危重患者人工气道的管理讲课稿.ppt

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危重患者人工气道的管理危重患者人工气道的管理重症医学科重症医学科主要内容主要内容一、概述一、概述二、二、人工气道导管的护理人工气道导管的护理三、人工气道气囊的管理三、人工气道气囊的管理四、气道内分泌物的吸引四、气道内分泌物的吸引五、人工气道的湿化五、人工气道的湿化六、院内感染的预防六、院内感染的预防一、概述一、概述自然气道：

自然气道有发音、湿润、防自然气道：

自然气道有发音、湿润、防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。

止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。

人工气道：

人工气道：

为保证气道通畅而在生理气为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。

道与空气或其他气源之间建立的有效连接。

人工气道对患者有多种不良影响人工气道对患者有多种不良影响自然气道自然气道正常情况下，咽、喉、声带、正常情况下，咽、喉、声带、气道及隆突通过生理反射（主要气道及隆突通过生理反射（主要为迷走神经反射）对呼吸道发挥为迷走神经反射）对呼吸道发挥保护作用。

依次存在咽反射（恶保护作用。

依次存在咽反射（恶心和吞咽反射）、喉反射（声门心和吞咽反射）、喉反射（声门关闭及会厌覆盖声门）、气管反关闭及会厌覆盖声门）、气管反射（异物或分泌物刺激气道引起射（异物或分泌物刺激气道引起咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺激而引发的强烈咳嗽）。

激而引发的强烈咳嗽）。

人工气道人工气道人工气道：

人工气道：

为保证气道通畅而在生理气道与为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。

空气或其他气源之间建立的有效连接。

气管切开气管切开喉罩喉罩气管插管气管插管人工气道对患者有哪些不良影响人工气道对患者有哪些不良影响1.1.破坏呼吸道的的正常防御机制破坏呼吸道的的正常防御机制正正常常情情况况下下，机机体体通通过过上上呼呼吸吸道道的的防防御御机机制制（湿湿化化、滤滤菌菌、咳咳嗽嗽、纤纤毛毛运运动动及及杀杀菌菌等等），防防止止细细菌菌进进入入下下呼呼吸吸道道，使使下下呼呼吸吸道道保保持持无无菌菌状状态态。

人人工工气气道道的的建建立立，跨跨过过了了上上呼呼吸吸道道，使使下下呼呼吸吸道道直直接接与与外外界界相相通通，结结果果使使气气管管支支气气管管树树易易受受细细菌菌感感染染，易患肺部感染。

易患肺部感染。

人工气道对患者有哪些不良影响人工气道对患者有哪些不良影响2.2.抑制正常咳嗽反射抑制正常咳嗽反射气管插管导管经过声门，使声带不气管插管导管经过声门，使声带不能有效关闭，而气管切开套管的气体通能有效关闭，而气管切开套管的气体通道又不经过声门，结果使机体咳嗽反射道又不经过声门，结果使机体咳嗽反射受到影响，患者不能有效咳嗽。

其后果受到影响，患者不能有效咳嗽。

其后果是分泌物在大气道潴留，误吸的分泌物是分泌物在大气道潴留，误吸的分泌物也不能有效排除，极易发生肺部感染和也不能有效排除，极易发生肺部感染和呼吸道梗阻。

呼吸道梗阻。

人工气道对患者有哪些不良影响人工气道对患者有哪些不良影响3.3.影响患者的语言交流影响患者的语言交流带带有有气气管管插插管管导导管管或或气气管管切切开开套套管管的的患患者者均均不不能能发发声声，影影响响语语言言交交流流，常常使使患患者者感感到到孤孤独独和和恐恐惧惧。

在在ICUICU的的特特殊殊环环境境下下尤尤为为如如此此，应应引引起起医医生生的的注注意意。

可可采采用用写写字字板板等等方方式式让让患患者者进进行行有有效效交交流。

流。

人工气道对患者有哪些不良影响人工气道对患者有哪些不良影响4.4.患者的自尊受到影响患者的自尊受到影响对对于于神神志志清清醒醒的的患患者者，人人工工气气道道的的建建立立常常使使患患者者自自尊尊心心受受到到伤伤害害。

经经过过“管管子子”呼呼吸吸、大大量量分分泌泌物物从从“管管子子”直直接接排排除除、不不能能说说话话等等均均使使患患者者感感到到难难堪堪。

帮帮助助患患者者建立自信是很必要的。

建立自信是很必要的。

人工气道应用过程中存在各种问题人工气道应用过程中存在各种问题11、套囊漏气、套囊漏气22、位置不正确、位置不正确33、痰、痰/血堵塞血堵塞44、湿化问题、湿化问题55、气管食管瘘、气管食管瘘66、呼吸机相关肺炎、呼吸机相关肺炎7、鼻窦炎、鼻窦炎8、口腔溃疡口腔溃疡9、气道出血气道出血10、局部黏膜坏死局部黏膜坏死11、意外脱管意外脱管12、院内交叉感染院内交叉感染人工气道管理的重要性人工气道管理的重要性所以，在危重患者的治疗中，人工所以，在危重患者的治疗中，人工气道的管理是极其重要的。

气道的管理是极其重要的。

人工气道的管理包括：

人工气道的管理包括：

人工气道的建立人工气道的建立-与医生相关与医生相关人工气道的维护人工气道的维护-与护士相关与护士相关人工气道管理（维护）内容人工气道管理（维护）内容人工气道导管的护理人工气道导管的护理人工气道气囊的管理人工气道气囊的管理气道内分泌物的吸引气道内分泌物的吸引人工气道的湿化人工气道的湿化院内感染的预防院内感染的预防气管插管导管的护理气管插管导管的护理气管切开导管的护理气管切开导管的护理二、人工气道导管的护理二、人工气道导管的护理气管导管的位置气管导管的位置成人一般为成人一般为222222（左右支气（左右支气管分叉即隆突上管分叉即隆突上1-21-2）。

）。

气管插管的固定：

气管插管的固定：

备两条长备两条长30cm30cm、宽、宽1.5cm1.5cm的胶布的胶布。

用一条胶布的一端固定在一侧颊。

用一条胶布的一端固定在一侧颊部，绕气管导管一周，将气管导管部，绕气管导管一周，将气管导管靠向口腔的一侧，再同绕牙垫一周，靠向口腔的一侧，再同绕牙垫一周，固定在另一颊部固定在另一颊部.气管插管导管的护理气管插管导管的护理11、密切观察伤口有无渗血、渗液，观察伤口、密切观察伤口有无渗血、渗液，观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。

周围有无皮下气肿、感染等并发症。

22、伤口须每日换药、伤口须每日换药11次。

次。

33、金金属属套套管管每每2-42-4周周更更换换一一次次，内内套套管管每每日日更更换，一次性套管应每月更换一次。

换，一次性套管应每月更换一次。

44、每每班班交交接接固固定定系系带带的的松松紧紧度度，以以一一指指为为宜宜，如系带被污染要及时予以更换。

如系带被污染要及时予以更换。

55、每日作口腔护理、每日作口腔护理22次。

次。

气管切开的护理气管切开的护理气管切开导管的固定气管切开导管的固定气管切开造口置管的固定：

准备两气管切开造口置管的固定：

准备两根寸带（五裂绷带），一长一短，分别根寸带（五裂绷带），一长一短，分别固定于套管的两侧，将长的一根绕过颈固定于套管的两侧，将长的一根绕过颈部，在颈部左侧或右侧打一死结，系带部，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧以容纳一指为宜。

注意一定不要打松紧以容纳一指为宜。

注意一定不要打活结，以免自行松开，套管固定不牢而活结，以免自行松开，套管固定不牢而脱出。

脱出。

意外拔管的处置意外拔管的处置气管插管气管插管88内内:

吸净口鼻及气囊上的滞留物，放气吸净口鼻及气囊上的滞留物，放气囊囊，送回原来深度，送回原来深度。

88:

气囊放气气囊放气，拔管，拔管，鼻导管或面罩鼻导管或面罩给氧。

观察病情变化给氧。

观察病情变化，必要时重新插入。

必要时重新插入。

气管切开气管切开4848小时内，耳科医生处理小时内，耳科医生处理。

窦道形成后，吸痰，放气囊，重新插回导窦道形成后，吸痰，放气囊，重新插回导管，重新固管，重新固定。

定。

意外拔管的预防对策恰当的插管固定恰当的插管固定合理的人员安排规范护理操作有效的肢体约束有效的肢体约束加强业务学习合理使用镇静剂对策对策加强沟通适时拔管撤机三、三、人工气道气囊的管理人工气道气囊的管理气囊的作用气囊的作用:

11、机械通气时，保证潮气量；、机械通气时，保证潮气量；22、防止口腔分泌物及胃内容物误吸；、防止口腔分泌物及胃内容物误吸；33、协助气管导管的固定。

、协助气管导管的固定。

气囊应该充气多少气囊应该充气多少气管壁内的动脉压为气管壁内的动脉压为3035cmH3035cmH22OO静脉压为静脉压为1820cmH1820cmH22OO淋巴管压为淋巴管压为58cmH58cmH22OO可推测当气囊压可推测当气囊压超过超过淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水肿。

部粘膜水肿。

超过超过静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。

静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。

超过超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性动脉压并持续一段时间，局部缺血性坏死而出现气道并发症。

坏死而出现气道并发症。

气囊应该充气多少气囊应该充气多少因因此此，必必须须注注意意调调整整气气囊囊压压力力，避避免免压压力力过过高高引引起起气气管管损损伤伤、压压力力过过低低使使气气囊囊与与气气管管之之间间出出现现间间隙隙。

理理想想的的气气囊囊压压力力为为有有效效封封闭闭气气囊囊与与气气管管间间隙隙的的最最小小压压力力，常常常常称称为为“最最小小封封闭闭压压力力（MOPMOP）”。

正正压压通通气气时时吸吸气气未未，即即气气道道压压力力最最高高、气气管管内内径径最最大大时时，能能够够有有效效封封闭闭气气道道的的最最小小压压力力为为MOPMOP。

相相应应的的容容积积为为“最最小小封封闭闭容容积积（MOVMOV）”。

气囊应该充气多少气囊应该充气多少经常采用最小闭合容量技术经常采用最小闭合容量技术（minimaloccludingvolumetechnique，MOV）方法方法：

将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，：

将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml0.5ml气体，可闻气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止漏声为止优点优点：

可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生：

可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。

误吸，不影响潮气量。

气囊是否需要定期放气气囊是否需要定期放气以往认为，气囊常规定时放气以往认为，气囊常规定时放气-充气，充气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。

损伤。

目前认为，气囊定时放气是不需要的。

目前认为，气囊定时放气是不需要的。

其原因主要基于以下几点其原因主要基于以下几点气囊是否需要定期放气气囊是否需要定期放气11、气囊放气后，、气囊放气后，11小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管也小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管也难以恢复。

放气难以恢复。

放气1010分钟不可能恢复局部血流。

分钟不可能恢复局部血流。

22、声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，放、声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，放气囊增加了误吸的可能性。

气囊增加了误吸的可能性。

33、目前用的插管、套管为高容低压气囊，对气管粘膜、目前用的插管、套管为高容低压气囊，对气管粘膜的损伤小。

的损伤小。

44、对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡、对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。

因此为重患者往往不能耐通气不足，引起循环波动。

因此为重患者往往不能耐受气囊放气。

受气囊放气。

如何清除气囊上滞留物如何清除气囊上滞留物在气管插管给予通气在气管插管给予通气治疗的整个过程中，气囊治疗的整个过程中，气囊上的滞留物存在于声门与上的滞留物存在于声门与气囊之间的这一死腔内，气囊之间的这一死腔内，是微生物繁殖的良好培养是微生物繁殖的良好培养基，且多为抗生素筛选的基，且多为抗生素筛选的耐药菌。

气囊放气后，含耐药菌。

气囊放气后，含有细菌的滞留物容易流至有细菌的滞留物容易流至下呼吸道导致呛咳、窒息下呼吸道导致呛咳、窒息及感染。

及感染。

如何清除气囊上滞留物如何清除气囊上滞留物气流冲击法气流冲击法在气囊放气的同时，通过呼吸在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大机或手动皮囊