《慢性乙型肝炎基层诊疗指南》主要内容Word文档下载推荐.docx

1、当患者出现以下情况，建议转诊：（1）紧急转诊：慢性乙型肝炎急性发作；重型肝炎（肝衰竭）。（2）普通转诊：初诊肝硬化、肝细胞癌患者；接受免疫抑制剂治疗或癌症化疗的患者；慢性乙型肝炎经抗病毒治疗6个月，ALT 仍持续异常和/或 HBV DNA阳性患者；肾功能不全患者；HBV合并HCV、HIV感染者；妊娠期女性（HBV DNA阳性者）；青少年及儿童患者；由于其他因素无法处理者。根据不同疾病阶段进行全程分级管理、三级预防和健康教育。加强专科与基层的上下联动协作。 近年来，国内外有关慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的基础和临床研究取得了巨大进展，但因全球各地慢性 乙型肝炎（CHB）的疾病负担不同及医疗保健

2、系统的差异，总体上仍存在知晓率低、诊断率低和治疗率低的问题，导致其发现晚、治疗不及时及管理不规范，给国家和家庭的医疗支出造成巨大负担。一、概述（一）定义慢性HBV感染： 指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）和/或HBV脱氧核糖核酸（HBV DNA）阳性6个月以上。CHB： 指由HBV持续感染6个月以上引起的慢性肝脏炎症性疾病。（二）流行病学HBV感染呈世界性流行，是导致肝硬化和肝癌等慢性肝病的主要原因，但不同地区HBV感染的流行率差异很大。CHB的早期筛查、诊断及后续的关怀管理是防治的关键环节。（三）传播HBV主要经母婴、血液和性接触传播。在我国实施新生儿乙型肝炎疫苗免疫规划后，母婴传播已大幅

3、度减少。1. 母婴传播：2. 血液传播：3. 性接触传播：（四）自然史和发病机制1. HBV感染的自然史： HBV感染的自然史取决于病毒、宿主和环境之间的相互关系，是动态和复杂的。慢性HBV感染的自然史一般划分为4个时期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活动期，见表1、图1。2. 发病机制： CHB的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。 二、检测（一）检测对象建议在不涉及入托、入学、入职的健康体格检查或医疗活动中，在隐私保护的前提下，对未进行乙型肝炎免疫的儿童以及18岁以上成人积极进行HBsAg和乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）检测，以达到早期诊断、早期治疗、降低疾病危害的目的。（二）检

4、测方法1. HBV血清学检测：2. HBV DNA定量检测：3. 生物化学检查：（1）ALT和天冬氨酸转氨酶（AST）：（2）血清胆红素：（3）外周血常规：（4）甲胎蛋白（AFP）：4. 肝纤维化无创性诊断检查：5. 影像学检查：（三）检测策略建议对未进行乙型肝炎免疫的儿童以及既往未进行HBV相关检查的18岁以上人群在健康体检或临床就诊 时进行HBsAg和抗-HBs检测，如HBsAg阳性，提示存在HBV感染，再进一步检查HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBc IgM、HBV DNA、肝功能和腹部超声。检测策略见图2。三、诊断与转诊（一）诊断1. 临床表现及体格检查：（1）慢性肝炎： 慢

5、性肝炎可无明显症状或仅有非特异性症状，轻症者可有持续或反复出现的乏力、食欲下降、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳，精力下降。重者可出现腹水、上消化道出血等肝硬化表现。体格检查可见肝脏可正常或稍大，有轻触痛，可有轻度脾大。严重者可伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾脏明显肿大。辅助检查示ALT或AST反复或持续升高、白蛋白降低，如ALT和AST大幅度升高、血清总胆红素明显升高，特别是凝血酶原时间明显延长，则提示重症化倾向，可迅速向肝衰竭发展。（2）重型肝炎（肝衰竭）：2. 诊断标准：根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，临床上可将慢性HBV感染分为以下几种。（1）慢性HB

6、V携带状态： 又称HBeAg阳性慢性HBV感染。（2）HBeAg阳性CHB： 患者处于免疫清除期。血清HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBV DNA 阳性（通常2104 IU/ml），ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有明显炎症坏死和/或纤维化。（3）非活动性HBsAg携带状态： 又称 HBeAg阴性慢性 HBV 感染。（4）HBeAg阴性CHB： 为再活动期。（5）隐匿性HBV感染（OBI）： 其定义为血清HBsAg阴性，但血清和/或肝组织中HBV DNA阳性。（6）乙型肝炎肝硬化：（二）转诊建议当患者出现以下情况，建议转诊。1. 紧急转诊：当CHB患者出现急性发作，需要住院治疗时，应考虑

7、及时紧急转诊。（1）CHB急性发作：2. 普通转诊：（1）初诊肝硬化、HCC患者。（2）接受免疫抑制剂治疗或癌症化疗的患者。（3）CHB 经抗病毒治疗6个月，ALT仍持续异常和/或HBV DNA阳性患者，应转诊到专科，考虑药物治疗应答不佳，并寻找肝功异常其他原因。（4）肾功能不全患者： 核苷（酸）类似物（NAs）抗病毒治疗是HBV相关肾小球肾炎治疗的关键，推荐使用强效、低耐药的药物。（5）HBV合并HCV、HIV感染：所有HBsAg阳性者，都应筛查抗-HCV，如为阳性，则应进一步检测HCV RNA 定量。（6）妊娠期女性（HBV DNA阳性者）：（7）青少年及儿童患者：四、治疗（一）治疗目标最

8、大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生命质量和延长生存时间。（二）抗病毒治疗的适应证1. 血清HBV DNA阳性的CHB患者：2. 肝硬化：3. 血清HBV DNA阳性、ALT正常者：（三）治疗前对CHB患者的初步评估1. 对肝病严重度的评估包括病史、体格检查（是否存在肝脏肿大和脾脏肿大）和实验室检查（ALT、AST、碱性磷酸酶、白蛋白、总胆红素、全血细胞计数）和腹部超声。2. 对肝脏相关症状进行详细问诊，根据人血白蛋白水平和凝血酶原时间或国际标准化比值（INR）对肝脏的合成功能进行评估。根据HBV D

9、NA定量复制水平进行评估。3. 对其他合并症的评估：4. 考虑到国内偏远地区的检测条件及药物配备问题（四）准备治疗之前，应为患者提供咨询建议（五）抗病毒治疗的药物1. NAs药物的疗效与安全性： 恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦为首选的NAs药物，可强效抑制病毒复制，改善肝脏炎症，安全性较好，总体的耐药率发生较低，长期应用可显著减低肝硬化并发症和HCC的发生率，减低肝脏相关和全因死亡率。2. NAs 的选择： 初始患者应首选强效低耐药药物（恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦）治疗。经治或正在使用其他药物治疗的患者，建议换用强效低耐药药物，以进一步降低耐药风险。应用阿德

10、福韦酯治疗患者，建议换用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦；应用拉米夫定或替比夫定患者，建议换用富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或恩替卡韦；曾有拉米夫定或替比夫定耐药者，换用富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦；曾有阿德福韦酯耐药者则换用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦；联合阿德福韦酯和拉米夫定、替比夫定患者，可以换用富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦。3. 干扰素-治疗： 我国已批准聚乙二醇干扰素（Peg-IFN-）和普通干扰素（IFN-）用于治疗CHB，前者仅需1周注射1次，使用更为普遍。干扰素治疗的绝对禁忌证： 妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史（具有精神分

11、裂症或严重抑郁症等病史）、未控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫病、严重感染、视网膜疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺炎等基础疾病。相对禁忌证：间质性疾病，既往抑郁病史，未控制的糖尿病、高血压、心脏病。由于干扰素的治疗较复杂，建议专科治疗和管理。（六）停止治疗的时机1. 长期NAs治疗： 对于CHB肝硬化患者，推荐长期应用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦抗病毒治疗。2. 停止治疗：（1）HBeAg阳性慢性感染者，应用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦治疗，总疗程至少 4 年。（2）HBeAg阴性慢性感染者，应用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦治疗，建议

12、HBsAg消失且HBV DNA检测不到，停药随访。3. 再治疗： 停止应用NAs治疗后，可能复发，如果有再活动的迹象（HBsAg或HBeAg转为阳性，ALT水平升高或HBV DNA再次转为阳性），推荐再治疗。慢性HBV感染诊治和管理流程见图3。五、全科的监测随访（一）加强HBV检测，及早发现HBV感染者鼓励所有医疗机构、社区进行HBV检测服务，并制定和实施有关提高HBV检测率和上下联动管理的策略。（二）慢性 HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态患者建议每612个月进行血常规、生物化学、HBV血清学标志物、AFP、腹部超声和肝纤维化无创诊断技术等检查，必要时进行肝活组织检查，若符合抗病毒治

13、疗指征，及时启动治疗。（三）抗病毒治疗中的监测定期监测治疗疗效、用药依从性以及耐药情况和不良反应。六、预防与健康教育（一）一级预防1. 疫苗接种：（1）接种对象：主要为新生儿，其次为婴幼儿、15岁以下未免疫儿童和高危人群。（2）接种方法：（3）新生儿接种剂量：（4）成人接种剂量：（5）母婴阻断：2. 意外暴露后预防：（二）二级预防又称临床前期的预防。在乙型肝炎的疾病前期，主动就诊、主动筛查及高危人群筛查和管理，做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施。（三）三级预防又称临床期预防，对于肝炎、肝硬化患者通过定期检查、规范治疗，预防或减少肝硬化、肝硬化失代偿及和肝癌等并发症，促进功能康复、减少疾病痛苦，延长寿命、降低病死率，提高患者的生命质量。教育患者戒酒、戒烟、减肥、合理使用其他药物（包括保健药、保肝药等）、良好的生活习惯、合理营养、适当活动等。1. 建议严格戒酒：2. 戒烟：3. 提倡健康生活方式，保持良好心态：4. 减少危险因素的接触：