论Word文件下载.docx
《论Word文件下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《论Word文件下载.docx(6页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
“营在脉中”,《素问.痹论篇》中说它“循脉上下,贯五脏,络六腑
也”,随气血运行于全身,以发挥其营养作用。
《灵枢.邪客》说:
“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”。
泌,是渗透的意思,即营气把其津液渗透到脉中而化为血,可见营是血的组成部分,可看作是血中之津液。
叶天士说:
“心主血属营”、“肺主气属卫”,营的血同属血,卫的气都属气,所以人们把“卫气营务血”辨证又称为“气血”辨证。
“入营”是指温热之邪侵入人体,深入阴分,耗伤人体营养物质的轻浅阶段。
所以叶天士说:
“营分受热,则血液受劫。
”这里的“血液受劫”,是热邪耗伤“营阴”,即血中之“津液”,并非指肝务肾精。
若热邪已耗伤了肝血肾精,或热迫血行,则称为血分证。
血分证是营分证的进一步发展,是营分证的深重阶段。
所以叶氏说:
“营之后方言血”。
营热是全身性的,但心主血,心包为心之外围,所以营分证的病变部位主要在心和心包。
如上所述,营分证的基本特点是:
热邪入里,劫伤营阴。
所以其治疗就应清营热、养营阴,即所谓清营养阴。
但临床所见到的邪热入营的情况复杂多变,除具有上述基本特点外,常兼有痰热、湿阻、瘀血、食滞、腑气不通等,而入营的原因除邪盛体虚外,多因误治、失治,所以其治疗除清营养阴外,还要“透热转气”。
(二)什么是“透热转气”
“透热转气”是叶天士首先提出的治疗营分证的方法。
后世一般认为把入营之热邪透出气分而解,就是“透热转气”。
但究竟如何使已入营之热透出气分?
入营之热为什么能够外透?
今就这几个问题进行初步探讨。
为此,我们首先搞清“透”、“转”的含意。
透,跳也,过也,通也。
通,达也,谓由此达彼,中无阻碍也。
《易·
系辞》曰:
“往来不穷,谓之通”。
疏:
穷,止也。
可见透,即通之意,排除中之阻碍也。
转,《说文》注:
运也。
《左传·
昭公十九年》:
“劳罢死转”注:
迁徙也。
热邪入营,营热之所以不能顺利透转到气分来,是因营与气之间有阻碍。
在清营热、养营阴的基础上,若再能排除营热外达的障碍,那么已人营之热就能迅速运转出气分而解了。
这种排除障碍使已人营之热外透的方法即所谓“透热转气”。
“透热转气”,初见于《吴医汇讲》,其中收集叶天士《温症论治》原文为:
“乍入营分,犹可透热,乃转气分而解……”是文据称由叶氏门人顾景文随其师游洞庭山时,在舟中据叶氏口授记录整理而成。
后经辗转传抄,所传文字略有出入,但王孟英将其收入《温热经纬》,篇名为“叶香岩外感温热篇”,改为“入营犹可透热转气”。
以后版本,多以此为准。
但后世据《吴医汇讲》载叶氏原文,多认为初人营分,才能透热转气。
而“入营犹可透热转气”,其意为只要人营(即只要邪在营分)就还能透热转气。
两种提法,我认为后者较为符合临床实际。
下面我将进一步论述之。
现在刊行的叶氏《温热论》的各种版本,都是:
“入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物”。
这里显然有一明显的错误,因犀角、玄参、羚羊角都不是透热转气之品,按《素问·
至真要大论篇》所云:
“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”,热邪人营,热炽于营中,犀角、玄参、羚羊角均为咸寒之品,可直清营中热毒,玄参又能养阴,三者全是清营养阴之品,并无透热转气之能。
后来吴鞠通著《温病条辨》,其所创清营汤为治疗热邪入营、劫伤营阴的代表方剂,后世加减变化,广为应用。
因方中银花、连翘、竹叶三药均有透热转气作用,不少方剂学的专门著作也都认为此三味药为透热转气之专药。
所以产生了“只有邪初入营才能透热转气”,而且“透热转气只是增用银花、连翘、竹叶”的观点,从而把透热转气局限在营分证的初期阶段和清营汤中用银花、连翘、竹叶三味药的范围内,而忽视了其在营分证治疗中的普遍意义。
其实,吴氏《温病条辨》并未论及“透热转气”,其在清营汤方后自注云:
“故以清营汤急清营中之热,而保离中之虚也。
”明确指出清营、养阴是治疗营分证的根本方法,并未论及透热转气。
叶氏虽未明确指出什么是“透热转气”,但其含义可从他对营分证的治疗中去体会。
叶氏治疗营分证,始终强调运用“透热转气”方法,而且指出透热转气之品,必须“参入”凉血清热方中,与清营热、养营阴之品共同组成治疗营分证的方剂。
他并根据自己多年的临床经验,总结出了各种不同情况下透热转气的用药规律。
如:
从风热入营者,用犀角、竹叶之属;
从湿热入营者,用犀角、花露之品。
因从风热入营者为风热之邪阻滞了气机,使营热不能外透,故用竹叶清风热而宣郁,以畅气机;
而从湿热入营者,为湿热之邪阻滞气机,故用花露芳香化湿清热以开郁,疏通气机,使营热外达。
若有烦躁、大便不通者,则加金汁;
对老年或平素有寒者,则以人中黄代替金汁清泄热毒,宣畅气机,开营热外达之路,导营热外透。
斑出热不解者,为气血两燔,热邪灼伤胃阴,应以石膏、知母等急撤气热,开通道路,导营热外达。
舌绛而鲜泽者,为邪入心包之轻证,治以犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。
其中郁金辛、苦而凉,倪朱谟《本草汇言》谓之能“清气化痰”。
菖蒲,辛、微温,张璐《本经逢原》说它“善通心脾痰湿”,王秉衡《重庆堂随笔》谓:
“清解药用之,赖之祛痰秽之浊而卫宫城”,其能开窍豁痰。
菖蒲、郁金清心豁痰开窍通闭;
连翘轻清透泄,宣畅气分,合以除障碍而畅气机,导营热外达而透热转气。
若平素心虚有痰者,热陷心包,痰热互结,阻塞心窍,则非菖蒲、郁金所能开,必须用牛黄、至宝丹之类以开其闭,始能使营热外透。
舌绛而中心干者,为心胃火燔,应以黄连、石膏等清气分热以透热转气。
若素有瘀伤宿血在胸膈中,瘀血阻滞气机而热邪入营者,则应以散血之品如琥珀、桃仁、丹皮等,活血散瘀通络,排除阻碍,宣通气机,导营热外达。
热邪入营而夹秽浊之气者,则应以芳香逐之。
其中透热转气的用药,随造成气机不畅的原因而异,但其目的都是为了排除障碍。
对此,叶氏以后的温病学家,也认为“透热转气”能排除造成气机不畅、营热不能外透的原因,而且他们从不同的角度对此作了进一步的论述。
章虚谷在注解“透热转气”时说:
“故虽人营,犹可开达,转出气分而解……”提出了用开达的方法排除障碍而宣畅气机,使营热转出气分而解。
吴锡璜说:
“治温病,虽宜用凉解,然虑其有寒凝,宣透法仍不可少”。
则是从营分证的角度提出问题,因为清营药多寒凉,寒则气机涩而不行;
养阴药多腻,寒凉腻滞,易于闭塞气机。
所以他主张在清营、养阴的同时还要用“宣透法”,保持气机通畅,使营热能顺利转出气分而解。
陈光淞在注解“急急透斑为要”时说:
“按营分受热……透斑之法,不外凉血清热,甚者下之,所谓炀灶减薪,去其壅塞,则光焰自透。
若金汁、人中黄所不能下者,大黄、元明粉亦宜加入。
”已明确地提出了去其壅塞、排除障碍而宣展气机以透热转气的问题。
柳宝诒《温热逢源·
伏温化热内陷手足厥阴发痉厥昏蒙等证》在论述热陷心包的证治时说:
“凡遇此等重证,第一先为热邪寻出路,如在经者,从斑汗解,在腑者,从二便出是也。
”此为热邪寻出路,即“透热转气”。
他也明确指出了根据邪阻气机的不同情况,选用不同的方药以使邪有出路,透出气分而解。
由叶氏以来诸温病学家之论,可看出营分证除具有邪热入营、劫伤营阴外,还兼有气机不畅。
因气机不畅,邪无出路而遏于营中。
所以在治疗时应于清营养阴之中,根据具体情况加入适当具有开达、宣透作用的药物,以去其壅塞,排除障碍而宣畅气机,使邪有去路,则人营之邪即可外透,转出气分而解。
这样可以扭转病机,缩短病程,提高疗效,此即“透热转气”。
已入营之热为什么还能透出气分而解呢?
这是由营分证的性质和特点决定的。
营分证,热邪虽已入营,但只伤及营阴,尚未伤及肝血肾精,正气抗邪,仍有祛邪外出之势;
营中之热远高于气分,热可由温度较高的地方向较低的地方传递,所以营热有自然外散之势;
营分证中,因气机不畅,其气血运行受到阻碍,体内多余的热量不能外散,致使营热壅遏,所以治疗时应注意宣畅气机。
叶氏所谓“入营犹可透热转气”,也提醒人们在治疗营分证时,除清营养阴外,千万不要忘记还要透热转气。
因此,研究透热转气,就必须进一步研究营分证中造成气机不畅的原因。
营分证的基本类型是热陷心包和热伤营阴,临床上以热陷心包为多见。
下面我们分别讨论一下。
1.什么是热陷心包
热陷心包之“陷”,是深入之意,与内科杂病之中气下陷含义不同。
所以“热陷心包”,是热邪击溃了心包的防御功能,由卫或气分深入于心包。
而由卫分传入心包者,又称为“逆传心包”。
造成热陷心包的原因有:
素体阴虚,心阴心气不足,或因痰浊内停为热邪逆传提供了内在依据;
而热邪炽盛超出了心包的防御能力,则是其逆传内陷的外因条件;
误治(如误用辛温发汗或苦寒攻下)伤阴,或误用滋腻、温补壅滞,使气机闭塞,热邪外达之路不通,邪不得外达,遂被逼入心包;
心肺同居上焦,心主血,肺主气,气血关系密切,易于相传;
且心包为心之外围,有护卫心脏、代心行君主之令并代心受邪之功能,所以热邪犯心则心包先受。
2.热陷心包的特点
热陷心包,是营分证的一个类型,它除具有营分证营热阴伤的基本特点外,而且有痰。
痰热相结,蒙蔽心包,堵塞心窍。
对此,清代以来的温病学家,有过明确的论述。
“舌纯绛鲜泽者,包络受病也。
”王孟英注之曰:
“绛而泽者,虽为营热之征,实因有痰,故不甚干燥也……若竟无痰,必不甚泽。
”叶氏进一步指出:
“平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭”,则更明确地指出了痰热互结,蒙蔽心包,堵塞心窍的内窍郁闭。
吴鞠通《温病条辨·
上焦篇》中认为,热陷心包之证是“水不足,火有余又有秽浊也”,秽浊即痰浊。
雷少逸《时病论·
卷一》中说:
“凡邪入心包者,非特一火,-且有痰随火升,蒙其清窍”,则更明确地指出了痰蒙心窍的问题。
蒙蔽心包之痰是怎样形成的呢?
其一,因起病急骤,热邪猖獗,热势深重,突然打乱了人体正常的气机升降运动,津液不得正常敷布,为热邪蒸腾,煎熬成痰。
因火性炎上,痰随火势而上,遂成痰热胶结,蒙蔽心包,堵塞心窍,即叶天士所谓:
“温邪逆传膻中,热痰闭阻空窍,痰乃热蒸津液成痰”;
其二,平素心虚有痰,阻滞气机,热邪内陷,与痰相结遂致蒙蔽心包,堵塞心窍,即叶氏所谓:
“平素心虚有痰,外热—陷,里络就闭”;
其三,感受湿热邪气,从阳化热,热多湿少,气机闭塞,热不得宣发,则蒸炼湿浊而成痰。
热陷心包之证,因内窍郁闭,郁热熏蒸包络,内扰神明,热蒸痰蒙,神明内乱。
故其神昏、谵语、狂躁明显。
正如叶天士所说:
“膻中微闭,神明发蒙,自属昏乱”,“昏躁皆里窍之欲闭”(叶天士《临证指南医案》)。
3.热陷心包如何“透热转气”
热陷心包之证,营热阴伤,痰蒙热闭,热邪后退之路闭而不通。
热因郁而愈炽,痰因热炽更加胶结难开。
治之若徒清热,因内窍闭塞,热无出路,则清之不去;
若徒养阴,因气机闭塞,热邪炽盛,津不能敷布,皆为热炼成痰而郁结更甚。
应以清营养阴兼以豁痰开窍。
窍开则气机宣畅,营热外达之路疏通,心包之热始能外达。
热陷心包之轻证,所谓“膻中微闭”,舌绛而鲜泽者,以菖蒲、郁金即可开,已如前述不赘。
热陷心包之重证,即所谓“平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭”,因热炽痰盛而胶固难开,必须用“三宝”,或清官汤送服“三宝”,以咸寒清心,以芳香之走窜辟浊开窍,窍开则心包之热始可透转。
此豁痰开窍,即排除障碍,宣展气机,开营热外达之路,即为“透热转气”。
而吴鞠通主张用清宫汤,其清宫、养阴之力尚可,但无豁痰开窍之品,似属不妥。
热陷心包,常因多种原因使气机闭塞,热邪外达之路不通而内陷,而热邪一旦内陷心包又将成为新的气机闭塞的原因。
如热陷心包,煎灼心阴,津亏液涸,肠燥便秘,而热与糟粕相结又常为阳明腑实。
—亡则因痰闭内窍不通,郁热炽盛;
下则腑气不通,郁热循经上蒸心包。
二者互相影响,病日深重。
治之应急开心窍,使心包之热有外达之机;
速通腑气,使热有去路,不致上蒸包络。
此上下同治,两窍齐开,才能使气机宣畅,营热始得外达。
此即牛黄承气汤法,上以牛黄丸清心开窍,驱心包之热外达;
下以大黄苦寒通腑,腑气一通,肠热外泄,胃浊即降,痰浊随之而下,心包之热即可透转。
热陷心包,煎灼心阴,津亏液涸,血液浓稠,涩滞行迟,又可形成新的瘀血,而使脉络不通,气机被阻,这时在清营、养阴、豁痰开窍之中又须加活血通瘀之品,以宣畅气机,导包络之热外达。
总之,热陷心包证的治疗,除考虑内窍不通外,还应考虑排除—切可能造成气机不畅的原因,宣通气机,才能使心包之热尽快透出气分而解。
4.热伤营阴
热伤营阴,是营分证的另一重要类型。
是“营分受热”、“血液受劫”,为热邪耗伤血中之津液。
一般病程较长,多是由卫分之邪不解而传入气分,邪盛阴伤,渐渐入营。
或因误汗、误下,津液重伤,热邪渐渐入营。
因此,本证虽营热炽盛,一般阴伤也较重。
所以叶天士描述其症状时说:
“营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐。
”《温病条辨》认为其临床特点是舌绛而干、不渴。
热伤营阴,不像热陷心包那样气机为有形之物所阻滞,但因其病延日久,气阴俱伤,初入营多兼气分证未罢,即使人营已久,因气阴俱伤,气营之间仍有邪残存,且这时营热高于气分,其热亦必波及于气。
对于此等证的治疗,王孟英在《温热经纬·
叶香岩外感温热篇》说:
“病虽在血(营),治宜清气为先。
气得展布,热象必露”。
因其气分之邪甚微,故仅用轻清透泄之品,如银花、连翘、竹叶之类,使气得展布即可。
张秉成《成方便读》称银花、连翘、竹叶皆能“内澈于心,外通于表”,清气分之余热,畅气营间气机,导营热外达,故称之能“透热转气”。
热伤营阴,若又见小便赤痛,其既有营热阴伤,又有水热互结于膀胱。
温病最易伤阴,切不可一见小便不利,动辄用淡渗之品,复伤阴助焚使病情增重。
正如吴鞠通所告诫的:
“温病小便不利者,淡渗不可与也,忌五苓、八正辈。
”(《温病条辨·
中焦篇》)其透热转气应于清营养阴之中加清泄膀胱、通利水道之味,可少佐淡渗之品,小便通利即可,不可过用,如俞氏导赤清心汤加水牛角。
其他如热邪入营兼有湿阻、食滞,过用寒凉、温补、滋腻等都可导致气机不畅,治宜清营养阴之中适当加入相应的疏通气机之品,开营热外达之路,以导之外达。
一般热伤营阴常兼热陷心包,临床应细审脉、舌、症,治宜三者兼顾。
总之应使其气机宣畅,营热尽快透出气分而解。
此外,卫营同病、气营两燔可仿此讨论,略而不述。
(三)入营之热外透的标准
判断人营之热是否已外透,应以临床症状的变化为依据,主要有以下几点。
神志转清是营热外透的重要标志。
心神不安、烦躁、神昏谵语的轻重,常标志着营热轻重和心窍闭郁的程度。
它是营热扰心、内窍闭郁的结果。
营热开始外透,营中热邪减轻,心烦躁扰即减轻;
内窍已开,营中热邪外达,神志必转清。
所以神志症状减轻,说明营热已开始透转;
神志症状消失,说明营热已基本外透。
舌质由绛变红,是营热外透的又一标志。
舌绛,为营分受热、热邪劫伤营阴的结果。
舌质由绛变红,表明热减津还,有营阴回复之意,是营热外透的必然结果。
营分证舌绛无苔,营热外透气分则可出现舌苔。
舌苔为热蒸胃浊所致。
如章虚谷所说:
“脾胃为中土,邪人胃则生苔。
”热转气分,则可出现黄燥之苔。
从脉象上来看,浮、中、按、沉四部,正好反映了卫、气、营、血的病变深浅,若热邪已由营转气,脉必由按的部位转到中取部位,而脉象也由细、数变为大、缓。
其他如有时也可出现明显的气分证,如高热、烦渴思饮、索食等,其热势可能比营分证更甚,但胃阴渐复,正气抗邪有力,皆属佳象,只需按气分证辨治即可。
营热外透而解,有时也可不出现气分证,直接透出卫分而解。
因邪去,营卫通畅,头及上身常微似汗出。
上述症状不一定同时出现,但以神清、舌质由绛变红为最重要的依据。
据本人多年来的临床实践和体会,透热转气是营分证治疗中不可缺少的方法,有时起决定营分证机转的重要作用。
透热转气的用药不在轻重,关键在于要有针对性。