临床生殖医学2.ppt

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第四章第四章引起女性不孕不育的引起女性不孕不育的几种常见疾病几种常见疾病第一节多囊卵巢综合征教学目的教学目的1.1.熟悉多囊卵巢综合症的概念熟悉多囊卵巢综合症的概念2.2.掌握多囊卵巢综合症的临床表现、掌握多囊卵巢综合症的临床表现、治疗方法治疗方法多囊卵巢综合症（多囊卵巢综合症（PCOSPCOS）是女性内分泌紊乱所引起卵巢功能障是女性内分泌紊乱所引起卵巢功能障碍的疾病碍的疾病以持续不排卵、闭经或月经稀发、不以持续不排卵、闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群临床特征的综合症候群病因学病因学其病因至今尚未定论，一些研究认为与以下几个方其病因至今尚未定论，一些研究认为与以下几个方面有关面有关:

（一）下丘脑垂体功能障碍

（一）下丘脑垂体功能障碍垂体对垂体对GnRHGnRH敏感性增强敏感性增强,分泌过量，值分泌过量，值正常或偏低，正常或偏低，/FS/FS2.52.5，导致卵巢产，导致卵巢产生过量生过量雄激素雄激素，抑制卵泡成熟，不能形成，抑制卵泡成熟，不能形成优势卵优势卵泡泡而无排卵而无排卵雄烯二酮（雄烯二酮（AA）在外周组织芳香化酶作用下转化为）在外周组织芳香化酶作用下转化为雌酮雌酮（E1E1），形成），形成高雌酮血症高雌酮血症，持续干扰下丘脑，持续干扰下丘脑-垂体的功能垂体的功能

（二）肾上腺内分泌功能异常

（二）肾上腺内分泌功能异常50%50%患者患者脱氢表雄酮（脱氢表雄酮（DHEADHEA）及及硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮（DHEASDHEAS）升高，可以影响下丘脑升高，可以影响下丘脑-垂体垂体-卵巢轴分泌卵巢轴分泌异常异常（三）胰岛素抵抗与高胰岛素血症三）胰岛素抵抗与高胰岛素血症50%50%患者存在不同程度患者存在不同程度胰岛素抵抗胰岛素抵抗与与代偿性高胰岛代偿性高胰岛素血症，素血症，过量胰岛素过量胰岛素,作用于垂体的作用于垂体的胰岛素受体胰岛素受体（IRIR）,增强增强LHLH释放，并促进卵巢和肾上腺雄激素合释放，并促进卵巢和肾上腺雄激素合成增加；抑制肝脏成增加；抑制肝脏性激素结合球蛋白（性激素结合球蛋白（SHBGSHBG）合成合成,使游离使游离睾酮（睾酮（TT）增加增加（四）遗传因素（四）遗传因素有人认为有人认为PCOSPCOS是遗传性疾病是遗传性疾病大多具有正常的，核型大多具有正常的，核型染色体异常者表现为染色体长臂缺失和染色染色体异常者表现为染色体长臂缺失和染色体数目及结构异常的嵌合体体数目及结构异常的嵌合体（五）高泌乳素（五）高泌乳素约约20-30%20-30%患者伴高泌乳素血症患者伴高泌乳素血症有人认为泌乳素有人认为泌乳素（PRL）（PRL）能刺激肾上腺皮质细胞分泌能刺激肾上腺皮质细胞分泌雄激素，因为肾上腺皮质细胞膜上有雄激素，因为肾上腺皮质细胞膜上有PRLPRL受体受体病理改变病理改变典型的多囊卵巢呈双侧硬化性多囊性变典型的多囊卵巢呈双侧硬化性多囊性变大体观卵巢被呈纤维化或胶元性增厚、坚大体观卵巢被呈纤维化或胶元性增厚、坚韧、光滑，呈灰白色发光增强韧、光滑，呈灰白色发光增强,体积较正常体积较正常增大增大22倍倍卵巢剖面被膜下有卵巢剖面被膜下有1010个以上、直径个以上、直径229mm9mm的囊状卵泡或较大潴留卵泡囊肿的囊状卵泡或较大潴留卵泡囊肿临床表现临床表现1.月经失调月经失调表现为：

表现为：

原发性闭经原发性闭经占占55，继发性闭经，继发性闭经51517777呈现为：

呈现为：

初潮年龄正常或延迟，继而月经稀发、月经过少或闭经初潮年龄正常或延迟，继而月经稀发、月经过少或闭经仍有规律月经者仍有规律月经者1212，功血伴黄体不全，功血伴黄体不全222229292.2.不孕不孕7474（35359494）无排卵所致无排卵所致3.3.多毛多毛6969（17178383）多见于口唇、下颌颊侧、下腹、耻上、股内侧和小腿外侧多见于口唇、下颌颊侧、下腹、耻上、股内侧和小腿外侧伴有痤疮、脂溢和脱发伴有痤疮、脂溢和脱发4.4.肥胖肥胖4141（16164949）多始于青春期前后，呈渐进性多始于青春期前后，呈渐进性5.5.卵巢增生（卵巢增生（50507575）为双侧对称性、多囊性增大为双侧对称性、多囊性增大2244倍，或为子宫体积倍，或为子宫体积1/31/31/41/4为多囊型，亦有为多囊型，亦有20203030卵巢并不增大呈硬化型卵巢并不增大呈硬化型6.6.合并症合并症据统计据统计4040岁之子宫内膜癌患者中岁之子宫内膜癌患者中19192525合并合并PCOSPCOS。

约。

约1414于于1414岁内进展为子宫内膜癌岁内进展为子宫内膜癌诊断诊断国际统一诊断标准国际统一诊断标准,以下以下33项中必须具备项中必须具备22项项:

1.1.持续性无排卵持续性无排卵/稀发排卵稀发排卵2.2.临床或生化有高雄激素表现（脂溢性皮炎、痤临床或生化有高雄激素表现（脂溢性皮炎、痤疮、多毛等）疮、多毛等）3.3.超声检查有多囊卵巢的表现超声检查有多囊卵巢的表现（一个剖面有一个剖面有1212个个的、直径的、直径2-9mm2-9mm小卵泡小卵泡）排除其他引起雄激素过多的疾病排除其他引起雄激素过多的疾病辅助检查辅助检查一）一）激素测定激素测定1.1.促性腺激素（促性腺激素（FSHLHFSHLH）：

）：

7575患者患者LHLH升高，升高，FSHFSH正常或降低，正常或降低，LH/FSH2.5-3LH/FSH2.5-32.2.甾体激素甾体激素11）雄激素：

）雄激素：

睾酮（睾酮（TT）、双氢睾酮（）、双氢睾酮（DHTDHT）、雄烯二酮（）、雄烯二酮（AA）和）和1717酮类酮类固醇升高固醇升高22）雌激素：

）雌激素：

雌酮（雌酮（E1E1）升高，雌二醇（）升高，雌二醇（E2E2）正常或轻度升高，恒定于）正常或轻度升高，恒定于卵泡早期水平约，卵泡早期水平约，E1/E21E1/E21，高于正常周期，高于正常周期33）硫酸去氢表雄酮（）硫酸去氢表雄酮（DHEASDHEAS）：

）：

DHEASDHEAS生成增加，血浆浓度生成增加，血浆浓度3.3g/ml3.3g/ml；17-17-羟孕酮（羟孕酮（17-OHP17-OHP）也增高（正常）也增高（正常200ng/dL200ng/dL）3.3.催乳素（催乳素（PRLPRL）：

）：

25254040患者患者25ng/ml25ng/ml4.4.高胰岛素与胰岛素抵抗（高胰岛素与胰岛素抵抗（IEIE）：

）：

空腹胰岛素升高空腹胰岛素升高14mu/L14mu/L；胰岛素抵抗胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态效应的一种状态二）超声检查二）超声检查双侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强双侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强可见数目可见数目1212个、直径个、直径229mm9mm囊状卵泡，围绕卵巢边缘，囊状卵泡，围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为项链征呈车轮状排列，称为项链征卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚三）子宫内膜病检三）子宫内膜病检诊刮和内膜病检，内膜组织学变化：

诊刮和内膜病检，内膜组织学变化：

腺囊型增生过长腺囊型增生过长腺瘤型增生过长腺瘤型增生过长不典型增生过长不典型增生过长可排除内膜癌可排除内膜癌四）内窥镜四）内窥镜腹腔镜：

直接观察卵巢形态学或实施活检、腹腔镜：

直接观察卵巢形态学或实施活检、穿刺、楔切和电烙等治疗穿刺、楔切和电烙等治疗五）五）CTCT和磁共振和磁共振以鉴定和除外盆腔肿瘤。

以鉴定和除外盆腔肿瘤。

鉴别诊断鉴别诊断注意与引起闭经、多毛和卵巢增大的其他疾注意与引起闭经、多毛和卵巢增大的其他疾病相鉴别：

病相鉴别：

一）卵巢男性化肿瘤一）卵巢男性化肿瘤支持支持-间质细胞瘤、门细胞瘤间质细胞瘤、门细胞瘤高雄激素、男性化症候明显高雄激素、男性化症候明显BB超、超、CTCT可协助鉴别诊断可协助鉴别诊断二）肾上腺疾病二）肾上腺疾病先天性肾上腺皮质增生：

先天性肾上腺皮质增生：

为为2121羟化酶缺陷者，有典型外阴羟化酶缺陷者，有典型外阴-泌尿泌尿生殖窦畸形，伴性器发育不良生殖窦畸形，伴性器发育不良三）遗传性多毛症三）遗传性多毛症有家族史，仅单纯性多毛，无有家族史，仅单纯性多毛，无PCOSPCOS症状和体征症状和体征生育力正常生育力正常四）卵泡膜细胞增殖症四）卵泡膜细胞增殖症促性腺激素分泌正常，卵巢不增大，促性腺激素分泌正常，卵巢不增大，但卵泡膜细胞呈巢（岛）性增生但卵泡膜细胞呈巢（岛）性增生血浆雄激素升高明显，伴严重男性化血浆雄激素升高明显，伴严重男性化五）高催乳素血症五）高催乳素血症闭经、溢乳、不孕闭经、溢乳、不孕PRLPRL和和DHEASDHEAS升高升高男性化症候不明显男性化症候不明显卵巢正常卵巢正常治疗措施治疗措施一、不孕症治疗一、不孕症治疗合理的饮食管理，改善胰岛素拒抗，药物促排卵合理的饮食管理，改善胰岛素拒抗，药物促排卵和手术腹腔镜治疗及助孕技术和手术腹腔镜治疗及助孕技术

（一）饮食管理：

（一）饮食管理：

降低碳水化合物降低碳水化合物/脂肪摄入比率，可增加胰岛素敏脂肪摄入比率，可增加胰岛素敏感性，遏制胰岛素抵抗感性，遏制胰岛素抵抗减轻体重和腰围，以降低异常的促性腺激素和雄减轻体重和腰围，以降低异常的促性腺激素和雄激素分泌激素分泌

（二）药物促排卵：

（二）药物促排卵：

1.1.氯菧酚胺（氯菧酚胺（CCCC）：

）：

首选促排卵药物首选促排卵药物可在下丘脑可在下丘脑-垂体水平与内源性雌激素竞争受体，垂体水平与内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负责馈作用，引起抑制雌激素负责馈作用，引起GnRH-GnHGnRH-GnH释放，增释放，增加促发排卵加促发排卵方法：

方法：

于月经周期（或孕酮撤退出血）的于月经周期（或孕酮撤退出血）的D5D5开始，开始，5050200mg/d200mg/d，55天，天，以上治疗连用以上治疗连用3366周期，并监测排卵和妊娠率周期，并监测排卵和妊娠率2.2.三苯氧胺：

三苯氧胺：

适用于适用于CCCC治疗无效者治疗无效者抗雌激素，小剂量短程治疗可促进排卵抗雌激素，小剂量短程治疗可促进排卵方法：

方法：

于月经周期（或孕酮撤退出血）的于月经周期（或孕酮撤退出血）的D2D2开始（或开始（或D5D5）202040mg/d540mg/d5天天3.CC-hCG3.CC-hCG：

适用于单纯适用于单纯CCCC不能促发排卵或合并黄体功能不健者不能促发排卵或合并黄体功能不健者方法：

方法：

在完成在完成CC50CC50200mg/d5200mg/d5治疗后，于月经周期的治疗后，于月经周期的D15D15，11次肌注次肌注HCG5000HCG500010000IU10000IU，或在超声监测，或在超声监测卵泡发育，至卵泡直径卵泡发育，至卵泡直径18mm18mm的次日肌注的次日肌注HCGHCG4.CC-4.CC-地塞米松：

地塞米松：

适用于适用于PCOSPCOS合并高雄激素血症（血浆睾酮和合并高雄激素血症（血浆睾酮和DHEASDHEAS）方法：

方法：

地塞米松地塞米松0.5mg/d0.5mg/d，临睡前服用，治疗排卵率，临睡前服用，治疗排卵率50505.hMG-5.hMG-地塞米松：

地塞米松：

适用于适用于CCCC治疗无效，低促性腺激素血症及高雄激素血症治疗无效，低促性腺激素血症及高雄激素血症排卵率排卵率8181，妊娠率，妊娠率75756.hMG-hCC6.hMG-hCC：

适用于适用于CCCC治疗无效及低促性腺激素血症者治疗无效及低促性腺激素血症者HMG75HMG75150u/d150u/d于月经周期于月经周期D5D5开始肌注开始肌注超声监测卵泡发育趋于成熟时，肌注超声监测卵泡发育趋于成熟时，肌注HCGHCG二、调