老年男性增宽胸腹主动脉内见线性分隔影病变主动脉夹层Word格式文档下载.docx

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图8

图9

图10

图11

图8-11所示为正常中年人主动脉增强图像。

图8为主动脉弓水平，可见主动脉弓明显强化（黄色箭头），密度均匀，边界清晰。

图9为升主动脉水平，可见升主动脉（棕色箭头）和降主动脉（黄色箭头），升主动脉较降主动脉略宽，临近的肺动脉主干径线宽度不大于升主动脉，边界清晰，强化明显，密度均匀。

图10为腹主动脉分支肠系膜上动脉水平，肠系膜上动脉（白色箭头）发出于腹主动脉呈短线样，前方见弧形明显强化脾动脉。

图11为肾脏增强实质期腹主动脉分支肾动脉水平，可见左侧肾静脉和肾动脉强化血管并排走行，前方为肾静脉（白色箭头），后方平行为肾动脉，肾静脉略宽于肾动脉。

知识点：

动脉是运送血液离心的管道，可在神经体液调解下收缩或舒张改变管腔大小，从而影响局部血流量和血流阻力。

管壁较厚，分为3层，即外膜、中膜和内膜。

外膜是动脉的外层结构，由结缔组织构成，其上分布有神经纤维末梢和营养血管。

中膜是动脉管壁中间一层，由大量环形排列的平滑肌纤维及弹性纤维组成（静脉含有大量胶原纤维和少量平滑肌纤维）。

内膜是动脉管壁内层结构，衬于结缔组织表面。

主动脉（白色箭头）是身体内最大的动脉，起于左心室，先右前方斜上行，达右侧第2胸肋关节高度后向左下弯曲形成主动脉弓，继续下行约第4胸椎高度移行为降主动脉，约第12胸椎椎体高度穿过膈形成腹主动脉，继续下行至第4腰椎椎体下缘分为左右髂总动脉。

主动脉通过整个动脉系统将所有含氧血液从心脏运送到全身各处。

主动脉弓主要分支包括头臂干动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉等。

胸主动脉主要分支包括支气管分支动脉等。

腹主动脉主要分支包括腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、双侧肾动脉等。

影像诊断：

如图1-7所示。

影像描述：

主动脉弓与降主动脉增宽，可见真假腔显示（图1-2黄色箭头），向下呈螺旋形至双侧髂总动脉分叉处，中央见内膜呈线性低密度影。

右侧肾动脉（图5白色箭头）由假腔供血，腹腔干动脉（图3棕色箭头）、肠系膜上动脉（图4棕色箭头）、左侧肾动脉由真腔供血。

VR重建（图6-7）可见主动脉弓、胸降主动脉、腹主动脉夹层病变假腔呈螺旋形由左后方经前方向右侧旋转走行。

主动脉夹层，符合StandfordB型。

分析思路：

本例从临床病史、年龄、部位、形态等方面分析如下：

1.临床病史和年龄：

老年男性，因突发胸背痛就诊。

动脉粥样硬化可出现于老年患者作为基础病变存在，但不会出现突发剧烈胸背痛症状。

其余病变均可。

2.部位及形态：

主动脉弓及胸腹主动脉可见双腔显示，中央见线性内膜影，管腔未见明显增宽。

动脉粥样硬化可见管壁不均匀增厚、毛糙，可见充盈缺损影。

穿透性溃疡可见动脉管壁内侧形成龛影，以宽基底依附于管壁。

夹层、动脉瘤、壁内血肿均可见管腔增宽，夹层形成真假腔，中央见剥离内膜线性低密度影，真腔小、假腔大；

真性动脉瘤整体扩张增宽，假性动脉瘤见偏心性瘤样扩张，形似挂果征或纽扣征；

壁内血肿可见平扫管腔周围高或等密度影，呈半月形，壁光滑，增强无强化。

3.小结：

本例病史清晰，影像典型呈双腔改变，中央见线性分隔内膜，全面观察可见破口及出口，诊断明确。

临床诊断：

胸腹主动脉夹层；

StandfordB型。

知识巩固：

1.临床表现：

也称夹层动脉瘤，当主动脉内膜破裂，血液进入主动脉中层所致，属于最重要的急性主动脉综合征。

与主动脉退行性变、高血压、外伤等有关。

病理学包括内膜瓣、真假腔，一个或多个入口与出口，最常见入口位于主动脉瓣上方3cm左右升主动脉右前壁，其次是左侧锁骨下动脉以远降主动脉，出口多位于胸降主动脉、腹主动脉或髂动脉。

临床以急性撕裂样胸背痛最常见，伴随休克、发绀、呼吸困难等，两侧脉搏或血压不一致。

分型：

经典分型为DeBakey分型，I型起自升主动脉，远端至降主动脉；

II型升主动脉至右侧头臂干动脉起始部；

III型自左侧锁骨下动脉至降主动脉，分为IIIA及IIIB型。

临床较新且简化为Stanford分型，累及升主动脉为A型，否则为B型，A型占1/3，且并发症较多。

此种分型对应临床处理方式不同，A型推荐手术治疗，B型保守治疗。

StandfordA型对应DeBakeyI型及II型，StandforB型对应DeBakeyIII型。

（如图所示）

2、影像表现：

CTA为首选检查。

CT平扫可见主动脉增宽，内膜钙化斑块与外膜距离>

5mm，间接征象包括心包积液、胸腔积液、纵膈积血等。

CTA可见真假腔形成，中央见线性低密度影内膜瓣，呈螺旋形型，升主动脉水平位于右前方，降主动脉水平旋转至左后方，真腔小，假腔大，假腔内对比剂充盈较慢，延迟扫描密度高于真腔，可见真假腔细小破口。

DSA主要用于引导介入治疗。

3、预后与影像表现：

因主动脉夹层为急性主动脉综合征，需要紧急处理。

主动脉夹层可为内膜局部撕裂、全层撕裂或多个局部撕裂，如下图所示。

若夹层只有破口无出口，假腔内压力持续增高，容易破裂形成假性动脉瘤。

若形成出口，假腔压力减低。

如下图所示。

需要判断分支血管是否由假腔供血，如果是假腔供血，远端受血器官容易缺血甚至形成梗死。

如果由真假腔共同供血，手术需要注意对供血分支血管的处理。

主动脉夹层支架术后复查，注意支架位置有无偏移、管径有无增宽、假腔是否缩小、周围是否有血肿渗出。

如下图所示可见胸主动脉金属支架影，周围可见半月形血肿影，升主动脉管径明显缩小，假腔短径变窄，双侧胸腔积液。

鉴别诊断：

1.主动脉动脉瘤：

分为真性和假性动脉瘤。

真性动脉瘤指主动脉局限性或弥漫性管径扩张，超过正常主动脉管径30-50%，以腹主动脉多见。

假性动脉瘤指各种原因造成主动脉管壁缓慢破裂、血液在破裂口周围形成局限性血肿，瘤腔经破口与主动脉相通。

二者区别在于假性动脉瘤有外伤史，外壁并非真正主动脉管壁，而是血肿出现后形成的纤维结缔组织，假性动脉瘤在一侧形成瘤体；

真性动脉瘤整体扩张增宽形成囊状或梭形。

临床病史多为动脉粥样硬化、高血压、外伤史、动脉炎。

随着年龄增长，主动脉壁变薄，中膜退变、内膜增厚钙化，可伴随压迫症状发现，若破裂时可有剧烈疼痛。

影像表现：

真性动脉瘤CTA主动脉壁广泛粥样斑块、钙化，管腔局部扩张，升主动脉管径>

5cm，降主动脉管径>

4cm，附壁血栓可见低密度充盈缺损影，且为偏心性。

假性动脉瘤紧贴主动脉壁的瘤样等密度影，管壁欠光整。

CTA瘤体与管腔同步强化，可见细小破口与主动脉相通，瘤体位于主动脉之外，呈挂果征或纽扣征，可见附壁血栓及钙化。

2.主动脉穿透性溃疡：

主动脉硬化斑块破裂，造成内弹力层中断的溃疡性疾病，特点为自内膜向主动脉壁内突出的蘑菇状或领口状溃疡，斑块及内弹力层均破裂，深达外膜，溃疡破裂可形成假性动脉瘤、主动脉夹层。

最常见于胸降主动脉中下段，次为腹主动脉。

临床多见于老年人、高血压及动脉硬化患者，表现为急性胸背部疼痛。

CTA可见对比剂呈火山口突出，深达外壁，多呈宽基底改变，周围可见血肿，主动脉管壁增厚及管腔不规则，主动脉内膜钙化并内移。

MRI黑血及亮血序列可见主动脉形成龛影，管壁增厚。

3.主动脉壁内血肿：

中膜滋养动脉血管破裂出血，形成不与主动脉腔内相通的壁内血肿。

可与外伤、动脉粥样硬化有关、高血压。

壁内血肿一般不是孤立不变的，若向内突破内膜可形成夹层，向外破裂形成动脉瘤，真性或假性动脉瘤均可。

本病多见于胸主动脉或胸腹移行处。

分型与夹层分型一致。

临床表现：

以突发性胸背痛最常见，其他包括胸腔积液、心包积液，进展不同，可缩小或完全吸收，可发展为夹层和动脉瘤。

CTA结合CT平扫可以明确诊断。

CT平扫很重要，可显示主动脉增宽，管壁偏心性新月形增厚，密度增高，亚急性期为等密度，慢性期为低密度，增强血肿无强化，无内膜瓣形成。

曲面重组可显示病变纵向范围。

MR对血肿各期演变显示敏感。

增强MRA有助于鉴别斑块、血栓。

影像学随访对本病有重要意义。

预测进展可能标准为：

主动脉>

5cm，血肿厚度>

10mm。

发展为夹层征象包括真腔变扁，血肿短径<

75%长径，出现真假腔。

4.主动脉粥样硬化：

动脉粥样硬化是一种以粥样斑块及纤维斑块形成为特征的全身性动脉疾病，以大中动脉受累为主，腹主动脉及下肢动脉最常见，病因为高血压、高脂血症及糖尿病。

病理学：

动脉壁内膜形成脂纹，发展为纤维斑块，最终紧张为粥样斑块，斑块可以破裂出血、形成血栓阻塞血管。

临床上中老年多见，主要表现为脏器的缺血、梗死，如脑梗塞、心肌梗塞、下肢跛行及溃疡、坏死等。

影像主动脉管壁增厚及斑块钙化，以腹主动脉明显。

增强扫描可见管壁不均匀增厚、内壁毛糙、管腔狭窄、斑块及血栓形成不规则管腔内充盈缺损。

MPR、CPR及VR重建可显示整体及曲面形态。

病例小结：

本例主要讲述主动脉疾病的鉴别分析方法，重点讲解了主动脉夹层的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。