临床合理用药基本原则0.ppt

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临床合理用药基本原则临床合理用药基本原则临床用药相关法律法规临床用药相关法律法规11、中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法2001.12.12001.12.122、中华人民共和国药品管理法实施条例、中华人民共和国药品管理法实施条例20022002、9.159.1533、麻醉药品和精神药品管理条例、麻醉药品和精神药品管理条例2005.11.12005.11.144、麻醉药品临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则2007200755、精神药品临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则2007200766、处方管理办法、处方管理办法2007.5.12007.5.177、医疗机构药事管理规定、医疗机构药事管理规定2011201188、医院处方点评管理规范（试行）、医院处方点评管理规范（试行）20102010药物治疗是临床医师治病的基本手段，而药物除药物治疗是临床医师治病的基本手段，而药物除了发挥治疗作用以外，也常会产生不良反应或诱了发挥治疗作用以外，也常会产生不良反应或诱发疾病发疾病（药源性疾病药源性疾病）。

虽然，药物的不良反应有。

虽然，药物的不良反应有时是难以避免的，但许多药物不良反应和疗效不时是难以避免的，但许多药物不良反应和疗效不佳是由于临床上不合理用药所引起的，因此，临佳是由于临床上不合理用药所引起的，因此，临床合理用药的问题已受到广大医药界人士的重视。

床合理用药的问题已受到广大医药界人士的重视。

合理用药的合理用药的“标准标准”，目前还未见有确切的定义。

，目前还未见有确切的定义。

一般认为：

在对患者全面了解及掌握药物的药理一般认为：

在对患者全面了解及掌握药物的药理作用的基础上，安全有效地选用药物，使病人在作用的基础上，安全有效地选用药物，使病人在冒最少的风险下，获得最大的治疗效益。

冒最少的风险下，获得最大的治疗效益。

11临床用药中较常见的问题临床用药中较常见的问题1.11.1应用药物种类过多或过杂应用药物种类过多或过杂临床合理用药临床合理用药目前，医疗单位在治疗中合并应用多种药物日益目前，医疗单位在治疗中合并应用多种药物日益普遍。

合并用药的目的应该是提高疗效，扩大治普遍。

合并用药的目的应该是提高疗效，扩大治疗范围或减少不良反应，然而，合并用药不当，疗范围或减少不良反应，然而，合并用药不当，反可使药效减弱，毒性增高或出现严重反应，甚反可使药效减弱，毒性增高或出现严重反应，甚至引起药源性死亡。

至引起药源性死亡。

临床合理用药临床合理用药例如，氯霉素、红霉素及四环素类等快抑菌剂与例如，氯霉素、红霉素及四环素类等快抑菌剂与繁殖期杀菌剂青霉素类或头孢菌素类联合应用，繁殖期杀菌剂青霉素类或头孢菌素类联合应用，不能加强疗效，反而降低了青霉素及头孢菌素类不能加强疗效，反而降低了青霉素及头孢菌素类的强大杀菌效果。

磺酰脲类降糖药的强大杀菌效果。

磺酰脲类降糖药（如甲苯磺丁脲、如甲苯磺丁脲、格列吡嗪格列吡嗪）与氯噻酮合用时，可使降血糖的效果降与氯噻酮合用时，可使降血糖的效果降低等，这些都是合并用药时可能产生药效减弱的低等，这些都是合并用药时可能产生药效减弱的例子。

例子。

临床合理用药临床合理用药然而，合并用药更常见的是药物不良反应的增加。

然而，合并用药更常见的是药物不良反应的增加。

据调查，合并应用药物的种类愈多，不良反应的据调查，合并应用药物的种类愈多，不良反应的发生率也愈高。

国外报道，合用发生率也愈高。

国外报道，合用55种或种或55种以内药种以内药物的不良反应发生率为物的不良反应发生率为4.2%4.2%，661010种为种为7.4%7.4%，11111515种为种为24.2%24.2%，16162020种为种为40%40%，2121种以上的达种以上的达45%45%，国内几个单位近年的调查报告亦有类似的结，国内几个单位近年的调查报告亦有类似的结果。

果。

临床合理用药临床合理用药用药种类过多的类型很多，包括用药种类过多的类型很多，包括同一作用的药同一作用的药物过多，如复方磺胺甲噁唑物过多，如复方磺胺甲噁唑+TMP+TMP，庆大霉素，庆大霉素+卡那卡那霉素等。

霉素等。

盲目地增加新药，认为新品种总比旧盲目地增加新药，认为新品种总比旧品种好，例如不考虑感染的具体情况，增加第三品种好，例如不考虑感染的具体情况，增加第三代头孢菌素。

代头孢菌素。

不论病情需要，多给不论病情需要，多给“补药补药”，如加用维生素类、酶或辅酶制剂如辅酶如加用维生素类、酶或辅酶制剂如辅酶Q10Q10、细胞、细胞色素色素CC及三磷酸腺苷等。

及三磷酸腺苷等。

临床合理用药临床合理用药不辨因果，对症大包围，这些都是临床合并用不辨因果，对症大包围，这些都是临床合并用药过多的例子。

药过多的例子。

1.21.2用药指征不强或无用药指征用药指征不强或无用药指征抗生素及激素类药物的使用最为突出。

据调查，抗生素及激素类药物的使用最为突出。

据调查，国内抗生素的合理使用率只有国内抗生素的合理使用率只有40%40%；滥用抗生素的；滥用抗生素的情况主要表现在：

情况主要表现在：

无细菌或抗生素敏感病原体无细菌或抗生素敏感病原体感染的治疗。

感染的治疗。

临床合理用药临床合理用药无指征使用皮质激素可降低抵抗力，易致感染。

无指征使用皮质激素可降低抵抗力，易致感染。

1.31.3选药对患者缺乏针对性选药对患者缺乏针对性医师选用药物，同时也要注意药物的禁忌医师选用药物，同时也要注意药物的禁忌症及引起不良反应的生理或病理因素等。

例如：

症及引起不良反应的生理或病理因素等。

例如：

新生儿易发生药物溶血性贫血，因而不宜使用新生儿易发生药物溶血性贫血，因而不宜使用磺胺及呋喃类抗菌药；磺胺及呋喃类抗菌药；临床合理用药临床合理用药肝、肾功能不良时的选药问题，更不容忽视。

肝、肾功能不良时的选药问题，更不容忽视。

此外，病人的用药史、药物过敏史等，都是选药此外，病人的用药史、药物过敏史等，都是选药时必需注意的问题，否则将会引起药物的不良反时必需注意的问题，否则将会引起药物的不良反应。

应。

1.41.4给药方案的不合理给药方案的不合理许多医师认为，疾病一旦确诊，治疗用药许多医师认为，疾病一旦确诊，治疗用药那就是那就是“按章按章”办理而已，因此办理而已，因此“协定处方协定处方”等等就应运而生。

就应运而生。

临床合理用药临床合理用药老年人因生理性肾功能减退，肾小球滤过率减老年人因生理性肾功能减退，肾小球滤过率减少，连续反复应用氨基苷类或与第一代头孢菌素少，连续反复应用氨基苷类或与第一代头孢菌素（尤其如头孢噻啶尤其如头孢噻啶）合用，则易发生听觉或前庭损合用，则易发生听觉或前庭损害及肾功能衰竭；害及肾功能衰竭；妊娠妇女如选药不当可导致妊娠妇女如选药不当可导致畸胎等；畸胎等；临床合理用药临床合理用药据了解，不合理用药产生的不良后果中，不合理据了解，不合理用药产生的不良后果中，不合理的用药方案仍占重要的比例。

给药方案包括给药的用药方案仍占重要的比例。

给药方案包括给药途径、给药剂量和用药的间隔时间的确定。

例如：

途径、给药剂量和用药的间隔时间的确定。

例如：

不恰当的药物配伍，产生体外的药物相互作用，不恰当的药物配伍，产生体外的药物相互作用，药物产生理化性质的变化使疗效降低药物产生理化性质的变化使疗效降低（称为药物配称为药物配伍禁忌伍禁忌），临床合理用药临床合理用药如庆大霉素与青霉素类药物混合作静脉滴注时，如庆大霉素与青霉素类药物混合作静脉滴注时，庆大霉素可被灭活。

青霉素类药物与葡萄糖注射庆大霉素可被灭活。

青霉素类药物与葡萄糖注射液混合静滴，也会使前者减效。

液混合静滴，也会使前者减效。

缺乏剂量个体缺乏剂量个体化，这对于一些治疗范围较窄的药物尤为重要化，这对于一些治疗范围较窄的药物尤为重要（如如地高辛、苯妥英钠等地高辛、苯妥英钠等），否则，将会出现药理作用，否则，将会出现药理作用过强，甚至严重中毒。

过强，甚至严重中毒。

临床合理用药临床合理用药忽视用药途径的药动学特征，不同的给药途径忽视用药途径的药动学特征，不同的给药途径能把剂量相同的药物达到不同的血药浓度，甚至能把剂量相同的药物达到不同的血药浓度，甚至完全不同的治疗目的，例如：

硫酸镁，口服给药完全不同的治疗目的，例如：

硫酸镁，口服给药时，因不被吸收而仅作为容积性泻剂使用，但注时，因不被吸收而仅作为容积性泻剂使用，但注射用药时，则可使神经肌肉传导阻滞而具有抗惊射用药时，则可使神经肌肉传导阻滞而具有抗惊厥效果。

厥效果。

临床合理用药临床合理用药不注意滴速：

临床上使用抗生素常采用静脉滴不注意滴速：

临床上使用抗生素常采用静脉滴注给药，该法具有吸收完全、生物利用度好、血注给药，该法具有吸收完全、生物利用度好、血药浓度波动小、减少频繁的注射等优点，然而，药浓度波动小、减少频繁的注射等优点，然而，有时却忽视了静滴速度的标准化，随病人而异，有时却忽视了静滴速度的标准化，随病人而异，500ml500ml的液体滴注了的液体滴注了10h10h，忽视了药物浓度与滴速，忽视了药物浓度与滴速决定血药浓度，而不是剂量决定血药浓度这一规决定血药浓度，而不是剂量决定血药浓度这一规律。

律。

临床合理用药临床合理用药所以，同一剂量同一浓度的药物给予患者，滴速所以，同一剂量同一浓度的药物给予患者，滴速过快可以出现血药浓度过高而产生毒性；而滴速过快可以出现血药浓度过高而产生毒性；而滴速过慢过慢（临床较常见临床较常见）则可因血药浓度过低而药效减则可因血药浓度过低而药效减弱，甚至无效等。

静滴较适宜于弱，甚至无效等。

静滴较适宜于-内酰胺抗生素内酰胺抗生素以维持恒久血药浓度。

氨基苷类抗生素等则适于以维持恒久血药浓度。

氨基苷类抗生素等则适于一次给予较大量、峰浓度较高，而相隔较久才用一次给予较大量、峰浓度较高，而相隔较久才用一次药一次药临床合理用药临床合理用药无感染指征的预防性应用抗生素，例如，外科无感染指征的预防性应用抗生素，例如，外科病例几乎常规地把抗生素用于无菌手术前，甚至病例几乎常规地把抗生素用于无菌手术前，甚至前好几天，这是不合理的。

根据国内外研究表明，前好几天，这是不合理的。

根据国内外研究表明，无指征地滥用抗生素并不能达到预防感染的目的，无指征地滥用抗生素并不能达到预防感染的目的，而且还会造成不良反应及细菌耐药性的情况发生，而且还会造成不良反应及细菌耐药性的情况发生，给病人带来了经济上和健康上的损失。

给病人带来了经济上和健康上的损失。

用药不当所导致的不良后果用药不当所导致的不良后果22用药不当所导致的不良后果用药不当所导致的不良后果2.12.1得不到预期的治疗效果得不到预期的治疗效果药物的疗效一般取决于药物的疗效一般取决于33种因素：

药物剂种因素：

药物剂量，用药方法和病人机体反应状态。

而医师的合量，用药方法和病人机体反应状态。

而医师的合理用药是取得良好疗效的关键，因此，临床医师理用药是取得良好疗效的关键，因此，临床医师确定病人需要药物治疗时，确定病人需要药物治疗时，用药不当所导致的不良后果用药不当所导致的不良后果必需正确地解决必需正确地解决“应该选择什么药才具有这种疗应该选择什么药才具有这种疗效效”和和“制定什么治疗方案制定什么治疗方案”（剂量、给药途径、剂量、给药途径、疗程疗程）等问题，才能达到预期的治疗目的，真正做等问题，才能达到预期的治疗目的，真正做到药到病除的效果。

到药到病除的效果。

2.22.2引起药物不良反应，甚至引起药物不良反应，甚至“药源性疾病药源性疾病”据报道，因药物不良反应而住院的病人占据报道，因药物不良反应而住院的病人占住院病人的住院病人的0.5%0.5%5.0%5.0%。

用药不当所导致的不良后果用药不当所导致的不良后果有有10%10%20%20%的住院病人易患药源性疾病，约有的住院病人易患药源性疾病，约有0.24%0.24%2.9%2.9%住院病人死于药物不良反应。

当然，住院病人死于药物不良反应。

当然，合理的用药也不能完全避免不良反应的发生，然合理的用药也不能完全避免不良反应的发生，然而，选药不当，滥用药物而，选药不当，滥用药物（包括多药联用包括多药联用）、剂量、剂量及