《慢性乙型肝炎基层诊疗指南》主要内容Word文档下载推荐.docx

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•当患者出现以下情况，建议转诊：

（1）紧急转诊：

慢性乙型肝炎急性发作；

重型肝炎（肝衰竭）。

（2）普通转诊：

初诊肝硬化、肝细胞癌患者；

接受免疫抑制剂治疗或癌症化疗的患者；

慢性乙型肝炎经抗病毒治疗6个月，ALT仍持续异常和/或HBVDNA阳性患者；

肾功能不全患者；

HBV合并HCV、HIV感染者；

妊娠期女性（HBVDNA阳性者）；

青少年及儿童患者；

由于其他因素无法处理者。

•根据不同疾病阶段进行全程分级管理、三级预防和健康教育。

加强专科与基层的上下联动协作。

近年来，国内外有关慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的基础和临床研究取得了巨大进展，但因全球各地慢性乙型肝炎（CHB）的疾病负担不同及医疗保健系统的差异，总体上仍存在知晓率低、诊断率低和治疗率低的问题，导致其发现晚、治疗不及时及管理不规范，给国家和家庭的医疗支出造成巨大负担。

一、概述

（一）定义

慢性HBV感染：

指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）和/或HBV脱氧核糖核酸（HBVDNA）阳性6个月以上。

CHB：

指由HBV持续感染6个月以上引起的慢性肝脏炎症性疾病。

（二）流行病学

HBV感染呈世界性流行，是导致肝硬化和肝癌等慢性肝病的主要原因，但不同地区HBV感染的流行率差异很大。

CHB的早期筛查、诊断及后续的关怀管理是防治的关键环节。

（三）传播

HBV主要经母婴、血液和性接触传播。

在我国实施新生儿乙型肝炎疫苗免疫规划后，母婴传播已大幅度减少。

1.母婴传播：

2.血液传播：

3.性接触传播：

（四）自然史和发病机制

1.HBV感染的自然史：

HBV感染的自然史取决于病毒、宿主和环境之间的相互关系，是动态和复杂的。

慢性HBV感染的自然史一般划分为4个时期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活动期，见表1、图1。

2.发病机制：

CHB的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。

二、检测

（一）检测对象

建议在不涉及入托、入学、入职的健康体格检查或医疗活动中，在隐私保护的前提下，对未进行乙型肝炎免疫的儿童以及18岁以上成人积极进行HBsAg和乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）检测，以达到早期诊断、早期治疗、降低疾病危害的目的。

（二）检测方法

1.HBV血清学检测：

2.HBVDNA定量检测：

3.生物化学检查：

（1）ALT和天冬氨酸转氨酶（AST）：

（2）血清胆红素：

（3）外周血常规：

（4）甲胎蛋白（AFP）：

4.肝纤维化无创性诊断检查：

5.影像学检查：

（三）检测策略

建议对未进行乙型肝炎免疫的儿童以及既往未进行HBV相关检查的18岁以上人群在健康体检或临床就诊时进行HBsAg和抗-HBs检测，如HBsAg阳性，提示存在HBV感染，再进一步检查HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM、HBVDNA、肝功能和腹部超声。

检测策略见图2。

三、诊断与转诊

（一）诊断

1.临床表现及体格检查：

（1）慢性肝炎：

慢性肝炎可无明显症状或仅有非特异性症状，轻症者可有持续或反复出现的乏力、食欲下降、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳，精力下降。

重者可出现腹水、上消化道出血等肝硬化表现。

体格检查可见肝脏可正常或稍大，有轻触痛，可有轻度脾大。

严重者可伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾脏明显肿大。

辅助检查示ALT或AST反复或持续升高、白蛋白降低，如ALT和AST大幅度升高、血清总胆红素明显升高，特别是凝血酶原时间明显延长，则提示重症化倾向，可迅速向肝衰竭发展。

（2）重型肝炎（肝衰竭）：

2.诊断标准：

根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，临床上可将慢性HBV感染分为以下几种。

（1）慢性HBV携带状态：

又称HBeAg阳性慢性HBV感染。

（2）HBeAg阳性CHB：

患者处于免疫清除期。

血清HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBVDNA阳性（通常>

2×

104IU/ml），ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有明显炎症坏死和/或纤维化。

（3）非活动性HBsAg携带状态：

又称HBeAg阴性慢性HBV感染。

（4）HBeAg阴性CHB：

为再活动期。

（5）隐匿性HBV感染（OBI）：

其定义为血清HBsAg阴性，但血清和/或肝组织中HBVDNA阳性。

（6）乙型肝炎肝硬化：

（二）转诊建议

当患者出现以下情况，建议转诊。

1.紧急转诊：

当CHB患者出现急性发作，需要住院治疗时，应考虑及时紧急转诊。

（1）CHB急性发作：

2.普通转诊：

（1）初诊肝硬化、HCC患者。

（2）接受免疫抑制剂治疗或癌症化疗的患者。

（3）CHB经抗病毒治疗6个月，ALT仍持续异常和/或HBVDNA阳性患者，应转诊到专科，考虑药物治疗应答不佳，并寻找肝功异常其他原因。

（4）肾功能不全患者：

核苷（酸）类似物（NAs）抗病毒治疗是HBV相关肾小球肾炎治疗的关键，推荐使用强效、低耐药的药物。

（5）HBV合并HCV、HIV感染：

所有HBsAg阳性者，都应筛查抗-HCV，如为阳性，则应进一步检测HCVRNA定量。

（6）妊娠期女性（HBVDNA阳性者）：

（7）青少年及儿童患者：

四、治疗

（一）治疗目标

最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生命质量和延长生存时间。

（二）抗病毒治疗的适应证

1.血清HBVDNA阳性的CHB患者：

2.肝硬化：

3.血清HBVDNA阳性、ALT正常者：

（三）治疗前对CHB患者的初步评估

1.对肝病严重度的评估包括病史、体格检查（是否存在肝脏肿大和脾脏肿大）和实验室检查（ALT、AST、碱性磷酸酶、白蛋白、总胆红素、全血细胞计数）和腹部超声。

2.对肝脏相关症状进行详细问诊，根据人血白蛋白水平和凝血酶原时间或国际标准化比值（INR）对肝脏的合成功能进行评估。

根据HBVDNA定量复制水平进行评估。

3.对其他合并症的评估：

4.考虑到国内偏远地区的检测条件及药物配备问题

（四）准备治疗之前，应为患者提供咨询建议

（五）抗病毒治疗的药物

1.NAs药物的疗效与安全性：

恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦为首选的NAs药物，可强效抑制病毒复制，改善肝脏炎症，安全性较好，总体的耐药率发生较低，长期应用可显著减低肝硬化并发症和HCC的发生率，减低肝脏相关和全因死亡率。

2.NAs的选择：

初始患者应首选强效低耐药药物（恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦）治疗。

经治或正在使用其他药物治疗的患者，建议换用强效低耐药药物，以进一步降低耐药风险。

应用阿德福韦酯治疗患者，建议换用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦；

应用拉米夫定或替比夫定患者，建议换用富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或恩替卡韦；

曾有拉米夫定或替比夫定耐药者，换用富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦；

曾有阿德福韦酯耐药者则换用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦；

联合阿德福韦酯和拉米夫定、替比夫定患者，可以换用富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦。

3.干扰素-α治疗：

我国已批准聚乙二醇干扰素（Peg-IFN-α）和普通干扰素（IFN-α）用于治疗CHB，前者仅需1周注射1次，使用更为普遍。

干扰素治疗的绝对禁忌证：

妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史（具有精神分裂症或严重抑郁症等病史）、未控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫病、严重感染、视网膜疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺炎等基础疾病。

相对禁忌证：

间质性疾病，既往抑郁病史，未控制的糖尿病、高血压、心脏病。

由于干扰素的治疗较复杂，建议专科治疗和管理。

（六）停止治疗的时机

1.长期NAs治疗：

对于CHB肝硬化患者，推荐长期应用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦抗病毒治疗。

2.停止治疗：

（1）HBeAg阳性慢性感染者，应用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦治疗，总疗程至少4年。

（2）HBeAg阴性慢性感染者，应用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦治疗，建议HBsAg消失且HBVDNA检测不到，停药随访。

3.再治疗：

停止应用NAs治疗后，可能复发，如果有再活动的迹象（HBsAg或HBeAg转为阳性，ALT水平升高或HBVDNA再次转为阳性），推荐再治疗。

慢性HBV感染诊治和管理流程见图3。

五、全科的监测随访

（一）加强HBV检测，及早发现HBV感染者

鼓励所有医疗机构、社区进行HBV检测服务，并制定和实施有关提高HBV检测率和上下联动管理的策略。

（二）慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg

携带状态患者建议每6～12个月进行血常规、生物化学、HBV血清学标志物、AFP、腹部超声和肝纤维化无创诊断技术等检查，必要时进行肝活组织检查，若符合抗病毒治疗指征，及时启动治疗。

（三）抗病毒治疗中的监测

定期监测治疗疗效、用药依从性以及耐药情况和不良反应。

六、预防与健康教育

（一）一级预防

1.疫苗接种：

（1）接种对象：

主要为新生儿，其次为婴幼儿、15岁以下未免疫儿童和高危人群。

（2）接种方法：

（3）新生儿接种剂量：

（4）成人接种剂量：

（5）母婴阻断：

2.意外暴露后预防：

（二）二级预防

又称临床前期的预防。

在乙型肝炎的疾病前期，主动就诊、主动筛查及高危人群筛查和管理，做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施。

（三）三级预防

又称临床期预防，对于肝炎、肝硬化患者通过定期检查、规范治疗，预防或减少肝硬化、肝硬化失代偿及和肝癌等并发症，促进功能康复、减少疾病痛苦，延长寿命、降低病死率，提高患者的生命质量。

教育患者戒酒、戒烟、减肥、合理使用其他药物（包括保健药、保肝药等）、良好的生活习惯、合理营养、适当活动等。

1.建议严格戒酒：

2.戒烟：

3.提倡健康生活方式，保持良好心态：

4.减少危险因素的接触：