感染管理制度Word格式文档下载.docx

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二十九、介入室医院感染管理制度

三十、病理科医院感染管理制度

二十一、外来器械医院感染管理制度

二十二、植入物（需要灭菌）和植入型器械管理制度

三十三、太平间的医院感染管理

1、定义

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；

但不包括入院前或入院时已存在的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2、诊断标准

下列情况属于医院感染

（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；

有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

（2）本次感染直接与上次住院有关。

（3）在原有感染的基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）,或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。

（4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

（6）医务人员在医院工作期间获得的感染。

下列情况不属于医院感染

（1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

（3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染,如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

一、散发病例的报告和控制制度

1、出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

2、科室医院感染管理小组负责人应及时组织经治医师、护士查找感染原因，制定治疗方案，采取有效控制措施。

3、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

二、医院感染流行、暴发的报告和控制制度

1、出现医院感染流行趋势时，科室及时报告院感科。

院感科于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

2、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

3、院感科及临床科室必须及时查找原因，执行调查和控制措施。

（1）证实流行或暴发：

对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其患病率，若显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行和暴发。

（2）查找感染源：

对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

（3）查找引起感染的因素：

对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

（4）制定和组织落实有效的控制措施：

对病人进行适当的治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人和暂停收新病人。

（5）分析调查资料：

对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；

分析流行和暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径和感染因素，结合试验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

（6）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

1、坚持下科室，督促检查医务人员的无菌技术操作及消毒隔离制度的执行情况；

了解和及时掌握医院感染信息。

2、对各科上报的医院感染病例卡（表）进行登记，并深入科室调查核实，协助科室制定控制措施。

进行前瞻性及回顾性监测。

确保医院感染率≤8%；

感染漏报率≤10%。

每月底统计、计算感染率及漏报率。

3、每月对重点科室（部门）的空气、物体表面、医务人员、医疗用品等进行消毒效果卫生学监测。

并有计划地安排全院各科的消毒效果监测。

4、对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测、生物监测。

5、每半年对全院使用的紫外线灯的辐照强度进行监测。

不合格者及时更换。

6、每月不定时对全院使用的消毒液，消毒物品及一次性医疗用品的采购、保管、使用及用后处理等情况进行监督、检查。

7、配合医院药事委员会加强对抗生素的合理使用的管理。

8、次月10号前，向领导及全院各科以书面形式反馈监测、检查结果。

一、医院感染突发事件的分级

Ⅰ级医院感染突发事件

1、10例以上的医院感染暴发事件；

2、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

3、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染；

Ⅱ级医院感染突发事件

1、5例以上医院感染暴发；

2、由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

3、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果；

4、发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时。

Ⅲ级医院感染突发事件

发生医疗废物流失、泄漏、扩散时。

Ⅳ级医院感染突发事件

1、发生3例以上5例以下医院感染暴发；

2、科室不能自行处理的其他医院感染突发事件（包括职业暴露）。

二、医院感染应急领导小组成员：

成员：

主管副院长、后勤副院长、医院感染管理科科长、医务科科长、护理部主任、检验科主任、后勤服务中心主任、药剂科科长、设备科科长、保卫科科长

办公室设在医院感染管理科

三、医院感染突发事件的监测、预警与报告

（一）监测

1、建立有效的医院感染监测制度医院感染管理专职人员定期对病区进行医院感染前瞻性调查，及时发现医院感染病例；

临床科室出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向病区感染监控医生（质控医生）报告，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》报告医院感染管理科。

2、加强医疗废物的管理，科室确定责任人，每日对医疗废物的分类、收集、交接等情况进行巡查，发现问题及时向科室负责人（主任、护士长）报告，并立即报告医院感染管理科。

（二）预警

医院感染管理科根据监测信息，按照突发事件的发生、发展规律和特点，及时分析其危害程度、可能的发展趋势，及时做出预警。

（三）报告

1、报告人：

医院任何部门为责任报告部门，所有医护人员为责任报告人。

2、报告程序：

上班时间立即电话或直接报告医院感染管理科，休息时间立即电话或直接报告医院总值班。

3、报告时限：

按照突发事件的等级及时、准确地报告。

Ⅰ级、Ⅱ级突发事件立即报告；

Ⅲ级突发事件2小时内报告；

Ⅳ级突发事件24小时内报告。

4、报告监督：

任何部门和个人都有权向医院感染管理科及总值班报告突发事件及其隐患，也有权向医院领导举报不履行或者不按照规定履行突发事件应急处理职责的部门和个人。

四、突发事件的应急反应和终止

（一）应急反应措施

医院感染管理科接到突发事件应急报告后应以最快的速度，时间不得超过30min，赶赴事发现场进行初步证实。

1、初步证实

1）初步证实医院感染流行或暴发对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，若短时间内发生3例以上同源感染病例的现象，或计算罹患率，若罹患率显著高于该病区一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

2）初步证实医疗废物伤害、流失、泄漏、扩散和意外事故确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。

2、院内报告

1）医院感染管理科经初步证实后，根据突发事件的级别向分管副院长汇报，并根据突发事件的级别提出是否启动应急处理措施的建议。

2）分管副院长经报医院应急领导小组批准后组织实施应急处理措施；

医院应急领导小组根据突发事件情况决定是否成立应急指挥部。

3）应急指挥部对突发事件进行评估，提出启动突发事件应急处理的级别，督促应急处理措施的落实并评估应急处理效果。

3、应急处理

1）医院感染流行或暴发

（1）指导医护人员根据突发事件的性质做好个人防护措施。

（2）开展感染病人的救治工作，实行重症和普通病人分开管理，对疑似病人及时排除或确诊，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

（3）查找引起感染的因素对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查和详细流行病学调查。

（4）做好现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗废物和排泄物等处理工作，防止院内交叉感染和污染。

（5）分析调查资料对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；

分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

（6）做好突发事件的信息报告。

（7）确诊或疑似传染病人按规定及时转诊传染病院。

2）医疗废物伤害、流失、泄漏、扩散和意外事故

（2）组织有关人员尽快按照处理原则，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。

（3）对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响。

（4）采取适当的安全处理措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处理，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。

（5）对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。

4、院外报告程序、时限

经应急领导小组批准后，由医院感染管理科报告省卫生厅应急办（电话7195179）、官渡区CDC流病科（电话7150632）和市环保局（电话4141273）。

Ⅰ级：

应在2小时内向省卫生厅和市CDC报告。

Ⅱ级：

应在12小时内向省卫生厅和市CDC报告。

Ⅲ级：

应在48小时内向市卫生局和市环保局报告。

Ⅳ级：

应在24小时内向分管副院长报告。

（二）突发事件应急反应的终止

突发事件应急反应的终止需要符合以下条件：

突发事件隐患或相关危险因素消除，或末例医院感染病例发生后经过最长潜伏期无新的病例出现。

五、善后评估

（一）效果评估

突发事件结束后，医院感染管理科应在医院感染应急领导小组的统一领导和指挥下，组织有关人员对突发事件的处理情况进行评估。

评估内容主要包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取的措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。

评估报告根据事件分级报告医院领导和（或）上级部门。

（二）责任

对在突发事件的预防、报告、调查、控制和处理过程中，有玩忽职守、失职、渎职等行为的，依据有关法律法规追究相关科室负责人和当事人责任。

一、医务人员职业暴露

是指医院工作人员在从事诊疗、护理、医疗垃圾清运等工作过程中意外被血源性传染病或者携带者的血液、体液污染了破损的皮肤或粘膜，或被含有血源性传染病的血液、体液污染了的针头以及其他锐器刺破皮肤，有可能被血源性传染病感染的事件（即意外事件或针刺伤事件）。

二、适用范围

适用于我院可能接触各类感染性病人以及各种感染性物质的所有人员，包括医生、护士，各辅助科室工作人员、实习同学、护工和医疗垃圾处理人员等。

三、组织管理及各部门职责

医务人员职业暴露防护的组织管理由医院感染管理委员会暨传染病管理领导小组负责，医院感染管理科协调全院血源性疾病职业暴露防护工作。

医院感染管理科负责按照相关规定拟订血源性疾病职业暴露防护物品、药品购置计划，经院领导审核批准后，交设备科、药剂科购买；

督促检查科室血源性疾病职业暴露防护工作；

医务人员职业暴露后的调查、核实、实施预防性用药和随访；

指导科室对污染的物品、医疗器械的消毒及处置，对发生职业暴露者及科室分析发生原因，查找环节漏洞，提出整改措施；

组织对全院医务人员进行血源性疾病职业暴露防护知识培训。

检验科负责在接到医务人员职业暴露的标本后，必须24～48小时内完成当事医务人员和接触源病人血清抗-HIV、HBsAg、抗-HCV、TP等的相关检测，并在医院感染管理科安排下进行血清学随访。

药剂科负责按照医院感染管理科提供的药品购置计划，对预防性用药方案所需的药品进行购买及管理，并设立职业暴露应急药箱。

设备科负责按照医院感染管理科提供的防护物品购置计划，对职业暴露防护所需的防护用品购置。

护理部同医院感染管理科一起指导科室对可能或已被污染的物品、医疗器械进行消毒、处置。

四、医务人员职业暴露基本预防控制原则

（一）医务人员预防血液传播病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。

（二）医务人员接触病原物质时，应当采取以下防护措施：

1．医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2．在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；

有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3．医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

（三）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

（四）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。

禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

（五）检验科应将HIV初筛阳性结果及时告之科室。

病人在进手术室、转科、会诊时，科室之间应互通HIV检验结果和其它特殊传染病情况。

五、职业暴露处置流程

具体处置流程见《云南省第三人民医院血源性疾病职业暴露处置流程》

六、报告

（一）职业暴露发生后，当事人应尽快报告科室负责人（科主任或护士长）；

（二）按照《云南省第三人民医院针头刺伤与锐器损伤统一报告》和《云南省第三人民医院血液或体液暴露统一报告》进行登记，由科室负责人签字后由职业暴露当事人尽快送交医院感染管理科。

七、评估、处理及随访

（一）评估、处理

1．医院感染管理科接到报告后到科室，协同科室主任、护士长进行职业暴露情况评估并指导处理。

2．首先确定暴露源是否具有传染性（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）及职业暴露当事人免疫情况，应立即抽取职业暴露当事人血液进行检查，如暴露源情况不明，应同时抽取暴露源血液进行检查，但应遵循自愿原则。

3．根据暴露源及职业暴露当事人情况，医院感染管理科按照相关传染病情况提出处置建议。

4．暴露防护物品在相关高危科室（急诊科、手术室、妇产科）定点存放，专人管理。

药品定点放置于我院门诊药房的职业暴露应急药箱内，对职业暴露当事人注射用药、检验抽血由急诊科完成。

5．医院有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。

（二）追踪和随访

医院感染管理科按照《云南省第三人民医院职业暴露后跟踪记录》负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和血清学检测，负责追踪确认化验结果和服用药物，进行定期监测随访。

1、各诊室、治疗室、抢救室、重症监护室、换药室、注射室、手术室、产房、婴儿室、新生儿病房、发热门诊、供应室等均有严格的消毒、隔离制度，重点科室每月做空气微生物监测1次，监测达标有报告及登记。

2、无菌操作时，严格执行操作规程，穿工作服、洗手、戴帽子、口罩。

3、无菌容器、敷料缸等使用后应及时盖严，每天高压灭菌，消毒液定时更换，浓度符合要求，注明品名、灭菌日期或开启日期和时间、失效日期、责任人姓名。

4、无菌液体开启后使用不超过24小时，抽出的药液、开启的静脉输液须注明时间，超过2小时后不得使用；

启封的各种溶媒超过24小时后不得使用。

5、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦操作台、地面，治疗室区分无菌区、相对污染区，消毒物品必须注明消毒日期及有效期，无菌物品抽样做微生物监测，每月1次，有监测报告及登记。

治疗室、病房、厕所使用的抹布及拖把有专用标记。

6、病室每日定时通风2次，扫床应有消毒液湿扫，一床一套。

擦床头桌、椅，一桌一布。

扫床套、抹布使用后用消毒液浸泡清洗，晒干。

7、体温表用后每次消毒，每周清洗消毒容器2次。

便器每次用后即时清洗，并用消毒液浸泡30分钟后冲洗备用。

8、患者被服每周更换不少于1次，污染后随时更换。

9、采取血标本应一人、一针、一巾、一止血带，废弃物品倒入医用垃圾袋内集中处理。

严禁一次性医疗用品重复消毒使用。

10、口腔科、放射科要求使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针必须经过高压灭菌方可使用。

11、麻醉机螺旋管，呼吸气囊、气管套管、吸氧湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应消毒。

12、各种内镜使用后按照内镜清洗消毒管理制度执行，认真清洗，彻底消毒。

13、疑诊传染病时，应隔离观察。

非传染病科检出传染病时，应及时床旁隔离、会诊、转科。

患者出院的病室及床单位，做好终末消毒处理。

14、凡患气性坏疽、朊毒体、突发不明原因的传染病病原体感染的伤口，应严格隔离，所用的器械、被服、均要进行严格消毒处理，所用敷料放入专用垃圾袋烧毁。

15、隔离患者有条件时应住单间或相对独立区域。

隔离单位门外应备隔离衣、悬挂方法正确，放置手消毒剂。

16、隔离患者应专用体温表、血压表、听诊器、药杯、便器，用毕终末消毒。

17、传染患者的各类污染物品和排泄物严格按“先消毒后排放”的原则处理。

一、本制度适用于全院各临床医技科室。

二、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

三、全院应配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水洗手。

四、重点部门如ICU、血透室、手术室、产房、导管室、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室、临床实验室必须安装非手触式水龙头开关。

五、复用的盛装洗手液或手消毒剂的容器应定期清洁和消毒。

禁止将洗手液或手消毒剂直接添加到未使用完的出液器中。

六、洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免造成二次污染。

七、不同环境下的手合格标准为：

细菌菌落总数：

Ⅰ类和Ⅱ类区域≤5cfu/cm2；

Ⅲ类区域≤10cfu/cm2；

Ⅳ类区域≤15cfu/cm2；

且未检出致病微生物。

（Ⅰ类环境包括层流洁净手术室和层流洁净病房。

Ⅱ类环境包括普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房。

Ш类环境包括妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病室和房间。

Ⅳ类环境包括传染病科及病房）

八、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

九、医务人员在下列情况下应当洗手或手消毒：

（一）接触病人前后。

（二）摘出手套后。

（三）不论是否戴手套，进行侵袭性操作前。

（四）接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或者伤口敷料后。

（五）护理病人从污染部位移到清洁部位时。

（六）接触紧邻病人的物品后（包括医疗设备）。

（七）处理药物前洗手或用速干手消毒剂擦手。

十、医务人员手有可见的污染物或被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

十一、手套的应用：

（一）戴手套不能替代洗手。

（二）当可能接触血液或其他有潜在传染性物质、粘膜和非完整皮肤时，应戴手套。

（三）护理病人后要摘手套，护理一个以上病人时不要戴同一副手套。

（四）戴着手套从同一个病人身上的污染部位移到清洁部位时要更换手套。

（五）避免重复使用手套。

如果重复使用，应确保手套的完整性和清除微生物。

十二、院感科每月检查手消毒剂的用量，对重点科室的医务人员手卫生进行培养，对发现的问题进行反馈，提出整改意见。

六步法洗手：

1、掌心相对,手指并拢互相搓

2、手心对手背相互搓擦

3、掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦

4、弯曲各手指关节，双手相扣进行搓擦

5、一手握另一手大拇指旋转搓擦，双手交换进行

6、一手指尖在另一手掌心旋转搓擦，交换进行

时间不少于1分钟。

卫生手消毒：

使用含护肤成分的酒精类手消毒剂进行手卫生，取适量产品于于掌心中，并涂抹双手至所有皮肤，然后按六步法揉搓，直到双手搓干为止，时间20-30秒。

外科手消毒：

1、清洗双手进入手术室前和手上有可见污垢时用肥皂洗手（必要时）。

2、机械刷手用无菌毛刷取洗手液适量，刷指尖、指缝、手指、手掌、腕部、前臂、肘部至上臂下1/3处，刷洗一遍，时间3-6分钟。

3、冲洗手臂放下刷子，冲洗双侧手指，微握双手、双手稍抬高，水顺手、上臂向肘部淋下，不可倒流。

4、擦干手臂取折叠成正方形的无菌毛巾擦干双手（毛巾的外面擦手心，毛巾的内面擦手背），将毛巾的另一面对折成三角形，内面搭在一侧手背面，另一只手握住两角顺势向上至上臂下1/3擦干，用毛巾的外面同法擦干另一侧。

5、消毒手臂取消毒液适量用力充分擦揉双手腕至上臂下1/3至干燥，再取消毒液按六步洗手法擦揉消毒双手，待干后进入手术间穿无菌手术衣。

一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告

（一）临床科室：

各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。

若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。

（二）检验科：

微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，并登记在《云南省第三人民医院多重耐药菌监测报告、处置表》（附件1）每天报医院感染管理科。

（三）医院感染管理科：

每天到微生物实验室收《云南省第三人民医院多重耐药菌监测报告、处置表》，然后到科室指导接触隔离工作。

（四）医院感染突发事件：

发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照《云南省第三人民医院感染突发事件应急预案》的要求报告。

二、控制措施

临床科室根据回报的检验报告单结果，在隔离房间门上或MDRO患者的病床栏挂接触隔离标识，由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，感控医师（质控医师）和护士（质控护士）应积极配合。

（一）应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。

隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

（二）设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。

（三）进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。

当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。

（四）应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人