有临床医疗实践发展的里程碑意义。

nn推行临床路径在国内外都有重要的现实社会意义，这就是推行临床路径在国内外都有重要的现实社会意义，这就是为广义的为广义的“管理型医疗管理型医疗”社会化奠定了坚实的临床基础。

社会化奠定了坚实的临床基础。

所谓社会化的所谓社会化的“管理型医疗管理型医疗”是指通过医疗保险制度改革，是指通过医疗保险制度改革，实现优质、低耗、公平、可及的健康保险。

这种医疗保险实现优质、低耗、公平、可及的健康保险。

这种医疗保险必须是以病种诊断相关因素组群为医疗费用计酬支付单位必须是以病种诊断相关因素组群为医疗费用计酬支付单位（即即DRG-PPS）DRG-PPS），从而进行可使医保对象从而进行可使医保对象（病人病人）获得有质获得有质量保证的、有统一、明确的医疗产品规格和产出制式的，量保证的、有统一、明确的医疗产品规格和产出制式的，以及基于医疗成本核算的低廉的医疗产品价格管理。

所以，以及基于医疗成本核算的低廉的医疗产品价格管理。

所以，不是医疗保险机构任意采取什么管理措施不是医疗保险机构任意采取什么管理措施（特别是不应只特别是不应只是采取医保基金收支和结算的管理措施是采取医保基金收支和结算的管理措施）都可以称之为都可以称之为“管理型医疗保险管理型医疗保险”。

nn这种宏观的这种宏观的“管理型医疗管理型医疗”社会化，必须建立在医院临床社会化，必须建立在医院临床科室实施临床路径的微观科室实施临床路径的微观“管理型医疗管理型医疗”的基础上。

因为的基础上。

因为只有通过临床路径才能够为按病种计算医疗费用支付标准只有通过临床路径才能够为按病种计算医疗费用支付标准提供科学依据，也才能够确保医疗服务的优质、低耗、公提供科学依据，也才能够确保医疗服务的优质、低耗、公平和可及性。

由此可以说明，临床路径是实行病种限价或平和可及性。

由此可以说明，临床路径是实行病种限价或病种收费的科学基础。

目前国内部分医院实行的单病种收病种收费的科学基础。

目前国内部分医院实行的单病种收费是一项初级水平的改革，此项改革的发展、提高和完善，费是一项初级水平的改革，此项改革的发展、提高和完善，一方面需要突破一方面需要突破“单病种单病种”的局限性，逐步研究推行适合的局限性，逐步研究推行适合于中国国情的于中国国情的“病种病种DRG”DRG”；另一方面则必须大力推行临另一方面则必须大力推行临床路径，以便为实行按病种计费或按床路径，以便为实行按病种计费或按“病种病种DRG”DRG”计价奠计价奠定科学基础，提供科学依据。

定科学基础，提供科学依据。

二、临床路径的真谛是建立二、临床路径的真谛是建立“管理型管理型医疗照顾医疗照顾”的医疗服务模式的医疗服务模式1,“管理型医疗服务管理型医疗服务”的概念的概念“管理型医疗服务”是与传统的“单纯技术型医疗”相对而言。

大家都知道而且非常习惯，医疗机构为病人提供医疗服务，主要是提供医疗技术服务；尽管自90年代以来提出了“以病人为中心”的服务概念，但是在医疗实践中主要是将病人当作实施医疗技术措施的“病材”的观念和行为基本上尚未转变。

所谓“管理型医疗服务模式”是指为病人提供的医疗服务应是以全方位人性化管理为前提，以确保医疗服务的优质、低耗和高效率。

为此，医务人员的医疗行为必须成为医疗服务全过程的参与管理和自主自我管理的主体，以有效的管理活动来保证医疗技术实施的可及性、连续性和有效性。

管理型医疗服务的内涵，包括：

a）包括医疗质量目标、医疗费用目标和住院天数目标的个案病例的医疗目标管理，实现“精细策划与医疗照顾目标的明确性”（carelaidoutcarefullywithobjectives）；b）医疗服务的时效管理。

即“医疗服务项目按日程和时间有序安排实施”（evenlineated）；c）以个案病例为对象的医疗程序化的临床实时质量控制、变异分析和质量持续改进管理；d）医、护、药、技相关专业医务人员形成协调一致的医疗服务团队，实现多专业预期结果的协同管理；e）医患之间有效的规范化的沟通和健康教育规范化管理，建立“共同参与型医患关系”，由被动沟通变为双方互动式沟通，以增强患者依从度和患者参与度。

2.建立个案病例医疗管理体系建立个案病例医疗管理体系形成“管理型医疗照顾”的医疗服务模式的基本措施就是建立“个案病例医疗管理体系”。

个案病例管理是指由一位或一组医护人员针对病人的个性化需要实施“管理型医疗照顾”，有效利用医疗资源并保证医疗质量。

实施临床路径并非仅仅将病种/病例的诊疗、护理服务项目和常规操作列成表单加以实施即可，而是要求建立对该病种/病例的个案管理体系。

何谓管理体系？

国际标准的定义是，“建立方针和目标并实现这些目标的体系”。

而“体系”是指“相互联系或相互作用的一组要素”，应包括六个要素：

一是组织结构、二是资源、三是功能任务、四是管理职能、五是过程和程序、六是方针目标。

个案管理体系的组织结构院级CP（Clinicalpathway）指导委员会多专业协专家咨调会议院级管理职能部门询会议医务处（科）、护理部等科室管理者科主任、护士长个案管理者（A）个案管理者（B）个案管理者（C）Casemanager（A）casemanager（B）casemanager（C）CP医护CP医护CP医护CP医护CP医护CP医护CP医护CP医护CP医护小组小组小组小组小组小组小组小组小组个案管理体系的功能结构管理型医疗的个案管理体系区别于传统医疗管理的功能结构，就是强调建立医疗技术功能、服务功能、和临床管理功能有机结合的功能结构，包括以下六项：

a）患者评估（assessment）。

包括初始评估、再评估,通过评估掌握诊疗、护理及各项人性化服务需要；b）CP实施计划（planning）和医嘱标准化。

实施计划既包括临床路径文本中既定项目内容；又包括个性化的特需计划内容；c）CP实施协调（coordination）。

医、护、技各专业有关人员的临床协调与配合是临床路径有效实施的保障；d）CP实施促进（facilitation）。

采取促进措施，推动和改进临床路径。

e）CP效果评价（evaluation）。

评价临床路径实施的阶段性效果及最终目标的实现程度。

f）CP变异监测与控制（control）。

美国成立了个案病例管理学会（casemanagementsocietyofAmerica,CMSA）并制定了个案病例管理务实标准（CMSA,1995）三、临床医学及临床医疗实践当代发三、临床医学及临床医疗实践当代发展的几个交织点展的几个交织点1，经验医学与循证医学的交织发展，经验医学与循证医学的交织发展临床医学的发展有赖于临床实践经验的长期积累和科学总结，即使它发展到现代医学时代，经验医学仍有其一定的地位；然而，作为现代临床医学的发展，仅是局限于经验医学已成历史误区，必须依靠多层级的循证医学研究才能够使临床医学达到现代化水平。

循证医学是国际上近十余年来迅速发展起来的新兴临床医学，它是指遵循科学证据的医学，强调结合当代最好的临床医学科研成果、临床流行病学统计分析证据，以及临床专家丰富的知识技能作为证据，进行临床医疗决策，达到循证诊断、循证治疗、循证手术、循证用药、循证护理。

但是，循证医学研究成果是多层级的，一般分为五级（或六级）；其中临床专家的经验是最低一个层级。

在临床医疗实践中，多层级的循证医学成果与一般的经验医学，在多数情况下都是同时交织运用，在这种交织发展中逐渐提高临床医学科学技术水平，就是使可靠的科学证据成份逐渐增长，由此体现着医学科学技术水平的逐渐提高。

促进经验医学与循证医学交织发展，单靠部分临床专家进行循证医学研究是不够的，而需要通过推行临床路径建立起促进经验医学与循证医学交织发展的平台。

这就是为什么制订临床路径文本（表单）必须强调进行循证实践研究的道理，不通过循证实践研究就搞出临床路径表单，就不是真正规范化的、合格的临床路径。

制订临床路径文本所依据的循证实践研究包括：

本院本科过去三年左右该病种的一定数量病历的回顾调查研究，即通过这种对自己以往的临床实践调研，进行医疗质量检测，剔除质量不合格的病例，按合格病例的病历资料进行医疗项目筛选和确认。

邀请本院及本地区临床专家及其它相关