医院电子病历解决方案Word格式文档下载.docx
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（5）医疗质量后期统计和分析的功能要求：
实现根据前期的临床过程自动生成各种病历质量的统计报表，并实现对病案首页或者病历的数据检索和统计分析，辅助临床医师进行学习、教学和科研工作。
（6）电子病历的区域共享和远程借阅的功能要求：
实现电子病历与电子健康档案之间的接口建设，实现电子病历向电子健康档案上传诊疗信息，实现患者转诊时各医疗机构之间病历的远程借阅和查看过程。
2.根据本地区和本院的情况，电子病历建设主要的目标是：
（1）大力发展以医生工作站为中心的流程集成和信息集成
各类临床信息系统是电子病历的信息源，电子病历系统建立在临床业务信息系统基础上。
对绝大部分医院来说，临床信息系统建设还很不完善，应当把发展各类临床信息系统作为当前的主要任务。
发展临床信息系统应当以医生工作站为中心，沿着与辅诊科室进行信息交互的路径去逐个实现，如：
检验、放射、超声等等。
在发展的过程中，注重业务流程的集成和信息的集成，实现医生网上的电子申请和电子报告回报。
这是一个逐步发展的过程。
应该说我院已经建立了检验、放射、超声，医生工作站、护理工作站的临床业务信息系统基础，具有电子病历试点的经验，在超过原有的基础上，符合本院或本地区情况下进行发挥
（2）加强电子病历基础项目设置和示范模板建设
做好病历专业词汇基础项目设置，为辅助医生病历录入提供帮助。
在条件较好科室电子病历共享示范性项目。
通过建立样板样板，带动电子病历基础问题的研究，针对关键问题，提出解决方案，为后来者做出示例，争取电子病历统一化、标准化。
（3）方便专业科学的病历录入与编辑
病历书写的重点应当是解决医生录入的专业行、科学行、便利性，帮助医生快速地录入
要表达的内容，过分地追求结构化不应当是病历编辑的发展方向。
录入与编辑时提供医学词汇，选择项目，默认值等辅助输入功能
（4）病历要尽量符合法规和规定
在国家宏观上关于电子病历相关具体法律法规没有明确规定，在电子病历书写规范可以参考卫生部制定的《病历书写基本规范》，和。
在规范上面建议参考《电子病历管理办法》，此办法中明确表述了电子病历建立的书写要求、、病历签收、完成时限、修改权限、修改留痕、修改签字、电子病历存储与保管、知识产权保护、调用与交换等问题。
（5）建立电子病历质量评价标准
体格病历质量提醒、分析、统计，为管理部门决策，提供准确的数据支持，最终完成整体医疗质量的提高。
（6）实现手工病历和其相关临床信息全部电子化。
四、电子病历总体结构设计
1.整体结构
医院信息系统是庞杂而又要求精确的有机体系。
数字化医院包括的功能模块可以分为临床信息系统电子病历（CIS）、医院信息管理系统（HIS）、医学影像存储和传输管理系统（PACS）。
建设数字化医院要求将这三大部分有机地系统地整合，实现各类信息的共享和管理，以及在此基础上的信息挖掘，从而进行进一步的医疗信息利用。
以电子病历（EMR）为中心融合HIS和PACS系统的医院信息系统建设，是实现数字化医院比较可行的一种模型。
所有医疗数据都要统一体现到电子病历之中，电子病历包含了病人的基本信息和病程的医护信息，而且电子病历的建设涉及到整个医院数字化建设的基础设施的架构和选型设计，因此电子病历既是核心又是基础。
PACS系统，牵涉的医疗设备最多，最为贵重，数据标准最为复杂，新型的医疗设备大多附合数据的国际标准接口DICOM3，旧式的一些设备则无标准接口，此时要考虑进行该设备的二次开发或更新设备的问题，另外，PACS系统建设的成本投入也较大，它的数据存储量和传输量也都比电子病历大很多倍，而且还存在数据的无损压缩、存储、显示等问题。
但PACS系统是成功实施数字化医院的关键，它是未来医院无胶片化的发展方向。
目前，PACS系统已有国际组织对其建设的技术及数据标准进行统一管理。
PACS系统不仅是实施数字化医院的关键，也是有实现远程医疗援助和诊断的有效手段。
医院管理系统（HIS）要解决和实现的是将原来不同阶段开发的管理信息系统转换到以电子病历为核心的信息查询、统计、分析的资源管理系统，它是基于电子病历和PACS上层的资源管理系统，为医院为决策提供可靠的资料分析。
检验设备主要是通过管理系统（LIS）与电子病历接口，使检验数据融合到电子病历中去，它的建设有条件的话可以与电子病历同步考虑，以电子病历数据结构为标准进行接口程序的设计与开发。
电子病历系统
电子病历系统总体结构图
2.临床资料数字化
根据美国医学计算机化委员会1991年的定义，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料；
提示和警示医疗人员；
给予临床决策服务；
连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。
电子病历并不是将现有纸病历简单地电子计算机化，它包括了患者纸张病历的原有内容，而且反映了患者整个的医疗过程，储存了患者全部的医疗信息，包括病史、各种检验检查和影像资料，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。
电子病历（EMR/CPR）是病人诊疗过程的完整纪录，是HIS系统的重要组成部分。
电子病历包括病历首页、入院记录、病程记录、医嘱、检查结果等部分。
电子病历系统应具备病历的整合视野、知识库的存取应用、医嘱及临床资料之输入界面、整合的通讯支援及临床决策支援等功能。
电子病历资料至少包含下列六种不同的格式：
1.文字（Text，如SOAP、ProgressNote等）。
2.图形（Graphics，如临床医师手绘图形与手写注解等）。
3.影像（Images，如X光、CT等）。
4.数字（Numerical，如检验数据等）。
5.声音（Sound，如心音、临床医师口述报告等）。
6.影片（Full-motionvideo，如内视镜过程或手术过程记录等）。
在医院，1.文字资料通过医生书写形成；
2.图形通过医生手绘得到；
3.影像资料由各种设备在检查过程中或通过实验得到；
4.数字资料通过实验室设备、检查等方式得到；
5.声音资料通过录音设备录制得到；
6.影片通过录影设备录制得到。
电子病历将这六种不同格式的资料集成在一起，建立临床数据对象模型，形成统一完整的临床资料管理体系。
3.系统间互联
围绕着电子病历系统，各类数据管理或采集系统串接起来，实现互连互通。
各种数据的采集完成后，将结果或索引（PACS系统数据量太大，无法将结果图象送出保存）送到电子病历系统中保存。
而电子病历提供各类系统对临床资料调用的需要。
这是数据接口。
另外还有工作流接口。
针对不同系统在一个业务流程中的角色，各系统之间实现流程互连，达到协同工作的目的。
5、主要功能模块
1.门诊医生工作站
门诊医生工作站要能够满足门诊诊疗工作的实际需要，主要用于帮助门诊医生查阅历次病历，记录病人的诊疗经过及随访资料，下达医嘱，申请检验检查项目并查看报告，开处方等。
通过门诊系统的使用，医护人员可以减少许多不必要的工作环节，从而提高医院工作效率。
门诊医生工作站有两种方案，一种是采用HIS系统的门诊医生工作站，将电子病历系统中的门诊病历编辑模块嵌入到门诊医生站里，另一种是完全采用电子病历系统的门诊管理模块，医生通过电子病历系统中的医嘱和处方功能下达医嘱信息，然后由接口程序将医嘱信息传递给HIS系统进行计费和收费工作，从而完成整个病人的就医流程。
门诊病历模块：
门诊病历的主要功能是记录病人在整个门诊医生就诊阶段中的各种病历资料，包括主诉、病史、体格检查、诊断、治疗计划等内容。
在病人初诊时，即建立用户档案，并可以在今后的诊治过程中直接查看和使用。
主要包括的内容有个人信息（姓名、性别、年龄、联系方式、出生地等），家族史（相关疾病如高血压、肾脏病、糖尿病等的上两代与下两代及同代中患病人数），既往病史（过去所患相关疾病及发病年月），个人生活史（如吸烟史、饮酒史等），起病时症状。
病历内容主要使用结构化模板进行录入。
门诊医生可以根据实际需要，建立不同疾病的门诊模板，在需要时直接进行调用。
模板的使用权限分为科室级别和个人级别两种。
系统中配备有多个诊断库，包括西医ICD9、ICD10、病理诊断编码，以及自定义的诊断库。
临床医生可以根据需要选择使用，方便了临床操作。
系统中提供了历次病历的查阅以及导入功能。
门诊医生可以很方便的查看到病人既往门诊以及住院治疗的病历，并可以将相应的病历资料直接导入到本次门诊资料中，从而避免了再次录入，节省了门诊时间。
门诊病历可以进行实时的打印输出，交给病人保留。
同时，系统还可提供PDF文件格式等其他输出方式，并将该文件刻录到光盘上，提供给病人，方便病人的保存。
门诊处方模块：
门诊处方的主要功能是将门诊病历中医生记录的医嘱信息转换成电子处方，并将处方信息发送到医院收费系统和药房。
门诊处方的实现方式是将电子病历系统与医院原有His系统对接。
医生在编辑完处方信息之后，点击提交，将处方信息提交到医院收费系统，患者在缴纳相关费用之后再由收费系统提交至药房，有药房工作人员按方拿药后提交给病人。
检验检查模块：
检验检查模块主要是让医生通过系统申请检验和检查项目。
如果医院有实验室系统（LIS）或影像系统（PACS），还可以通过网络将检验和检查结果返回到电子病历系统中，以方便医生查阅。
系统中记录并实时保存病人每次的检验结果，包括血尿常规、生化、肝功能、肾功能、血糖等常用检验项目结果。
对于保存的结果，电子病历系统可提供了一些实用和方便的处理功能。
如对异常的结果采用突出的颜色标记，以便医生可以一目了然的看到。
还可以根据医生的要求，按照报告时间或者单据项目将病人长期的检验结果进行排序，并动态显示出历史趋势图，这样可以让医生更直接的了解到病人检验指标的长期变化情况。
对于辅助检查信息，如B超，放射科造影，病理活体组织检查等，系统可以直接从相应的PACS系统中将检查结果导入并保存。
而对于在PACS系统中保存的图片信息，系统采取远程调阅的方式供医生进行查看。
门诊预约模块：
为了保证慢性病治疗的延续性，大多数病人都愿意与自己的主诊医生预约看病。
系统中的预约功能可以帮助医生和病人合理的安排预约时间。
通过预约，医生可以了解到当天自己预约病人的人数和时间，以便为其他病人进行安排，避免出现某天就诊人数过多，导致医疗质量下降。
2.住院医生工作站
为了满足住院诊疗工作的需要，电子病历系统提供了住院医生工作站模块，用于帮助住院部医护人员记录各类住院病历资料和护理资料，查阅历次病历和随访内容，下达和执行医嘱，申请检验检查项目并查看报告，打印病历资料等。
通过住院系统的使用，医护人员可以减少大量的文字书写工作，将更多的时间投入到病人的诊疗过程中。
病人管理模块：
病人管理模块下主要分为以下几大功能：
入院记录，病程记录，手术资料，会诊记录，出院小结，病案首页，体温单、入院评估单、一般护理记录单、特别护理记录单、各类动态观察表等等。
病人管理模块还可以根据医院的要求，不设置初始值，而由医生按照病人的实际情况顺序录入。
同时，为了保证医生录入的项目不出现遗漏和差错，系统还设置有校验的功能，能够对录入内容进行检查，以满足病历书写质量的要求。
系统中对病历资料进行了结构化和数据化的处理，病历料中重复的内容可以由系统自动生成，避免医生要重新二次输入，从而大大地节省了时间。
医嘱模块：
在医嘱模块中，采用HIS系统中医生工作站的下医嘱以及护士确认计费并执行医嘱的功能，而只是通过接口方式将已经执行完毕的医嘱信息显示在电子病历系统的界面，以供医护人员查阅，此种方式的优点在于不影响医院现有的流程，两个系统之间的接口开发也比较容易。
医生在电子病历系统中为病人申请检验检查项目，该检验检查申请信息将通过接口传给HIS医嘱系统、LIS系统或者RIS系统。
当LIS系统或者RIS（PACS）系统得出检验检查结果后，再通过接口将报告数据传给电子病历系统。
医生可以通过电子病历系统查看病人的检验检查结果。
如果需要将检验检查结果写入病程记录中时，还可以通过系统直接将所需内容导入。
整个流程中，医生不用在多个系统中来回切换，方便了医生的操作，同时也实现了无纸化操作。
病案查询模块：
系统提供病历查询功能。
病人在出院后，由系统对出院病人的病历进行检查，在没有质量问题的情况下，根据医院医务管理部门决定的病历归档时间，系统会自动对病历进行归档。
归档后的病历将只能够进行查询，而不允许临床科室的医生进行修改。
医生可以通过病案查询模块查询到出院病人的住院记录，方便复诊患者的复诊检查。
医疗提醒模块：
电子病历系统中为医护人员提供有多种提醒功能，以提高医疗质量，减少医疗护理差错，更好的为病人服务。
对于医生的提醒首先包括病历书写时间上的，如首次病程记录在8小时内完成、入院记录在24小时内完成、病程记录至少3天一记、主治医师查房5天一记、主任医师查房7天一记等。
同时，为了方便医院根据自身的不同情况进行调整，系统提供了配置功能，医院可以对具体的提醒时间进行调整。
其次，系统还能够针对不同的疾病诊断、检验结果、检查结果，给予临床治疗的提示。
3.护士工作站
护士工作站可以同时满足门诊和住院护士工作的需求，对于门诊和住院的护士工作站，系统提供具有细微差异的两种护士工作站工作模式。
分诊叫号系统：
分诊叫号系统主要针对院内所有门急诊科室的候诊病人进行自动的分诊排队管理。
通过合理的顺序呼叫病人进入诊室进行就诊，减少人为干预。
并与门急诊医生工作站合为一体，从而解决病人候诊混乱的问题，进优化了患者从挂号到就诊的一系列环节，让病人候诊一目了然。
帮助病人快捷有序的进行诊疗活动。
该系统主要功能包括：
就诊病人挂号排队管理、队列显示、语音呼叫、预约调整、择医管理、插队管理、掉队处理、复诊病人处理、转科处理、退号处理等功能。
门诊排班：
门诊预约所需要的信息可以通过护士工作站进行排班，当某班次的出诊医生要变化时，已预约在其名下的病人，调整至同诊疗组其它医生名下。
同时门诊排版系统还支持护士排班，通过排列护士上班时间，免去手工记录烦恼。
病区管理:
病区管理主要用于住院护士工作站。
病人入院登记后，电子病历系统通过与医院HIS系统的ADT接口，取得病人住院的基本信息。
即病人的所有ADT执行工作均在HIS系统中进行，电子病历系统会同步病人的这些数据，保证两个系统的一致性，从而保障电子病历系统的正常使用。
HIS系统中填写的病人基本信息内容较少，护士可在本系统的护士工作站上补充录入和修改，形成完整的基本信息内容，由再保存到电子病历系统中。
电子病历系统中的床位管理同样需要通过与HIS系统的接口，达到病人所处床位的一致性。
当病人出现转床情况时，病区护士同样在HIS系统中操作，电子病历系统能够同步HIS系统数据，保证病人转床成功。
病人管理：
病人管理模块提供体温单、一般护理记录单、各种动态观察表、特别护理记录单等等的录入。
对于体温单（三测单）的曲线表示方式，也是由护士录入测量数据后，系统自动绘制曲线图，而不需要护士再象以前手工用不同颜色的笔和尺子来完成整个绘制过程。
同时，系统中还设置了整体输入功能，护士可以对整个病区的病人进行整体操作，从而能将更多的时间用在对患者的护理中。
对于危重病人的特护记录，其每日都需要记录病人的12小时、24小时出入量。
系统可以根据护士录入的摄入饮食的量和排出水分量，来自动计算出该病人的出入量，而不需要护士再手工计算了，充分体现了系统的实用性。
医嘱：
医嘱内容通过医生工作站发至护士工作站。
护士可在此模块查看到医生对患者的医嘱信息。
模块设置了医嘱提醒功能，当医嘱下达时会提示护士查看。
对于有长期特殊护理要求的患者，电子病历系统在护士工作站提供了医疗提醒模块用于设置特殊护理信息，定时提醒护士对有特殊护理要求的患者进行护理工作。
避免了人工填写带来的信息遗失和交接班时工作遗漏问题。
4.病案管理模块
传统病历是采用手写的方式来记录病历的内容，由于每个临床医生的习惯不同，再加上医疗水平的差异，造成了同一种疾病，不同医生写出来的病历内容都不相同，这就给病案管理部门在进行病历质量评定上造成了困难。
另外，传统病历由于是手写的缘故，有的医生的笔迹比较潦草，给病历内容的辨认也带来了一定的困难。
电子病历系统记录病历内容采用了结构化病历模板的方式。
结构化病历模板的内容可以由卫生主管部门根据病历书写规范的要求统一制定，每个疾病制定一个病历模板。
医生在填写病历的时候，按照病历模板内容和格式逐项填写，这样每个疾病写出来的病历不但格式和内容可以符合病历书写规范要求，而且医疗术语的使用也达到的规范化的要求，为病历质量评定带来了方便。
同时计算机的标准字体也解决了手写病历笔迹难以辨认的问题。
病历规范化：
病历资料的书写都具有其时效性，每份医疗相关方面的资料都要求对其填写的时间进行严格控制，需要在规定的时间内完成。
如住院病历根据病案质量要求必须在住院24小时内完成。
传统病历在这方面就只有通过人工方式进行控制，临床医生可以根据自己的情况选择任意时间来书写病历，而病历质量管理部门不可能按时去检查所有的病历，只能通过抽查的方式来进行随机检查，造成了部分病历书写时间的不准确。
电子病历系统则可以根据记录的病人入院时间来判断什么时候该填写哪些资料。
如果有医生在规定的时间即将到来的时候，没有完成某份医疗文书的记录，系统会自动发出提醒信息到该医生的工作站中。
在有无线网络的医院中，系统还可以把该提醒信息以短信的形式直接发送到医生的手机上。
而医院的病历质量管理部门可以通过电子病历系统的统计查询功能，随时从系统中查询到在规定时间中病历填写的情况。
对于在规定时间到达时，病历中还没有填写完成的医疗文书，系统将自动关闭该部分医疗文书的填写功能，必须在得到科室上级医生的批准，同时还需在系统中注明没有按时完成的原因后，该部分医疗文书的填写功能才可能重新开通。
针对一些医院不同意系统封闭病历书写的实际情况，系统采取了变通措施。
仍然允许医生超时写病历，但系统将把违规行为准确地记录下来，供医务处检查备案。
病历查询：
电子病历系统在病历的查阅管理上通过权限控制的方式进行管理，每个病人的病历通过权限管理，只对具有一定权限的医护人员开放，而且权限还细分为查看、修改、删除不同的级别。
只有具有相应级别的人员才能对病历进行操作。
这样可以有效的保障病人的隐私，同时也保证了病历数据的有效安全。
病历封存：
电子病历系统提供病历封存功能，即可以对于出现医疗纠纷或者需要封存病历的病人，可以进行病历的锁定处理。
对于被锁定的病历，仅允许新增，不允许对原有书写内容进行修改。
如果需要对病历的内容进行修改，则由医务处对封存的病历进行解封，方可进行修改。
解封时系统记录解封用户、解封时间和解封原因。
病历签收检查：
对于需要封存的病历，在进行封存前需要对病历进行质控管理。
电子病历系统就可以做到在中间过程及时进行管理监控，并且，系统设置有三级医师的权限功能模块，即同级别医师书写的病历是不可以互相修改的，只有上级医师才能够进行修改。
同时，系统会保留修改的痕迹，以备查询。
平常情况下，系统会显示出最终修改后的病历内容，如果要查看修改情况，可点击审阅修订功能，系统会采用颜色加标注的方式来显示出三级医师对病历的修订情况。
最后，病历的打印输出还是以最后修订好的病历内容为标准。
在经过上级医师修改确认之后，病历才能正式被封存入档。
5.全院质控工作站
全院质控工作站主要用于医院全院人员工作质量控制、医院管理服务水平控制。
实时显示当前全院质控情况，且可以查询当前有缺陷和没有完成归档的病历并向医生发出质控消息。
对于已经归档的病历可以通过全院质控工作站对其进行评估，用于年终考评。
除此之外，全院质控工作站还可以用于发布质控标准参数，设置病历年末考评标准。
提高医院管理水平和质控能力。
质量监控模块：
质量监控模块主要用来查询当前尚未归档的有缺陷的和未及时完成的病历。
此模块中可以对未归档病历做出检查修改，并在相应修改处标注修改者名称职务（只有上级医师才有修改权利）。
同时通过此模块向病历负责医生发出质控消息。
终末考评模块：
终末考评模块主要用于对病历制作医生病历进行评定研究。
终末考评某块数据可以作为医生职称，医院奖励等参考之用。
质控设置：
可在此设置病历时控要求的相关参数并实时发布。
考评设置：
可在此设置病历考评标准并将相关参数实时发布。
病区工作情况统计：
病区工作情况统计模块中可以查询住院护
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