消防执法文书样本Word文件下载.docx

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□舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所

□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 

□游艺、游乐场所

□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 

□其他

□宾馆、饭店□商场□集贸市场□客运车站候车室

□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□会堂□其他

场所所在

建筑情况

名 

称

建筑层数

建筑高度

消防验收/备案

情况

□依法通过消防验收 

文号：

□依法进行竣工验收消防备案 

其他情况：

现有消防设施：

□火灾自动报警系统 

□自动喷水灭火系统 

□气体灭火系统 

□泡沫灭火系统

□机械防烟系统 

□机械排烟系统 

□消防控制室 

□室内消火栓

□室外消火栓 

□消防电梯 

□应急广播 

□应急照明

□疏散指示标志 

□其他消防设施：

□安全出口数量：

□灭火器 

种类、型号和数量：

其他需要说明的情况：

说 

明

1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。

2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。

5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。

“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。

7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。

如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。

8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；

场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。

9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料：

（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；

（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；

（3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;

（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；

（5）法律、行政法规规定的其他材料。

依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料：

（1）场所室内装修消防设计施工图；

（2）消防产品质量合格证明文件；

（3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。

提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

式样二

（此处印制公安机关消防机构名称）

消防安全检查申请受理/不予受理凭证

X公消安凭字〔 

〕第 

号

:

根据《中华人民共和国消防法》第十五条和《消防监督检查规定》第八条的规定，你（单位）　　　年　 

　日申请 

（场所名称）

（地址：

）投入使用、营业前消防安全检查，提供了下列材料：

□ 

1.消防安全检查申报表；

2.营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书复印件；

3.依法取得的建设工程消防验收或者竣工验收消防备案的法律文书复印件；

4.消防安全制度、灭火和应急疏散预案；

□5.场所平面布置图；

□6.员工岗前消防安全教育培训记录复印件；

□7.自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书复印件；

□8.场所室内装修消防设计施工图；

□9.消防产品质量合格证明文件复印件；

□10.装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证复印件；

11.法律、行政法规规定的其他材料：

经审查，存在以下情形，不予受理：

□1.依法不需要消防安全检查；

□2.不属于本公安机关消防机构管辖，应向有关行政机关申请；

□3.申请材料不齐全或者不符合法定形式，需要补正上列第 

项材料。

/经审查，申请符合规定，予以受理。

我 

将自受理申请之日起十个工作日内进行检查，自检查之日起三个工作日内作出同意或者不同意投入使用或者营业的决定。

（公安机关消防机构受理专用印章）

申请人签收：

一式两份，一份交申请人，一份存档。

式样三

消防监督检查记录

编号：

〔 

检查形式：

□ 

消防监督抽查

公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查

被检查单位（场所）名称：

地　　址：

消防安全责任人：

电话：

消防安全管理人：

联 

系 

人：

消防安全重点单位 

非消防安全重点单位

消防监督检查员：

检查时间：

　　　年　　 

月　　日　 

时

被检查单位随同检查人员（签名）：

此记录由公安机关消防机构存档

监督检查内容和情况

消防许可及

验收备案

被查建筑物名称：

□1998年9月1日之前竣工建筑且此后未改建（含装修、用途变更）

□依法进行竣工验收消防备案

□其他情况：

□是 

□否 

公众聚集场所

依法通过投入使用、营业前消防安全检查 

□是 

□否

建筑物或者场所使用情况与消防验收或者竣工验收消防备案时的使用性质相符情况 

□相符 

□不相符

消防安全管理

消防安全制度 

□有　 

□无

灭火和应急疏散预案 

员工消防安全培训 

□有记录 

□无记录 

□有,但不符合规定

□不涉及 

消防安全管理人 

□确定　□未确定

防火检查、巡查 

□有记录□无记录□有,但不符合规定

消防设施、器材、消防安全标志定期组织维修保养

□有记录　□无记录

消防演练 

□无记录□有,但不符合规定

消防档案 

□无 

□不符合要求

消防重点部位 

□确定　 

□未确定

承担灭火和组织疏散任务的人员 

□确定 

建筑防火

生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所

设置在同一建筑物内 

□否　□是

生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在

同一建筑物内 

□符合标准 

□不符合标准

人员密集场所外墙门窗上设置影响逃生、灭火救援的 

障碍物 

□否 

□是

消防车通道 

抽查部位 

防火间距　 

防火分区 

人员密集场所装修材料 

检查情况：

安全疏散

疏散通道 

安全出口 

应急照明 

疏散指示标志 

□有□无 

避难层 

应急广播 

消防控制室

□有　□无 

值班操作人员 

在岗人数 

值班记录 

□有 

消防联动控制设备运行情况 

□正常 

□不正常

消防电话 

抽查部位　 

消防设施器材

火灾自动报警系统

□有　□无 

探测器 

抽查部位及数量　 

手动报警器 

抽查部位　　　　 

控制设备 

其他设施 

消防给水设施

□有□无　消防水池 

□有□无 

消防水箱 

消防水泵 

□有□无　室内消火栓 

□有□无　室外消火栓 

□有□无　水泵接合器 

□有□无　稳压设施 

自动灭火系统

自动喷水灭火系统

报警阀 

末端试水装置 

压力值 

有□无 

其他自动灭火系统 

类型 

设置部位 

其他设施器材

防火门 

防火卷帘 

防排烟设施 

灭火器 

抽查部位及数量 

其他消防安全

管理

电器产品的线路定期维护、检测 

□有记录□无记录

燃气用具的管路定期维护、检测 

违反规定使用明火作业或在具有火灾、爆炸危险的场

所吸烟、使用明火 

违反消防安全规定进入生产、储存易燃易爆危险品场

所 

违反有关消防技术标准和管理规定生产、储存、运输、

销售、使用、销毁易燃易爆危险品 

备注

式样四

（其他形式消防监督检查适用）

日 

检查类型:

□大型群众性活动举办前的检查 

□建设工程施工现场检查 

□对举报投诉的核查 

□复查

□申请恢复施工、使用、生产、经营的检查 

□申请解除临时查封的检查 

□其他检查

单位情况

单位（场所）

地 

址

联系人及

检查

内容和

消防监督检查员（签名）：

此记录由公安机关消防机构存档。

对大型群众性活动举办前进行消防安全检查的，另制作一份加盖印章后移交公安机关治安管理部门，由其在存档联备注栏签收。

式样五

（此处印制公安派出所名称）

公安派出所日常消防监督检查记录

编号:

单位（场所）名称

单位性质

使用的建筑面积（m2）

使用的建筑具体层数

所在建筑

高度（m）

监督检查人员（签名）

单位随同检查人员（签名）

检查日期

检查内容和情况记录

单位履行消防安全职责情况

合法性

公众聚集场所 

1.消防安全制度 

2.员工消防安全教育培训 

□组织开展□未组织开展

3.防火检查 

4.灭火和应急疏散预案 

5.消防演练 

□组织 

□未组织

6.其他情况：

1.消防车通道 

□畅通 

□被堵塞、占用 

2.疏散通道 

□堵塞 

□锁闭

3.安全出口 

□锁闭 

□缺少

4.防火门 

□完好有效 

□常闭式防火门常开

□损坏 

□不涉及

5.疏散指示标志 

□缺少 

6.应急照明 

7.人员密集场所外墙门窗上是否设置影响逃生、灭火救援的

障碍物 

8.其他情况：

消防设施

1.室内消火栓 

□未设置 

□完好有效□损坏 

□无水 

□配件不齐 

□被遮挡、圈占 

2.灭火器 

□未配置□完好有效 

□失效 

□配置类型错误 

□设置地点不当

3.建筑消防设施 

□定期维修保养并记录 

□无记录

□未定期维修保养 

4.物业服务企业对管理区域内共用消防设施是否维护管理

危险品管理

1.是否存在违反规定使用明火作业或在具有火灾、爆炸危险

的场所吸烟、使用明火□否 

2.是否存在违反消防安全规定进入生产、储存易燃易爆危险

品场所 

3.生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所是否与居住场所

设置在同一建筑物内 

村（居）民委员会履行消防安全职责情况

1.消防安全管理人 

□确定 

2.消防安全工作制度 

3.防火安全公约 

4.消防宣传教育 

□开展 

□未开展

5.防火安全检查 

6.消防水源、消防车通道、消防器材 

□维护管理 

□未维护管理

7.多种形式消防组织 

□建立 

□未建立

责令改正情况

制发的法律文书名称和编号：

移送公安

消防机构处理的内容

发现的下列第 

项消防安全违法行为，移送

依法处理：

□1.建筑物未依法通过公安机关消防机构消防验收，擅自投入使用；

□2.建筑物未依法进行竣工验收消防备案；

□3.公众聚集场所未依法通过使用、营业前消防安全检查，擅自投入使用、营业。

备注

此记录由公安派出所存档。

式样六

责令立即改正通知书

X公消即字〔 

：

根据《中华人民共和国消防法》第五十三条的规定，我 

于

日对你单位（场所）进行消防监督检查，发现存在下列第 

项消防安全违法行为，现责令立即改正：

□1.□消防设施、器材/□消防安全标志的配置、设置不符合标准；

□2.□消防设施、器材/□消防安全标志未保持完好有效；

□3.□损坏/□挪用消防设施、器材；

□4.擅自□拆除/□停用消防设施、器材；

□5.□占用/□堵塞/□封闭疏散通道、安全出口；

□6.□埋压/□圈占/□遮挡消火栓，□占用防火间距；

□7.违反消防安全规定进入□生产/□储存易燃易爆危险品场所；

□8.违反规定使用明火作业；

□9.在具有火灾、爆炸危险的场所□吸烟/□使用明火；

□10.□占用/□堵塞/□封闭消防车通道，妨碍消防车通行；

□11.人员密集场所外墙门窗上设置影响逃生、灭火救援的障碍物；

□12.其他消防安全违法行为和火灾隐患：

具体问题：

你单位（场所）应当采取措施，确保消防安全。

对消防安全违法行为，将依法予以处罚。

（公安机关消防机构印章）

年　 

月　 

被检查单位（场所）签收：

一式两份，一份交被检查单位（场所），一份存档。

式样七

责令限期改正通知书

X公消限字〔 

项消防安全违法行为：

□1.未依法进行□消防设计备案/□竣工验收消防备案；

□2.消防设施、器材、消防安全标志□配置、设置不符合标准，□未保持完好有效；

□3.□损坏/□挪用/□擅自拆除消防设施、器材；

□4.□占用/□堵塞/□封闭疏散通道、安全出口；

□5.□埋压/□圈占/□遮挡消火栓，□占用防火间距；

□6.□占用/□堵塞/□封闭消防车通道，妨碍消防车通行；

□7.人员密集场所外墙门窗上设置影响逃生、灭火救援的障碍物；

□8.使用□不符合市场准入/□不合格/□国家明令淘汰的消防产品；

□9.□电器产品/□燃气用具的安装、使用及其线路、管路的设计、敷设、维护保养、检测不符合消防技术标准和管理规定；

□10.不履行《中华人民共和国消防法》□第十六条/□第十七条/□第十八条/□第二十一条第二款规定的其他消防安全职责；

□11.其他消防安全违法行为和火灾隐患：

对上述第 

项，责令你单位（场所）于 

日前改正；

第 

日前