惠州市城镇职工基本医疗保险办事须知Word格式.docx
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参保人自参保缴费的的次月起，享受医疗保险有关待遇。
门诊待遇自2009年10月1日零时起计算。
（一）门诊待遇
1、待遇标准及报销比例
项目
报销比例
单次限额
年限额
一级医院
二级医院
三级医院
转诊（急诊）
城镇职工
75%
50%
40%
降10%
120元
800元
2、办理流程
门诊选点登记办理：
2009年7月10日至9月30日，参保人可自主选择一家定点医院作为本人的门诊定点医疗机构。
机关、企事业单位统一以电子文档方式报社保经办机构；
灵活就业参保人员可由本人自行到定点医疗机构或社保经办机构申报。
门诊费用报销：
参保人应在选定的门诊定点机构就诊，结算时只需支付应由个人支付的费用即可。
因病情需要到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的，所选门诊定点机构应按规定办理转诊手续，办理了转诊手续的参保人应在就诊之日起60日内凭有效医疗费用票据、处方或医疗费用明细清单、门诊转诊证明和本人身份证复印件等资料到本人选定的门诊定点机构办理报销手续。
门诊急诊费用报销：
参保人应在就诊之日起60日内凭疾病诊断证明书、门诊病历、有效医疗费用票据、医疗费用明细清单、本人身份证复印件等资料到本人选定的门诊定点机构办理报销手续。
（二）住院待遇
1、待遇标准
基本医疗保险报销比例
统筹基金年最高支付限额
补充医疗保险报销比例
备注
按规定转诊市外定点医院
自行转诊市外定点医院
自行转诊市外非定点医院
在职职工
90%
60%
12万元
缴费不满6个月的按60%比例报销
退休职工
95%
2、市内住院办理流程
参保人员因病需在市内定点医院住院治疗时，须向主诊医生出示本人身份证、医保IC卡，经医生确认身份并填写《惠州市社会基本医疗保险住院通知书》后，直接到医院住院登记处的社保窗口办理住院手续，出院时只须结清应由个人支付的费用并在《社会医疗保险医疗费报销计算表》上签名确认，即完成出院结算手续。
3、异地转诊、转院以及费用报销流程
办理流程：
凡申请转院治疗的参保患者，须在市内指定医院由主诊医生填写《惠州市社会基本医疗保险转院申请审批表》一式两份，经科主任签署意见，并由医务科审批盖章后可直接转往我市医保部门在省内指定的上级定点医院就医，其费用先由参保人自行垫付，出院后60天内凭相关资料到市社保基金局二楼医疗费用报销办理窗口办理费用报销手续。
报销所需资料：
①个人身份证、IC卡复印件；
②《惠州市社会基本医疗保险转院申请审批表》；
③出院诊断证明；
④原始有效医疗费用发票；
⑤住院费用明细清单。
4、长期异地居住人员就医备案及报销流程
申办条件：
①退休后在境内异地居住一年以上的参保职工；
②本市参保单位常驻异地工作的参保职工。
凡符合以上条件的参保人可由单位经办人员或本人到市社保基金局二楼医疗费用报销办理窗口领取《惠州市基本医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表》（简称《异地就医登记表》）一式两份，由申办人按规定在居住地选定两家当地医保定点医疗机构（当地未实行基本医疗保险的，需选择公立医疗机构），并经选定的医疗机构和当地医疗保险经办机构盖章（需注明所选医疗机构等级），交单位盖章确认后送市社保基金局二楼医疗费用报销办理窗口办理备案手续。
5、异地就医费用报销流程
已办理了异地就医备案手续的参保人员因病需住院治疗时，可在本人选定的医疗机构住院，所发生的医疗费用先由个人垫付，出院后60天内凭相关资料到市社保基金局二楼医疗费用报销办理窗口办理费用报销手续。
所需资料：
①《异地就医登记表》复印件；
②身份证、IC卡复印件；
③出院诊断证明书；
⑤住院费用清单。
6、异地探亲、出差期间因急诊抢救住院发生的医疗费用报销流程
参保人员在异地探亲、出差期间因急诊抢救住院的，须在住院后7个工作日内通过电话告知等形式到市社保基金局医保部门备案，其所发生的医疗费用先由个人垫付，出院后60天内凭相关资料到市社保基金局二楼医疗费用报销办理窗口办理报销手续。
所需资料：
②单位证明；
③出院诊断证明书及出院小结原件；
7、住院费用计算公式
出院结算需个人负担的相关比例及起付标准：
①基本医疗保险个人自付比例为：
在职人员为10%，退休人员为5%；
②补充医疗保险个人自付比例为：
在职、退休人员均为10%；
③乙类药品个人自付比例为5%；
④特殊检查及治疗项目个人自付比例为40%；
⑤住院起付标准：
一级医院为100元，二级医院为300元，三级医院为500元。
计算公式：
基金报销医疗费用金额＝（医疗费用总额－起付标准－自付费用总额）×
基金支付比例。
8、市直和城区具有办理转诊转院资格的定点医院和省内的上级定点医院名单
市直和城区具有办理转诊转院资格的定点医院：
市中心医院、市第三人民医院、市中医院、解放军第173医院、协和医院。
市直和城区的上级定点医院：
广东省人民医院、广东省中医院、中山大学第一附属医院、中山大学第三附属医院、中山大学附属肿瘤医院、南方医院、暨南大学附属华侨医院、广州市肿瘤医院、广州军区广州总医院。
（三）特定门诊待遇
1、特定门诊病种范围和年限额
序号
病种名称
基本医疗费限额标准（一年计）
4000元
1
类风湿性关节炎
2
慢性活动性肝炎
3
重症糖尿病（空腹血糖≥7.8mmol/L或餐后2小时血糖≥11mmol/L）
4
冠心病（反复发作的心胶痛或心肌梗塞）
5
肝硬化（失代偿期）
6
高血压病二期以上（含二期）
7
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
8
脑血管疾病（脑出血、珠网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑障碍性病变后遗症期
9
恶性肿瘤（非放、化疗治疗）
10
慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染
11
帕金森病
12
精神分裂症（经专科医院系统治疗一年以上）
13
再生障碍性贫血
14
系统性红斑狼疮
15
地中海贫血
16
肺结核活动期间
17
恶性肿瘤（放疗、化疗）
30000元
18
内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗）
50000元
19
慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）
2、特定门诊申办程序及结算方式
申办程序：
参保人患有特定门诊19种病种范围内符合诊断标准的疾病时，须在市中心人民医院、市第三人民医院、市中医院、协和医院其中一家医院提出申请（精神分裂症在市第二人民医院、肺结核病在市结防所办理），经专科医生填写《惠州市城镇职工基本医疗保险特定门诊申请审批表》、科主任签署意见并由医务科审核盖章后，带齐有关疾病诊断资料到市社保基金局二楼特定门诊申办窗口进行申办。
结算方式：
已审批特定门诊的第1到16项及18项病种的参保人可持《特定门诊批复函（卡）》及本人身份证、IC卡到本市定点医疗机构就诊取药，也可凭定点医疗机构开出的处方到市内定点零售药店购药。
但第16、17、19项病种的只能在本市行政区域内指定的医疗机构进行诊疗，直接在定点医疗机构进行结算。
符合规定的特定门诊医疗费用，基金支付90%，个人自付10%。
（四）医保救助
1、申请条件
参保人年度内因病住院，个人自付费用（不含自费费用）累计达到5000元（含5000元）以上至10000元（含10000元）的，医保救助基金支付比例为40%；
10000元以上（不含10000元）的，支付比例为50%。
2、申请办法
参保人应在第二年6月份前，向当地社保经办机构或社保所提交《惠州市社会基本医疗保险救助申请表》一式两份，经社保经办机构核准后将医保救助金划入申请人金融帐户。
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