急诊护理学Word文件下载.docx

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采用询问的方式与病人对话，如病人大话清楚，可判断气道气道通畅。

B.呼吸情况：

观察呼吸的频率、节律、深度、形态等，决定是否存在呼吸异常。

C.循环情况：

通过测量脉搏、四肢循环、面色等来判断血液循环和组织灌流量是否充足。

D.神经系统状况-意识水平：

可应用Glasgow评分对眼球运动、语言、肢体运动项目等快速评价。

E.暴露和环境控制：

皮肤黏膜色泽，创伤的部位及程序，中毒后是否迅速脱离原环境等。

（二）分析、判断病情严重程度

1.我院急诊常用的是三级分类法：

级：

急危症；

级:

急重症；

普通急诊。

级急危症：

危及病人生命或肢体的急重症，如不立即抢救与治疗，病人将会丧失生命或肢体。

例如：

心跳呼吸骤停、疑似急性心肌梗死、呼吸窘迫等。

级急重症：

病人病情严重，在短时间可以等待，但仍须尽快治疗。

例如高热、腹痛但生命体征平稳等。

级普通急诊：

病人常患有一般急症或轻度不适，无生命危险，可以等待就诊。

上呼吸道感染、皮疹、踝扭伤等。

2.常见危重病情判断

（1）生命指征：

对急症病人首先是掌握生命指征情况，因为突发的急症病情时不稳定的，有可能是致命性的。

（2）意识障碍及精神症状：

包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。

（3）呼吸异常：

检测呼吸频率时判断病情的先导。

易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病：

肺炎、急性重症胰腺炎、严重腹腔感染。

（4）休克：

休克时常见危重急症。

表现为组织缺氧，如四肢厥冷、冷汗呼吸急促、心率加快、少尿等。

早期血压可正常，甚至升高。

（5）抽搐：

抽搐亦是一个危重急症。

在炎热的夏季，如有高热、昏迷、抽搐病人，多考虑为中暑，特别是超高热病人。

（6）腹胀：

腹胀时一个不令人注意的症状。

就是通常说的“气胀”和“水胀”两种情况。

（7）脑干征兆：

眩晕是常见的急症。

少数可引起呼吸骤停而致命。

（8）血液病危象：

除了应了解血液分析报告和皮肤出血倾向（如出血点、紫癜、瘀斑）外还要特别警惕流行性脑脊髓膜炎或金黄色葡萄球菌败血症，尤其是后者不要误诊为药物过敏或血小板减少症。

（9）烦躁不安与呻吟不息：

烦躁不安和呻吟不息时病情笃重的表现，一定要认真对待，详细检查。

对烦躁不安的病人必须亲自查看，应检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等。

（10）序贯性脏器功能衰竭：

临床上常见高龄病人（＞80岁），初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。

老年病人有多器官功能障碍，一旦诱发，全面崩溃。

如突然出现满肺干湿啰音、咳白色泡沫痰，应想到合并心力衰竭。

（11）其他：

如发绀，意味着严重缺氧。

（三）分诊注意事项

1.在临床护理工作中，最常见需要分诊的重点疾病或症状主要有：

可能威胁生命的疾病；

疼痛；

出血；

意识改变；

体温改变。

2.在日常急诊分诊时，还要注意和综合考虑一下一些情况：

（1）优先分诊的人群：

儿童、老人、身体残疾或智力障碍的病人等。

（2）需要注意的人群：

有攻击倾向或受酒精影响的病人等。

（3）急诊部门的因素：

空床床位数量、人员配备情况等。

成批伤的分诊

定义：

是指同一致伤因素导致三人或三人以上同时受伤或中毒。

院内成批伤分诊：

能否行走

有否呼吸

桡动脉脉搏

意识

黄色

绿色

红色

＞30次/分

黑色

＜30次/分

无

有

步骤：

1.检伤包括初步评估气道、呼吸、循环、出血情况。

进一步评估意识、颈椎损伤的可能性，有无其他损伤。

2.给予简便而迅速的措施稳定病情，但不要投入到费时的抢救当中。

3.病情严重程度分级如采用六级分类法，用红、橙、黄、绿、蓝、黑六中颜色来表示病情的危重程度。

红色表示最紧急需立即救治，黄色表示紧急应在60min内救治，蓝色可表示不紧急可在240min内救治。

黑色表示病人已经死亡，不需救治。

4.分配治疗区急诊科内区域相对分区，决定各类伤员放置区域。

院内分流包括手术室、ICU、各专科病房等。

5.提供病历，无名氏者编号对无法回答并且身份不明的病人，病人姓名可暂按无名处理，但要在病人身上做出明显标记，并通知其他人员查找家属。

6.通知报告有关部门或领导。

7.与医生、护士及时交流，协调急救。

8.与家属交流，需要时，简要告知伤员救治情况。

分诊标准规定

病人就诊

120送至

自行来诊

分诊护士与120急救人员交接病情、急救措施、应用药品，初级评估

对病情进行评估，划分等级

I级急危症

送入抢救区u

通知抢救区医生护士进入抢救程序

补充登记

检查、会诊、诊断、处置

II级急重症

送入重症治疗区

通知医生

护士处置

III级普通急诊症

登记

进入非重症治疗区

通知医生护士安排就诊，注意巡视（病情加重，重新评估，送入相应的就诊程序）

入院

入ICU

急诊留观

转院

出院

现场检伤分类的方法

（1）行动能力检查

（2）呼吸检查

自主呼吸存在，但呼吸次数为每分钟超过30次或少于6次者均标红标，属于危重伤病员；

每分钟呼吸次数在6~30次之间者，则开始第三步骤——循环检查。

（3）循环检查

（4）意识状态检查