超声科制度汇编.docx

超声科制度汇编.docx

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超声科制度汇编

超声科临床病例随访制度

1、定期对疑难病例进行随访登记。

2、所有随访病例应有准确、完整的客人信息。

3、随访结果每月一次讨论，并有专人主持。

4、随访结果与超声诊断不符的病例，认真分析造成误诊及漏诊的原因及时纠正。

超声科疑难病例讨论制度

1、科室疑难病例讨论由科主任及副主任医师组成，全科所有住院医师参加讨论。

2、讨论病例为临床常见但易误诊及罕见病例。

3、疑难病例讨论每月不得少于一次。

4、具体办法：

住院医师发现疑难病例、罕见病例、误诊病例随访后，报告科主任。

5、科主任对发现的病例组织全科工作人员参加讨论，记录在案并进行反馈。

超声科上级医师审核制度

1、科室成立审核小组，由主治医师或以上医师组成，负责全科所有工作人员的审核工作。

2、审核小组根据审核医师的专业特长，对本专业的下级医师的工作进行审核。

3、审核医师对下级医师的审核工作应认真严格。

所有的报告应仔细审阅，双签字方可发出。

4、对疑难罕见病例，可以请科主任或上级医师协助诊断，会诊医师应签字后发出报告。

5、所有的报告单，进行双签字，诊断医师和审核医师签字。

超声报告单复核、报告签发制度

目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行全部病例的复核。

1、复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。

2、复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。

发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知患者复查。

3．复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师等）一一核对，不留缺项。

4．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词；统一描述内容与诊断的一致性。

发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。

5．复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。

6．复核医师应在报告单上签名。

超声科超声诊断报告单书写规范

超声诊断报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、照片等方式记录下来，结合病史体征和其它检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。

报告单书写要求如下：

1、一般项目包括姓名、年龄、性别、申请科室、申请医师、超声号等。

2、脏器径线和病灶大小的测量值。

3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。

包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。

4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。

5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。

6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：

①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；

②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；

④其他一些原因。

7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。

报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。

报告单时间应精确到分。

8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。

9、在任何情况下不得出具虚假报告。

超声科超声仪器管理制度

1、操作医师必须具有高度责任心和事业心，掌握有关仪器的性能，严格遵守仪器的操作规程，熟练地进行操作。

2、仪器与仪器资料不分离，便于随时查阅。

3、仪器使用前应检查是否完好、功能是否正常，操作中若发现异常或故障应立即向科主任汇报，不能擅自处理，须按照正常渠道进行检修，并做好每天仪器使用、维修记录。

4.做好超声诊断室的安全、清洁工作、严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。

外来参观人员须经医院或科主任同意方可接待。

5.选购仪器由超声科主任会同分管领导，经多方考察了解后，按正常渠道进货，并建立仪器档案，检查、登记、入帐。

仪器报损也应按医院规定手续办理。

6.信息设备管理员负责对科室所有设备进行登记，设备出现故障时负责与设备科或维修工程师联系维护，并对维护结果进行登记。

超声仪器操作流程

1、每日检查仪器及配套设备，特别检查探头有无损坏，有无软硬件故障，若有故障及时登记并上报。

2、严格按照仪器操作规章制度先启动稳压器电源、电源稳定后再开机，关机时先关仪器开关，待停机后再切断稳压器电源。

3、遇有突然停电时，应及时关机，来电后待电压稳定后再按顺序开机。

4、按照所检查部位对诊断仪器进行适当调节，在保障使用安全的条件下，力求获得最佳的声像图。

5、检查时必须做到轻拿轻放探头，如遇仪器损坏应及时报告科主任。

6、每次检查完，应用柔软纸巾擦去探头上的耦合剂，以保持探头的清洁。

7、检查结束后，应及时按冻结键，避免不必要的损耗。

8、结束一日的工作后，检查仪器及探头是否完好。

9、每天清洁仪器、每周彻底除尘仪器一次，做好定期保养及维修登记。

医疗差错事故登记报告制度

1、在当日把差错事故登记。

2、一般差错和医疗纠纷应积极妥善处理，并严格教育当事人和全科室同志吸取教训，引以为戒。

3、严重差错和医疗事故必须在发生的当日上报院领导，并及时做好处理工作，对当事人应填写书面材料、汇报事实经过，表明本人的态度及整改措施，并在科室会议上讨论，做好讨论记录。

4、所有的医疗纠纷，差错、事故均应认真登记，讨论，不做到借故包庇、隐瞒、弄虚作假，采取大事化小、小事化了的做法。

5、差错事故的定性，处罚措施应及时通报当事人和全科同志并做好记录。

医疗差错事故处理程序

执行部门：

科室或医务科

1、凡可能引起医疗事故的医疗过失行为或医患双方发生争议时应立即向科主任报告。

若可能发生医疗事故或事态严重，科主任应及时院领导汇报。

2．科主任应立即调查核实，并指派专人妥善保管有关原始材料，严禁涂改、伪造、隐瞒、销毁。

3、科主任在查清事实的基础上，24小时内组织科室病例讨论并记录，内容包括：

（1）讨论时间、人员、主持者。

（2）病例摘要。

（3）医疗行为经过及处理过程。

（4）医疗过失应认真吸取的教训和应承担的责任。

（5）医疗过失定性结论。

（6）科室对纠纷及责任人的初步处理意见，重大医疗过失或事故讨论结果应在48小时内上报相关科室及主管院长。

4、如患者死亡，医患双方对死因有异议的，应该征得家属同意并签字后，在死亡48小时内进行尸检，如患方拒绝，需签字存档。

5、对一般性差错引发的医疗纠纷，科主任及相关医务人员有责任向患者做必要的解释和安抚工作，立足于在科内解决。

6、采集证据、证人证言用于证明医疗行为是否得当、有无过失、责任。

7、对隐瞒不报，造成后果或补救不力造成严重后果的科室负责人，责任人提出加重处罚意见，提交院务委员会讨论。

超声科医疗质量控制管理制度

1、严格执行查对制度。

2、建立合理的预约制度,按专科分类就检。

3、特殊人员给与绿色通道,确保绿色通道的通畅无阻。

4、严格执行岗位职责等级制度。

5、超声操作人员应持证上岗，严禁非法胎儿鉴定。

6、工作人员严格遵守超声操作检查规范。

7、建立良好体检环境,配备空调等,保护客人隐私。

8、不断改进服务质量,做到合理收费。

9、报告书写规范化。

报告结论有复审制度,报告检查后上级医生复审签字。

10、及时发报告。

单部位检查30分钟发出报告。

11、实行报告结果追踪制度。

专人定期追踪,及时发现问题，及时讨论及时解决,有整改措施。

每月进行一次疑难病例与误诊病例讨论。

12、每月一次的医疗质量安全总结会。

医疗质量和安全纳入个人年度绩效考核中。

13、机器维护有专人负责,有使用登记制度。

超声科会诊制度

1、凡遇疑难病例或病员有其他情况时，应及时申请会诊，应邀会诊医师，一般由主治医师以上医师承担。

2、科间会诊：

由检查医师提出，上级医师同意后会诊，应邀检查医师一般要在一小时内完成。

3、急诊会诊：

被邀请的医师接到急诊会诊通知后，必须10分钟内赶到会诊地点，会诊后30分钟内做出诊断。

4、科内会诊：

由检查医师提出，科主任召集，主治医师或以上职称者参加。

5、院内会诊：

由检查医师提出，由科主任召集院内相关科室专家进行共同会诊，1—2小时内做出会诊结果并由专人记录。

6、院外会诊：

本院不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意，请上级医院的专家会诊或利用院内的远程会诊系统会诊。

超声科质量控制评价制度

1、科室成立质量管理小组，科主任任组长，核心小组成员任组员。

2、科室质量管理小组，对全科的医疗质量，科研教学，诊断，新技术新项目的开展进行全面管理。

3、每月科室质量管理小组对全科工作人员的各项工作质量进行质量控制评价，并记录在案。

4、每月科室质量控制评价向全科公布，评价结果做为年终考核的主要参考标准。

5、考核小组所做的质量控制评价应一视同仁，公正，公开，并接受全科工作人员的监督。

6、质控评价内容包括，科教，出勤率，工作质量，有无投诉，劳动纪律，服务质量，报告单书写，仪器保养。

超声科质量控制管理制度

科主任负责、重视，根据自治区超声质量控制要求统一规定，结合本单位业务特点制定具体项目及要求，严格自查，超声质控中心或卫生领导部门抽查、评比。

1、使用文明礼貌用语接待需要进行超声检查者。

2、检查前认真阅读超声检查申请单，核对客人相关信息。

3、向候诊者介绍将要进行的超声诊疗过程及注意事项，耐心回答候诊者的提问。

4、留存阳性及必要的阴性声像图作为诊断依据。

5、按照规范要求进行检查及书写诊断报告。

6、对急、危、重患者要及时进行检查，记录接诊时间，密切观察患者生命体征的变化。

7、遇有突发事件时，应及时与相关临床医师联系并进行紧急救治。

8、认真核对超声检查报告单的内容，确认无误后签字，在规定时间内发出报告单。

超声科感染控制制度

1、限制人员进出，室内环境卫生达到整齐、干净等要求，定期进行室内通风换气。

2、各诊室每一周进行空气紫外线灯消毒一次，每次≥30分钟，地面每日消毒液消毒一次。

3.检查床单每日更换一次，特殊情况随时更换，并进行登记。

4.医务人员严格按标准防护原则，凡接触血液、体液、排泄物、分泌物时，采取必要的防护措施如戴手套、口罩、帽子等。

5.严格按照感染控制要求实行医用和生活废弃物分装，封闭运送；感染性垃圾装入黄色专业塑料袋内，进行专门处置。

6.发现有医院感染危险因素或环境有严重病院感染时要及时上报院感科。

如发现院内感染暴发流行的情况，应立即向院里报告，以便采取紧急措施。

超声科业务学习制度

为顺应医学发展，提高科室人员整体素质，贯彻继续教育制度及终身学习精神，营造良好学习氛围，特制定以下学习制度：

1、每年初制定学习计划，包括课程设置、人员安排等，相关内容登记、记录并存档（见“业务学习安排”），专人负责落实；

2、每月定期或不定期组织业务学习1次；

3、全体科室人员参加，无故不得请假；

4、全体听课人员，认真做好笔记，定期抽查笔记

5、每季度考核一次，考核内容为本季度学习课程

6、科室三基培训采用以自学为主，科室培训为辅的方式，要求科室人员利用一切时间学习基础医学知识和本专业技术及理论知识，每季度考核一次

7、希科室全体人员遵照执行，未尽事宜有待进一步完善。