短期综合团体意外伤害保险版定稿Word下载.docx

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第五条本合同中的医疗费用保险属于费用补偿型保险，即被保险人通过任何途径（包括本合同）所获得的医疗费用补偿金额的总和以被保险人实际支出的、符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的、直接用于治疗的、合理且必要的医疗费用为限。

保险责任

第六条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗的，保险人依照下列约定承担保险责任，并给付保险金。

（一）意外伤害保险责任

1、意外身故

被保险人自意外伤害发生之日起180日内（含第180日，下同）因同一原因身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因遭受该意外而下落不明，后经中华人民共和国（不含港、澳、台地区，下同）法院宣告死亡的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。

但若该被保险人生还，保险金受领人应于知道或者应当知道被保险人生还后30日内退还保险人已给付的意外身故保险金；

30日内未退还的，保险人有权追索。

被保险人身故前保险人已给付意外伤残保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。

2、意外伤残

被保险人自遭受意外伤害事故之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》（行业标准，以下简称“《评定标准》”）所列伤残之一的，保险人按该《评定标准》所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。

如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。

（1）当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；

如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。

同一部位和性质的伤残，不应采用《评定标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

（2）被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在《评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在《评定标准》所对应的伤残保险金。

（二）意外伤害医疗保险责任

被保险人因遭受意外伤害事故在二级以上（含二级）或保险人认可的医院诊疗所支出的、符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除其他医疗保障主体已赔偿金额和约定免赔额后，按照约定比例在医疗保险金额范围内，给付医疗保险金。

保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人承担给付保险金的期限，自保险期间届满次日起计算，门诊治疗者以15日为限；

住院治疗至出院之日或90日止（以先发生者为准）。

若被保险人于中国境外（包括台湾、香港、澳门）发生意外伤害事故所致的各项医疗费用均参照投保当地医疗机构同等诊疗标准进行给付。

（三）保险人所负各项给付保险金的责任以相应保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时，对该被保险人的该项保险责任终止。

责任免除

第七条因下列原因造成被保险人身故、伤残的，保险人不承担保险责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）自致伤害或自杀，但被保险人自杀时无民事行为能力的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的斗殴、被袭击或被谋杀；

（四）不孕不育治疗、人工受精、怀孕（含宫外孕）、分娩（含难产及剖腹产）、流产、避孕、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症，但意外伤害导致的流产、分娩不受此限；

（五）接受整容手术及其他内、外科手术；

（六）未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物或进行治疗；

（七）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（八）恐怖活动；

（九）中暑、高原病、药物过敏、细菌和病毒感染（因意外伤害导致的感染除外）；

（十）从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、跳伞、蹦极跳、登山、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、柔道、空手道、跆拳道、拳击、特技表演、蹦极、赛马、赛车、各种车辆表演及车辆竞赛等高风险运动（但投保人与被保险人另有约定的不受此限）；

（十一）出入、身处、驾驶、服务、上落于任何航空装置或航空运输工具，但不包括由商业航空公司在规定的搭客航线上行驶的飞机；

（十二）精神错乱或失常而导致的意外；

（十三）意外伤害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；

（十四）投保人或被保险人的隐瞒、欺诈行为；

（十五）猝死。

第八条被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、伤残或支出医疗费用的，保险人也不承担保险责任：

（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

（二）醉酒或受毒品、管制药品的影响期间；

（三）酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

（四）故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或被依法拘留、逮捕、服刑期间；

（五）患性病、艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间。

第九条被保险人发生的下列医疗费用，保险人不承担赔偿责任：

（一）身患疾病所支付的医疗费用；

（二）用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植、角膜屈光成形手术或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、假牙、配镜等）的费用；

（三）健康护理（含体检、健康体检、疗养、特别护理或静养）等非治疗性的行为及无客观病症证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为产生的费用；

（四）流产、堕胎、分娩、不孕症、避孕或绝育手术、变性手术、人体试验和人工生殖，及由此而引起的并发症；

（五）护理（陪住）费、取暖费、交通费、误工费、空调费、膳食费、特需服务费、营养性药品等需要自理的费用；

（六）未经保险人同意的转院治疗，被保险人在家自设病床治疗费用；

（七）在非认可的医疗机构治疗发生的医疗费用或保险单签发地社会医疗保险主管部门规定的自费项目；

（八）因医疗事故、医疗意外及并发症增加的医疗费。

若由于本合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡，保险人对该被保险人的保险责任终止，并退还未满期净保费。

保险金额和保险费

第十条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

第十一条保险费按照费率规章计算。

保险期间

第十二条保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务

第十三条订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；

未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十四条本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十五条保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第十六条保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；

情形复杂的，应当在30日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知保险金申请人；

对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后10日内，履行赔偿保险金义务。

保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十七条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；

保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十八条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；

发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；

第十九条若本合同未列明分期缴费方式或约定缴费时间，投保人应当一次性缴付全部保险费。

对保险费未缴清前发生的保险事故，保险人按照已缴保费与保单上保险费的比例计算赔偿。

若本合同约定分期缴付方式，投保人应当按照载明的期限按时缴纳保险费。

发生保险事故后，保险人按照截止事故发生日投保人累计已缴保费与按约定分期应该缴纳的保险费总额比例计算赔偿。

第二十条被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。

投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿责任，也不退还保险费。

保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿责任。

投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。

第二十一条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。

投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第二十二条在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少或替换被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。

保险人同意后出具批单，并在本合同中批注。

被保险人人数增加时，保险人在审核同意并收取相应保险费后，从约定的起保日期零时开始承担保险责任。

被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止），并按约定退还未满期净保费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期净保费。

减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时，保险人有权解除本合同，并按约定退还未满期净保费。

被保险人人员替换时，入职人员与离职人员职业分类应相同。

入职人员的保险期间是离职人员剩余部分的保险期间。

当入职人员与离职人员无法按换人处理时，保险人按加、减人处理。

第二十三条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。

故意或者因重大过失未及时通知，妨碍或拒绝保险人进行事故调查，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第二十四条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。

保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）身故保险金申请

1、保险金理赔申请书；

2、保险单原件；

3、保险金申请人的身份证明；

4、公安等部门出具的意外伤害事故证明；

5、公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上（含二级）或保险人认可的医院出具的被保险人身故证明书。

若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

（二）伤残保险金申请

3、被保险人身份证明；

5、二级以上（含二级）或保险人认可的医院或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书；

6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明。

（三）医疗保险金申请

4、二级以上（含二级）医院或保险人认可的其他医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证：

包括出、入院证明或诊断证明原件、转院证明原件（均需盖医院公章）、门诊或住院病历、出院小结、病理/血液/X光等检验报告、门诊费用发票原件、处方或用药清单、住院治疗的须住院费用发票原件、费用明细清单，如索赔已在其它单位报销后的剩余部分医疗费，可提供医疗发票复印件，由医疗发票原件留存单位在复印件上注明“与原件相符”字样并盖章，且出具已报销医疗费用分割单；

5、公安等部门出具的意外伤害事故证明；

（四）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第二十五条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

合同解除

第二十六条除本合同另有约定外，在本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险单原件；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

投保人要求解除本合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本合同的效力终止。

保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。

年龄确定与错误处理

第二十七条被保险人的年龄以周岁计算。

投保人在投保时，应将被保险人的真实年龄在被保险人名册上填明。

投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后向投保人退还未满期净保险费。

争议处理和法律适用

第二十八条因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；

保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十九条与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律。

释义

1、周岁：

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄，每满12个

月为一周岁。

2、意外伤害：

指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

3、医院：

指中华人民共和国境内经卫生行政部门批准的有合法经营执照的县（区）级以上公立医院、二级（含）以上医院或保险人指定医院。

但不包括主要作为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构及民营医院、私人诊所、家庭病床等。

该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

意外伤害急救不受此限，但经急救情况稳定后，须根据病情及时转入前述指定或认可的医疗机构治疗。

4、医疗费用：

指治疗损伤而发生的合理且必要的费用，包括药费、治疗费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费、门诊手术费。

除本附加合同另有约定外，按当地公费医疗或社会医疗保险管理规定执行。

5、门诊：

指被保险人因意外伤害事故或疾病到医院的门诊部或急诊部进行治疗。

一次门诊急诊为被保险人因意外伤害事故在1日（0时起至24时止）内在同一所医院同一科室进行的门诊或急诊检查或治疗。

如因同一意外事故导致的两次门诊间隔在三天以内的，视为一次门诊急诊。

6、住院：

指被保险人因遭受意外伤害，经医生根据临床诊断，必须入住医院之正式病房进行治疗，正式办理入出院手续且连续住院二十四小时以上，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、其它挂床住院及不合理的住院。

如被保险人因非医疗目的自行离开病房12小时（含）以上，视为自动出院。

挂床住院指被保险人住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或一日内住院不满二十四小时，遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。

7、斗殴：

是指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。

斗殴的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准。

8、高原病：

又称高山病，指由平原进入高原（海拔3000米以上，对机体产生明显生物效应的地区），或由低海拔地区进入海拔更高的地区时，由于对低氧环境的适应能力不全或失调而发生的综合征。

高原病共同的临床表现有头痛、头昏、心慌、气促、恶心、呕吐、乏力、失眠、眼花、嗜睡、手足麻木、唇指发绀、心律增快等，其他症状和体征则视类型不同而异。

高原病一般分为急性和慢性两大类。

急性高原病指初入高原时出现的急性缺氧反应或疾病，依其严重程度分为轻型（或良性）和重型（或恶性）。

轻型即反应型或急性高原反应；

重型又分为：

脑型急性高原病（又称高原昏迷或高原脑水肿）、肺型急性高原病（又称高原肺水肿）、混合型（即肺型和脑型的综合表现）。

慢性高原病（又称蒙赫氏病）指抵高原后半年以上方发病或原有急性高原病症状迁延不愈者。

慢性高原病又分为：

慢性高原反应、高原心脏病、高原红细胞增多症、高原血压异常（包括高原高血压和高原低血压）、混合型慢性高原病（即心脏病与红细胞增多症同时存在）。

9、潜水：

指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

10、攀岩运动：

指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

11、武术比赛：

指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

12、探险活动：

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

13、特技：

指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

14、猝死：

指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。

猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。

15、战争：

是指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，不论宣战与否。

16、军事行动：

是指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。

17、暴动：

是指破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。

18、恐怖活动：

指任何人员或者团体，基于政治、社会、宗教、意识形态或类似理念或目标而实施的，以暴力或强制手段侵害他人人身、财产或公共安全的行为。

或者是政府或者实质意义上的政府和公众已认定的恐怖活动。

上述行为具有胁迫、强迫政府或者实质意义上的政府和公众，造成社会秩序、经济秩序混乱等目的。

19、酒后驾驶：

指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

20、无有效驾驶证指被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

21、无有效行驶证指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。

未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

22、醉酒：

是指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。

醉酒的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。

23、毒品：

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

24、管制药品：

指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品、精神药品、毒性药品、兴奋剂及放射性药品。

25、机动车：

指以动力装置驱动或者牵引，供人员乘用或者用于运送物品或者进行工程专项作业的轮式车辆，包括汽车、电车、电瓶车、摩托车、拖拉机、各种专用机械车、特种车等。

26、艾滋病：

指后天免疫力缺乏综合症病毒。

27、艾滋病病毒：

指后天性免疫力缺乏综合症病毒。

后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

28、未满期净保费=保险费×

[1～（保险单已经过天数/保险期间天数）]×

（1～25%），保险单已经过天数以本保险合同生效日期至被保险人身故之日或合同解除之日为准计算。

经过天数不足一天的按一天计算。

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