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1、“营在脉中”，素问.痹论篇中说它“循脉上下，贯五脏，络六腑也”，随气血运行于全身，以发挥其营养作用。灵枢.邪客说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。泌，是渗透的意思，即营气把其津液渗透到脉中而化为血，可见营是血的组成部分，可看作是血中之津液。叶天士说：“心主血属营”、“肺主气属卫”，营的血同属血，卫的气都属气，所以人们把“卫气营务血”辨证又称为“气血”辨证。“入营”是指温热之邪侵入人体，深入阴分，耗伤人体营养物质的轻浅阶段。所以叶天士说：“营分受热，则血液受劫。”这里的“血液受劫”，是热邪耗伤“营阴”，即血中之“津液”，并非指肝务肾精。若热邪已耗伤了肝血肾精，或热迫血行，则称为血分证。

2、血分证是营分证的进一步发展，是营分证的深重阶段。所以叶氏说：“营之后方言血”。营热是全身性的，但心主血，心包为心之外围，所以营分证的病变部位主要在心和心包。如上所述，营分证的基本特点是：热邪入里，劫伤营阴。所以其治疗就应清营热、养营阴，即所谓清营养阴。但临床所见到的邪热入营的情况复杂多变，除具有上述基本特点外，常兼有痰热、湿阻、瘀血、食滞、腑气不通等，而入营的原因除邪盛体虚外，多因误治、失治，所以其治疗除清营养阴外，还要“透热转气”。（二）什么是“透热转气”“透热转气”是叶天士首先提出的治疗营分证的方法。后世一般认为把入营之热邪透出气分而解，就是“透热转气”。但究竟如何使已入营之热透出气分?入

3、营之热为什么能够外透?今就这几个问题进行初步探讨。为此，我们首先搞清“透”、“转”的含意。透，跳也，过也，通也。通，达也，谓由此达彼，中无阻碍也。易系辞曰：“往来不穷，谓之通”。疏：穷，止也。可见透，即通之意，排除中之阻碍也。转，说文注：运也。左传昭公十九年：“劳罢死转”注：迁徙也。热邪入营，营热之所以不能顺利透转到气分来，是因营与气之间有阻碍。在清营热、养营阴的基础上，若再能排除营热外达的障碍，那么已人营之热就能迅速运转出气分而解了。这种排除障碍使已人营之热外透的方法即所谓“透热转气”。“透热转气”，初见于吴医汇讲，其中收集叶天士温症论治原文为：“乍入营分，犹可透热，乃转气分而解”是文据称由

4、叶氏门人顾景文随其师游洞庭山时，在舟中据叶氏口授记录整理而成。后经辗转传抄，所传文字略有出入，但王孟英将其收入温热经纬，篇名为“叶香岩外感温热篇”，改为“入营犹可透热转气”。以后版本，多以此为准。但后世据吴医汇讲载叶氏原文，多认为初人营分，才能透热转气。而“入营犹可透热转气”，其意为只要人营（即只要邪在营分）就还能透热转气。两种提法，我认为后者较为符合临床实际。下面我将进一步论述之。现在刊行的叶氏温热论的各种版本，都是：“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物”。这里显然有一明显的错误，因犀角、玄参、羚羊角都不是透热转气之品，按素问至真要大论篇所云：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”，热邪人

5、营，热炽于营中，犀角、玄参、羚羊角均为咸寒之品，可直清营中热毒，玄参又能养阴，三者全是清营养阴之品，并无透热转气之能。后来吴鞠通著温病条辨，其所创清营汤为治疗热邪入营、劫伤营阴的代表方剂，后世加减变化，广为应用。因方中银花、连翘、竹叶三药均有透热转气作用，不少方剂学的专门著作也都认为此三味药为透热转气之专药。所以产生了“只有邪初入营才能透热转气”，而且“透热转气只是增用银花、连翘、竹叶”的观点，从而把透热转气局限在营分证的初期阶段和清营汤中用银花、连翘、竹叶三味药的范围内，而忽视了其在营分证治疗中的普遍意义。其实，吴氏温病条辨并未论及“透热转气”，其在清营汤方后自注云：“故以清营汤急清营中之热

6、，而保离中之虚也。”明确指出清营、养阴是治疗营分证的根本方法，并未论及透热转气。叶氏虽未明确指出什么是“透热转气”，但其含义可从他对营分证的治疗中去体会。叶氏治疗营分证，始终强调运用“透热转气”方法，而且指出透热转气之品，必须“参入”凉血清热方中，与清营热、养营阴之品共同组成治疗营分证的方剂。他并根据自己多年的临床经验，总结出了各种不同情况下透热转气的用药规律。如：从风热入营者，用犀角、竹叶之属；从湿热入营者，用犀角、花露之品。因从风热入营者为风热之邪阻滞了气机，使营热不能外透，故用竹叶清风热而宣郁，以畅气机；而从湿热入营者，为湿热之邪阻滞气机，故用花露芳香化湿清热以开郁，疏通气机，使营热外达

7、。若有烦躁、大便不通者，则加金汁；对老年或平素有寒者，则以人中黄代替金汁清泄热毒，宣畅气机，开营热外达之路，导营热外透。斑出热不解者，为气血两燔，热邪灼伤胃阴，应以石膏、知母等急撤气热，开通道路，导营热外达。舌绛而鲜泽者，为邪入心包之轻证，治以犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。其中郁金辛、苦而凉，倪朱谟本草汇言谓之能“清气化痰”。菖蒲，辛、微温，张璐本经逢原说它“善通心脾痰湿”，王秉衡重庆堂随笔谓：“清解药用之，赖之祛痰秽之浊而卫宫城”，其能开窍豁痰。菖蒲、郁金清心豁痰开窍通闭；连翘轻清透泄，宣畅气分，合以除障碍而畅气机，导营热外达而透热转气。若平素心虚有痰者，热陷心包，痰热互结，阻塞心窍，

8、则非菖蒲、郁金所能开，必须用牛黄、至宝丹之类以开其闭，始能使营热外透。舌绛而中心干者，为心胃火燔，应以黄连、石膏等清气分热以透热转气。若素有瘀伤宿血在胸膈中，瘀血阻滞气机而热邪入营者，则应以散血之品如琥珀、桃仁、丹皮等，活血散瘀通络，排除阻碍，宣通气机，导营热外达。热邪入营而夹秽浊之气者，则应以芳香逐之。其中透热转气的用药，随造成气机不畅的原因而异，但其目的都是为了排除障碍。对此，叶氏以后的温病学家，也认为“透热转气”能排除造成气机不畅、营热不能外透的原因，而且他们从不同的角度对此作了进一步的论述。章虚谷在注解“透热转气”时说：“故虽人营，犹可开达，转出气分而解”提出了用开达的方法排除障碍而宣

9、畅气机，使营热转出气分而解。吴锡璜说：“治温病，虽宜用凉解，然虑其有寒凝，宣透法仍不可少”。则是从营分证的角度提出问题，因为清营药多寒凉，寒则气机涩而不行；养阴药多腻，寒凉腻滞，易于闭塞气机。所以他主张在清营、养阴的同时还要用“宣透法”，保持气机通畅，使营热能顺利转出气分而解。陈光淞在注解“急急透斑为要”时说：“按营分受热透斑之法，不外凉血清热，甚者下之，所谓炀灶减薪，去其壅塞，则光焰自透。若金汁、人中黄所不能下者，大黄、元明粉亦宜加入。”已明确地提出了去其壅塞、排除障碍而宣展气机以透热转气的问题。柳宝诒温热逢源伏温化热内陷手足厥阴发痉厥昏蒙等证在论述热陷心包的证治时说：“凡遇此等重证，第一先

10、为热邪寻出路，如在经者，从斑汗解，在腑者，从二便出是也。”此为热邪寻出路，即“透热转气”。他也明确指出了根据邪阻气机的不同情况，选用不同的方药以使邪有出路，透出气分而解。由叶氏以来诸温病学家之论，可看出营分证除具有邪热入营、劫伤营阴外，还兼有气机不畅。因气机不畅，邪无出路而遏于营中。所以在治疗时应于清营养阴之中，根据具体情况加入适当具有开达、宣透作用的药物，以去其壅塞，排除障碍而宣畅气机，使邪有去路，则人营之邪即可外透，转出气分而解。这样可以扭转病机，缩短病程，提高疗效，此即“透热转气”。已入营之热为什么还能透出气分而解呢?这是由营分证的性质和特点决定的。营分证，热邪虽已入营，但只伤及营阴，尚

11、未伤及肝血肾精，正气抗邪，仍有祛邪外出之势；营中之热远高于气分，热可由温度较高的地方向较低的地方传递，所以营热有自然外散之势；营分证中，因气机不畅，其气血运行受到阻碍，体内多余的热量不能外散，致使营热壅遏，所以治疗时应注意宣畅气机。叶氏所谓“入营犹可透热转气”，也提醒人们在治疗营分证时，除清营养阴外，千万不要忘记还要透热转气。因此，研究透热转气，就必须进一步研究营分证中造成气机不畅的原因。营分证的基本类型是热陷心包和热伤营阴，临床上以热陷心包为多见。下面我们分别讨论一下。1什么是热陷心包热陷心包之“陷”，是深入之意，与内科杂病之中气下陷含义不同。所以“热陷心包”，是热邪击溃了心包的防御功能，由

12、卫或气分深入于心包。而由卫分传入心包者，又称为“逆传心包”。造成热陷心包的原因有：素体阴虚，心阴心气不足，或因痰浊内停为热邪逆传提供了内在依据；而热邪炽盛超出了心包的防御能力，则是其逆传内陷的外因条件；误治（如误用辛温发汗或苦寒攻下）伤阴，或误用滋腻、温补壅滞，使气机闭塞，热邪外达之路不通，邪不得外达，遂被逼入心包；心肺同居上焦，心主血，肺主气，气血关系密切，易于相传；且心包为心之外围，有护卫心脏、代心行君主之令并代心受邪之功能，所以热邪犯心则心包先受。2热陷心包的特点热陷心包，是营分证的一个类型，它除具有营分证营热阴伤的基本特点外，而且有痰。痰热相结，蒙蔽心包，堵塞心窍。对此，清代以来的温病

13、学家，有过明确的论述。“舌纯绛鲜泽者，包络受病也。”王孟英注之曰：“绛而泽者，虽为营热之征，实因有痰，故不甚干燥也若竟无痰，必不甚泽。”叶氏进一步指出：“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”，则更明确地指出了痰热互结，蒙蔽心包，堵塞心窍的内窍郁闭。吴鞠通温病条辨上焦篇中认为，热陷心包之证是“水不足，火有余又有秽浊也”，秽浊即痰浊。雷少逸时病论卷一中说：“凡邪入心包者，非特一火，-且有痰随火升，蒙其清窍”，则更明确地指出了痰蒙心窍的问题。蒙蔽心包之痰是怎样形成的呢?其一，因起病急骤，热邪猖獗，热势深重，突然打乱了人体正常的气机升降运动，津液不得正常敷布，为热邪蒸腾，煎熬成痰。因火性炎上，痰随火势而

14、上，遂成痰热胶结，蒙蔽心包，堵塞心窍，即叶天士所谓：“温邪逆传膻中，热痰闭阻空窍，痰乃热蒸津液成痰”；其二，平素心虚有痰，阻滞气机，热邪内陷，与痰相结遂致蒙蔽心包，堵塞心窍，即叶氏所谓：“平素心虚有痰，外热陷，里络就闭”；其三，感受湿热邪气，从阳化热，热多湿少，气机闭塞，热不得宣发，则蒸炼湿浊而成痰。热陷心包之证，因内窍郁闭，郁热熏蒸包络，内扰神明，热蒸痰蒙，神明内乱。故其神昏、谵语、狂躁明显。正如叶天士所说：“膻中微闭，神明发蒙，自属昏乱”，“昏躁皆里窍之欲闭”（叶天士临证指南医案）。3热陷心包如何“透热转气”热陷心包之证，营热阴伤，痰蒙热闭，热邪后退之路闭而不通。热因郁而愈炽，痰因热炽更加

15、胶结难开。治之若徒清热，因内窍闭塞，热无出路，则清之不去；若徒养阴，因气机闭塞，热邪炽盛，津不能敷布，皆为热炼成痰而郁结更甚。应以清营养阴兼以豁痰开窍。窍开则气机宣畅，营热外达之路疏通，心包之热始能外达。热陷心包之轻证，所谓“膻中微闭”，舌绛而鲜泽者，以菖蒲、郁金即可开，已如前述不赘。热陷心包之重证，即所谓“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”，因热炽痰盛而胶固难开，必须用“三宝”，或清官汤送服“三宝”，以咸寒清心，以芳香之走窜辟浊开窍，窍开则心包之热始可透转。此豁痰开窍，即排除障碍，宣展气机，开营热外达之路，即为“透热转气”。而吴鞠通主张用清宫汤，其清宫、养阴之力尚可，但无豁痰开窍之品，似属不

16、妥。热陷心包，常因多种原因使气机闭塞，热邪外达之路不通而内陷，而热邪一旦内陷心包又将成为新的气机闭塞的原因。如热陷心包，煎灼心阴，津亏液涸，肠燥便秘，而热与糟粕相结又常为阳明腑实。亡则因痰闭内窍不通，郁热炽盛；下则腑气不通，郁热循经上蒸心包。二者互相影响，病日深重。治之应急开心窍，使心包之热有外达之机；速通腑气，使热有去路，不致上蒸包络。此上下同治，两窍齐开，才能使气机宣畅，营热始得外达。此即牛黄承气汤法，上以牛黄丸清心开窍，驱心包之热外达；下以大黄苦寒通腑，腑气一通，肠热外泄，胃浊即降，痰浊随之而下，心包之热即可透转。热陷心包，煎灼心阴，津亏液涸，血液浓稠，涩滞行迟，又可形成新的瘀血，而使脉

17、络不通，气机被阻，这时在清营、养阴、豁痰开窍之中又须加活血通瘀之品，以宣畅气机，导包络之热外达。总之，热陷心包证的治疗，除考虑内窍不通外，还应考虑排除切可能造成气机不畅的原因，宣通气机，才能使心包之热尽快透出气分而解。4热伤营阴热伤营阴，是营分证的另一重要类型。是“营分受热”、“血液受劫”，为热邪耗伤血中之津液。一般病程较长，多是由卫分之邪不解而传入气分，邪盛阴伤，渐渐入营。或因误汗、误下，津液重伤，热邪渐渐入营。因此，本证虽营热炽盛，一般阴伤也较重。所以叶天士描述其症状时说：“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐。”温病条辨认为其临床特点是舌绛而干、不渴。热伤营阴，不像热陷心

18、包那样气机为有形之物所阻滞，但因其病延日久，气阴俱伤，初入营多兼气分证未罢，即使人营已久，因气阴俱伤，气营之间仍有邪残存，且这时营热高于气分，其热亦必波及于气。对于此等证的治疗，王孟英在温热经纬叶香岩外感温热篇说：“病虽在血（营），治宜清气为先。气得展布，热象必露”。因其气分之邪甚微，故仅用轻清透泄之品，如银花、连翘、竹叶之类，使气得展布即可。张秉成成方便读称银花、连翘、竹叶皆能“内澈于心，外通于表”，清气分之余热，畅气营间气机，导营热外达，故称之能“透热转气”。热伤营阴，若又见小便赤痛，其既有营热阴伤，又有水热互结于膀胱。温病最易伤阴，切不可一见小便不利，动辄用淡渗之品，复伤阴助焚使病情增重

19、。正如吴鞠通所告诫的：“温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。”（温病条辨中焦篇）其透热转气应于清营养阴之中加清泄膀胱、通利水道之味，可少佐淡渗之品，小便通利即可，不可过用，如俞氏导赤清心汤加水牛角。其他如热邪入营兼有湿阻、食滞，过用寒凉、温补、滋腻等都可导致气机不畅，治宜清营养阴之中适当加入相应的疏通气机之品，开营热外达之路，以导之外达。一般热伤营阴常兼热陷心包，临床应细审脉、舌、症，治宜三者兼顾。总之应使其气机宣畅，营热尽快透出气分而解。此外，卫营同病、气营两燔可仿此讨论，略而不述。（三）入营之热外透的标准判断人营之热是否已外透，应以临床症状的变化为依据，主要有以下几点。神志转清是

20、营热外透的重要标志。心神不安、烦躁、神昏谵语的轻重，常标志着营热轻重和心窍闭郁的程度。它是营热扰心、内窍闭郁的结果。营热开始外透，营中热邪减轻，心烦躁扰即减轻；内窍已开，营中热邪外达，神志必转清。所以神志症状减轻，说明营热已开始透转；神志症状消失，说明营热已基本外透。舌质由绛变红，是营热外透的又一标志。舌绛，为营分受热、热邪劫伤营阴的结果。舌质由绛变红，表明热减津还，有营阴回复之意，是营热外透的必然结果。营分证舌绛无苔，营热外透气分则可出现舌苔。舌苔为热蒸胃浊所致。如章虚谷所说：“脾胃为中土，邪人胃则生苔。”热转气分，则可出现黄燥之苔。从脉象上来看，浮、中、按、沉四部，正好反映了卫、气、营、血的病变深浅，若热邪已由营转气，脉必由按的部位转到中取部位，而脉象也由细、数变为大、缓。其他如有时也可出现明显的气分证，如高热、烦渴思饮、索食等，其热势可能比营分证更甚，但胃阴渐复，正气抗邪有力，皆属佳象，只需按气分证辨治即可。营热外透而解，有时也可不出现气分证，直接透出卫分而解。因邪去，营卫通畅，头及上身常微似汗出。上述症状不一定同时出现，但以神清、舌质由绛变红为最重要的依据。据本人多年来的临床实践和体会，透热转气是营分证治疗中不可缺少的方法，有时起决定营分证机转的重要作用。透热转气的用药不在轻重，关键在于要有针对性。