助理医师实践技能病例分析试题Word文档格式.docx

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既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

　　查体：

℃,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×

2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（+），眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+）,三凹征（+）,胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。

皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（-），双巴氏征（-）

血常规：

Hb91g/L,RBC：

4.23×

1012/L,WBC11.0×

109/L,分叶65%，淋巴35%，plt135×

109/L。

尿粪常规正常　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断支气管肺炎：

心力衰竭

（二）诊断依据1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现2.查体：

口周发绀，鼻扇征（+）,三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：

呼吸增快>

60次/分，心率明显增快（>

180次/分）,心音低钝,肝大,双下肢水肿3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高　　二、鉴别诊断（5分）

1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原体肺炎　　三、进一步检查（4分）

1.查病原体〔细菌培养和血清抗体〕2.血气分析、*线胸片3.肝肾功能、血电解质4.心电图、超声心动图　　四、治疗原则（3分）

1.病原治疗：

抗生素2.心衰治疗：

强心、利尿、扩血管剂3.对症治疗：

吸氧、祛痰、解痉平喘4.糖皮质激素的应用：

主要是平喘解痉病例分析3［病例摘要］女性，59岁，连续咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后病症不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为"

浸润型肺结核〞，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，病症逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。

2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。

病后进食少，二便正常，睡眠稍差。

既往6年前查出血糖高，连续用过降糖药，无药物过敏史。

℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

血Hb110g/L,WBC4.5"

109/L,N53%,L47%,plt210"

109/L,ESR35mm/h，空腹血糖，尿蛋白〔－〕，尿糖〔++〕　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断1.肺结核〔浸润型？

慢性纤维空洞型？

〕2.糖尿病2型

（二）诊断依据年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快2.查体，有低热，两肺上部有异常体征3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖〔++〕　　二、鉴别诊断（5分）

1.支气管扩张2.肺脓肿3.肺癌　　三、进一步检查（4分线胸片2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测3.检查胰岛功能：

胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定　　四、治疗原则（3分）

1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能2.积极治疗糖尿病：

最好加用胰岛素病例分析4［病例摘要］男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周　　患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。

既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。

℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（-），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

（一）诊断　　右侧胸腔积液：

结核性胸膜炎可能性大

（二）诊断依据1.低热、盗汗，由开场胸痛明显〔干性胸膜炎〕到有积液后的胸痛减轻，ESR快2.右侧胸腔积液征：

气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失　　二、鉴别诊断（5分）

1.肿瘤性胸腔积液2.心力衰竭致胸腔积液3.低蛋白血症致胸腔积液4.其他疾病（如SLE）致胸腔积液　　三、进一步检查（4分）

1.胸片2.胸部B超胸水定位3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查或血清结核抗体测定5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白　　四、治疗原则（3分）

1.病因治疗：

抗结核药2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素

病例分析5［病例摘要］　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。

在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予"

氟呱酸〞"

环丙沙星〞等口服，疗效不明显。

现膀胱刺激病症反而加重，约半小时排尿一次。

发病以来食欲正常，大便正常。

平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。

吸烟15年，1包/天；

饮酒10年，半斤/天。

家族史无特殊。

发育正常，营养中等。

皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。

心、肺、腹未见异常。

左肾区轻微叩击痛。

双肾未扪及。

双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。

直肠指诊：

前列腺不大，质地较硬，外表不光滑。

脊柱四肢未见异常。

血常规正常，尿蛋白〔++〕，红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。

胸片：

右上肺陈旧结核病灶.B超：

左肾内部正常构造消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。

右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。

腹平片（-）,静脉尿路造影：

左肾未显影，右肾显影，构造功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。

膀胱显影，容量小。

（一）诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

（二）诊断依据1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效，左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑4.胸片：

右上肺有陈旧性结核病灶超、IVP提示左肾结核　　二、鉴别诊断（5分）

1.非特异性膀胱炎2.泌尿系肿瘤3.泌尿系外伤　　三、进一步检查（4分）

　　晨尿检查结核杆菌，连续三天　　四、治疗原则（3分）

1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除2.术后继续联合用药抗结核治疗3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除病例分析6［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为"

心律不整〞，服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；

无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；

两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；

腹软，肝肋下，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；

双下肢明显可凹性水肿。

血常规Hb129g/L,WBC6.7×

109/L,尿蛋白（＋＋），比重，镜检（-），BUN：

7.0mmol/L,Cr：

113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：

。

（一）诊断　　高血压性心脏病：

心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）

3.肺部感染

（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：

高血压病史长，未治疗；

左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧〕；

右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿〕；

心脏向两侧扩大，心律不整，心率>

脉率2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）;

现在Bp160/100mmHg；

心功能IV级3.肺部感染：

咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音　　二、鉴别诊断（5分）

1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全　　三、进一步检查（4分）

1.心电图、超声心动图线胸片，必要时胸部CT

3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

　　四、治疗原则（3分）

合理应用降血压药2.心衰治疗：

吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：

控制感染等病例分析7［病例摘要］男性，60岁，心前区痛一周，加重二天　　一周前开场在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。

既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

（一）诊断1.冠心病：

不稳定性心绞痛（初发劳力型）

　　心界不大窦性心律心功能Ⅰ级2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组〕

（二）诊断依据1.冠心病：

典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：

心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组〕血压到达3级，高血压标准（收缩压≥180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛　　二、鉴别诊断（5分）

1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤　　三、进一步检查（4分）

1.心绞痛时描记心电图或作Holter

2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影　　四、治疗原则（3分）

1.休息，心电监护2.药物治疗：

硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗病例分析8［病例摘要］男性，65岁，持续心前区痛4小时。

4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。

既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

Hb134g/L,WBC9.6×

109/L,分类：

中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt250×

109/L,尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮体（-），镜检（-）

　　［分析］　　一、诊断及诊断依据

（一）诊断1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭2.高血压病Ⅲ期〔1级，极高危险组〕3.糖尿病2型

（二）诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现：

憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺内幕小湿罗音3.高血压病Ⅲ期〔1级、极高危险组〕，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素　　二、鉴别诊断（5分）

1.心绞痛2.高血压心脏病3.夹层动脉瘤　　三、进一步检查（4分）

1.心电图、心肌酶谱2.床旁胸片、超声心动图3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析　　四、治疗原则（3分）

1.心电监护和一般治疗：

包括吸氧等2.治疗急性左心衰竭和止痛〔吗啡或哌替啶〕、利尿剂、血管扩张剂3.溶栓和抗凝治疗4.糖尿病治疗可加用胰岛素5.高血压暂不处理，注意观察

病例分析9［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。

既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包　　查体：

℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：

STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

（一）诊断　　冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级

（二）诊断依据1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）

2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

　　二、鉴别诊断（5分）

1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎　　三、进一步检查（4分）

1.继续心电图检查，观察其动态变化2.化验心肌酶谱3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗　　四、治疗原则（3分）

1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：

发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；

抗凝治疗：

溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：

哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；

消除心律失常：

利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗病例分析10［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。

（一）诊断：

冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级

（二）诊断依据：

1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）

利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗病例分析11［病例摘要］男性，75岁，连续上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时10余年前开场无明显诱因连续上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。

2周来加重，纳差，服中药后无效。

6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。

既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好　　查体：

℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。

腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

Hb：

82g/L,WBC5.5×

109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：

300×

109/L，大便隐血强阳性。

（一）诊断1.胃溃疡，合并出血2.失血性贫血，休克早期

（二）诊断依据1.周期性、节律性上腹痛2.呕血、黑便，大便隐血阳性3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小4.Hb82g/L（<

120g/L）

1.胃癌2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血3.出血性胃炎　　三、进一步检查（4分）

1.急诊胃镜线钡餐检查（出血停顿后）

3.肝肾功能　　四、治疗原则（3分）

1.对症治疗2.抗溃疡病药物治疗3.内镜止血、手术治疗病例分析12［病例摘要］　　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。

发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。

70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+）,有"

胃溃疡〞史10年，常用制酸剂。

否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断1.上消化道出血：

2.食管静脉曲张破裂出血可能性大3.肝硬化门脉高压、腹水

（二）诊断依据1.有乙肝病史及肝硬化体征〔蜘蛛痣、脾大、腹水〕2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便3.腹部移动性浊音〔+〕　　二、鉴别诊断（5分）

1.胃十二指肠溃疡2.胃癌3.肝癌4.胆道出血　　三、进一步检查（4分）

　　肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规2.影像学检查：

B超、CT，缓解时可作食管造影3.内镜检查　　四、治疗原则（3分）

1.禁食、输血、输液2.三腔二囊管压迫3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血4.贲门周围血管离断术

病例分析13［病例摘要］女性，49岁，大便次数增加、带血3个月3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，连续带暗红色血迹。

有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。

无发热，进食可。

近来明显乏力，体重下降约4kg。

为进一步诊治收入院。

　　既往体健，家族中无类似疾病患者。

℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

　　一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。

心肺无明确病变。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。

右下腹似可及约4×

8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

　　辅助检查：

大便潜血（+）,血WBC4.6×

109/:

Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。

（一）诊断结肠癌

（二）诊断依据1.排便习惯改变，便次增加2.暗红色血便，便潜血（+）

3.右下腹肿块4.伴消瘦、乏力　　二、鉴别诊断（5分）

1.炎症性肠病2.回盲部结核3.阿米巴痢疾　　三、进一步检查（4分）

1.钡剂灌肠造影2.结肠镜检3.腹部B超　　四、治疗原则（3分）

1.病理证实后行根治性手术2.辅助化疗病例分析14［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月2月前开场出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"

胃炎〞进展治疗，稍好转。

近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。

近日大便色黑。

来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。

　　既往：

吸烟20年，10支/天，其兄死于"

消化道肿瘤〞。

一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及