危重患者的血糖控制-吴红花.ppt

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危重病人的血糖控制危重病人的血糖控制越接近正常越好吗？

越接近正常越好吗？

北京大学第一医院内分泌科北京大学第一医院内分泌科吴红花吴红花为什么要关注危重病人的血糖控制？

为什么要关注危重病人的血糖控制？

vv高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见vv高血糖影响危重病人预后高血糖影响危重病人预后vv胰岛素治疗使血糖水平正常化是否能改善胰岛素治疗使血糖水平正常化是否能改善这些病人的预后，尚不明确这些病人的预后，尚不明确比利时Leuven研究1第一个探讨危重病人血糖控制影响第一个探讨危重病人血糖控制影响预后的大型研究预后的大型研究方方法法vv前瞻性、随机化、有对照前瞻性、随机化、有对照前瞻性、随机化、有对照前瞻性、随机化、有对照vv住进住进住进住进外科外科外科外科ICUICU接受机械通气的成年病人接受机械通气的成年病人接受机械通气的成年病人接受机械通气的成年病人vv强化胰岛素治疗组强化胰岛素治疗组强化胰岛素治疗组强化胰岛素治疗组：

血糖维持在血糖维持在血糖维持在血糖维持在80-110mg/dl（4.4-6.1mmol/L）80-110mg/dl（4.4-6.1mmol/L）vv常规治疗组常规治疗组常规治疗组常规治疗组：

血糖超过血糖超过血糖超过血糖超过215mg/dl（11.9mmol/L）215mg/dl（11.9mmol/L）时才输入胰岛素时才输入胰岛素时才输入胰岛素时才输入胰岛素血糖维持在血糖维持在血糖维持在血糖维持在180200mg/dl（10.011.1mmol/L）180200mg/dl（10.011.1mmol/L）vv实验共进行实验共进行实验共进行实验共进行1111年，静脉使用年，静脉使用年，静脉使用年，静脉使用诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵RRRR人胰岛素人胰岛素人胰岛素人胰岛素患者资料患者资料共有共有共有共有1548154815481548人人人人完成了研究，其中完成了研究，其中完成了研究，其中完成了研究，其中强化治疗组强化治疗组强化治疗组强化治疗组783783783783人人人人，常规治常规治常规治常规治疗组疗组疗组疗组765765765765人人人人。

入院时空腹血糖水平超过入院时空腹血糖水平超过入院时空腹血糖水平超过入院时空腹血糖水平超过110mg/dl110mg/dl110mg/dl110mg/dl的患者为的患者为的患者为的患者为75%75%75%75%，空腹，空腹，空腹，空腹血糖超过血糖超过血糖超过血糖超过200mg/dl200mg/dl200mg/dl200mg/dl的患者为的患者为的患者为的患者为12121212。

进入进入进入进入ICUICUICUICU的原因中，的原因中，的原因中，的原因中，62.5%62.5%62.5%62.5%为心脏手术术后为心脏手术术后为心脏手术术后为心脏手术术后进入进入进入进入ICUICUICUICU时，时，时，时，APACHEIIAPACHEIIAPACHEIIAPACHEII分值中位数为分值中位数为分值中位数为分值中位数为9999。

TISSTISSTISSTISS28282828分值中位数为分值中位数为分值中位数为分值中位数为43434343。

既往有糖尿病史的患者为既往有糖尿病史的患者为既往有糖尿病史的患者为既往有糖尿病史的患者为13131313。

强化治疗组强化治疗组强化治疗组强化治疗组常规治疗组常规治疗组常规治疗组常规治疗组设定目标血糖值设定目标血糖值设定目标血糖值设定目标血糖值110mg/dl（598=76%）110mg/dl（598=76%）200mg/dl（101=13%）200mg/dl（101=13%）目标值为目标值为目标值为目标值为80-11080-110110mg/dl（557=73%）110mg/dl（557=73%）200mg/dl（81=11%）200mg/dl（81=11%）目标值为目标值为目标值为目标值为180-200180-200起始胰岛素治疗起始胰岛素治疗起始胰岛素治疗起始胰岛素治疗血糖大于血糖大于血糖大于血糖大于110mg/dl110mg/dl即开始胰岛即开始胰岛即开始胰岛即开始胰岛素治疗，最大剂量素治疗，最大剂量素治疗，最大剂量素治疗，最大剂量50u/h50u/h。

血糖大于血糖大于血糖大于血糖大于215mg/dl215mg/dl即开始胰岛即开始胰岛即开始胰岛即开始胰岛素治疗，最大剂量素治疗，最大剂量素治疗，最大剂量素治疗，最大剂量50u/h50u/h。

ICUICU重新评价重新评价重新评价重新评价/调调调调整时间表整时间表整时间表整时间表每间隔每间隔每间隔每间隔1414小时测血糖一次小时测血糖一次小时测血糖一次小时测血糖一次VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:

Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:

1359-1367,2001.危重病人强化胰岛素治疗危重病人强化胰岛素治疗方案的临床资料方案的临床资料方案的临床资料方案的临床资料强化治疗组方案强化治疗组方案强化治疗组方案强化治疗组方案（n=765）（n=765）（n=765）（n=765）常规治疗组方案常规治疗组方案常规治疗组方案常规治疗组方案（n=783）（n=783）（n=783）（n=783）胰岛素剂量胰岛素剂量胰岛素剂量胰岛素剂量71IU/day71IU/day71IU/day71IU/day33IU/day33IU/day33IU/day33IU/day平均血糖平均血糖平均血糖平均血糖（mmol/lmmol/lmmol/lmmol/l）目标血糖值目标血糖值目标血糖值目标血糖值实际血糖值实际血糖值实际血糖值实际血糖值110（598=76%）110（598=76%）110（598=76%）110（598=76%）200（101=13%）200（101=13%）200（101=13%）200（101=13%）80-11080-11080-11080-11010310310310319191919110（557=73%）110（557=73%）110（557=73%）110（557=73%）200（81=11%）200（81=11%）200（81=11%）200（81=11%）180-200180-200180-200180-20015315315315333333333低血糖低血糖低血糖低血糖40mg/dl40mg/dl40mg/dl40mg/dl39393939名患者名患者名患者名患者（5.1%）5.1%）5.1%）5.1%）6666名患者名患者名患者名患者（0.8%）0.8%）0.8%）0.8%）改变的周期改变的周期改变的周期改变的周期每间隔每间隔每间隔每间隔11114444小时监测一次小时监测一次小时监测一次小时监测一次（每天改变每天改变每天改变每天改变6-246-246-246-24次次次次）VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:

Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:

1359-1367,2001.危重病人强化胰岛素治疗结果（结果（11）vv病人在病人在病人在病人在ICUICU的死亡率从常规治疗组的的死亡率从常规治疗组的的死亡率从常规治疗组的的死亡率从常规治疗组的8.08.08.08.0降降降降至至至至4.64.64.64.6vv在在在在IIIICUCU病房中停留病房中停留病房中停留病房中停留5555天以上的患者死亡率从常天以上的患者死亡率从常天以上的患者死亡率从常天以上的患者死亡率从常规治疗组的规治疗组的规治疗组的规治疗组的20.220.220.220.2降至降至降至降至10.610.610.610.6vv总住院死亡率降低总住院死亡率降低总住院死亡率降低总住院死亡率降低34343434vv血流感染（败血症）降低血流感染（败血症）降低血流感染（败血症）降低血流感染（败血症）降低46464646结果（结果（22）vv需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低41414141vv红细胞输血数降低红细胞输血数降低红细胞输血数降低红细胞输血数降低50505050vv危重病多神经病降低危重病多神经病降低危重病多神经病降低危重病多神经病降低44444444vv接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械通气和加强监护的时间通气和加强监护的时间通气和加强监护的时间通气和加强监护的时间在在ICUICU进行强化胰岛素治疗结果进行强化胰岛素治疗结果vv使使ICU死亡率下降死亡率下降42%42%vv使住院死亡率下降使住院死亡率下降34%34%vv使使ICU监护时间下降监护时间下降22%22%GOAL:

80-110mg/dl:

GOAL:

80-110mg/dl:

降低死亡率降低死亡率VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:

Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:

1359-1367,2001.ICU患患者者存存活活率率（%）住院天数住院天数住院天数住院天数结结论论在外科加强监护病房的危重病人中，在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在降血糖维持在110mg/dl110mg/dl或以下或以下的强化胰的强化胰岛素治疗可岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率降低并发症发生率和死亡率。

NEnglJMed2001；345：

1359-67严格控制血糖明显改善预后的机制严格控制血糖明显改善预后的机制vv胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：

胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：

胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：

胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：

改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用vv防止急性肾功能衰竭：

防止急性肾功能衰竭：

防止急性肾功能衰竭：

防止急性肾功能衰竭：

优化了肾血流动力学？

优化了肾血流动力学？

优化了肾血流动力学？

优化了肾血流动力学？

vv需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：

需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：

需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：

需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：

改善了红细胞生成并减少了溶血改善了红细胞生成并减少了溶血改善了红细胞生成并减少