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毒核酸

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血清甲流病毒特异性中和抗体测定

实时聚合酶链反应

禽流感（H5N1、H7N9）

病毒抗原型特异性鉴定

2中医病因病机

本病根据其临床表现多属于“风温肺热病”范畴。

主要病因病机为感受外邪，肺失宣肃和正气内虚，脏腑功能失调，病理产物积聚。

风热或风寒之邪侵犯机体，首先犯肺，引起肺的宣发肃降功能下降，出现咽痛、咳嗽、咳痰等症状。

或肺本有伏热，外邪入侵，正气与之相搏，热、毒充斥于体内，出现高热、口干、口渴等症；

甚则出现神昏、出血等征象。

年老体弱或久病宿疾等原因引起机体正气虚损，脏腑功能失调，导致痰、湿、瘀等病理产物积聚。

痰浊内生，复感外邪，上干于肺，肺气上逆，出现咳嗽、咳痰、痰稀色白等；

痰与热邪搏结，痰热壅盛，出现发热、咯黄稠痰等证候。

痰热伤阴耗气，日久出现气阴两虚之证，症见咳嗽、痰少，汗出，口干等。

总之，疾病初期病邪轻浅，病位在肺卫，表现为风热闭肺证。

外邪袭肺，肺失清肃，或正气虚损，脏腑功能失调，痰湿内生，表现为痰浊阻肺证。

外邪传里，或内有蕴热，邪正相争，肺气壅滞，出现痰热壅肺证。

痰热伤阴耗气，日久出现气阴两虚之证。

若病情难以控制，疾病进一步传变，逆传心包，或邪陷正脱，可表现为神昏谵语、喘脱、厥脱等症[10-11]。

2.1辨证分型

2.1.1风热闭肺证：

①证型特点：

咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，咽痛，咳痰不爽，伴口渴、鼻塞流黄涕、头痛、身热、恶风等表证，舌红苔薄黄，脉浮数。

②治法：

疏风清热，宣肺止咳。

2.1.2痰热壅肺证：

咳嗽咳声气粗，痰多，质黏厚或稠黄；

或喉中有痰声，胸胁胀满伴咳时引痛，身热，面赤，口干，舌红苔黄腻，脉滑数。

清热泻肺，豁痰止咳。

2.1.3痰浊阻肺证：

咳嗽痰多，咳声重浊，晨起为甚，痰色白或带灰色，质黏腻或稠厚，伴胸闷气憋，腹胀，食少，大便时溏，舌淡白，苔白腻，脉濡滑。

燥湿化痰，理气止咳。

老年患者及久病之人常因高龄或体内固疾，本身气血阴液不足，卫外功能低下，已变生气阴两虚之证，在此基础上则更易感受外邪而生痰浊。

同时，老年及久病患者不但易于发病，同时易于传变。

风温热邪，邪热伤阴，久羁不解，易深入下焦，下竭肝肾，导致真阴欲竭，气阴两伤。

因此，老年患者因痰热伤阴耗气，或病久气虚多汗伤阴，都易出现气阴两虚之兼证[12]。

此时多见咳嗽无痰或少痰，痰黏难咳，气短，乏力，口干，自汗，盗汗，手足心热，舌质淡红，少苔或苔花剥，脉细数。

治宜益气养阴，润肺止咳。

3西医治疗

治疗的关键为合理选用抗菌药物，初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化者，视为治疗无效。

无效或恶化者统称抗菌治疗无反应性肺炎，原因包括抗菌药物抗菌谱未覆盖责任病原体、细菌耐药、并发症和非感染性疾病误诊。

处理的关键是分析和查明原因，而非频繁更换抗菌药物[13]。

3.1轻症

3.1.1门诊治疗：

①青壮年、无基础疾病CAP患者：

选择青霉素类（青霉素、阿莫西林等）、多西环素（强力霉素）、大环内酯类（阿奇霉素）、第一代或第二代头孢菌素（头孢拉定、头孢丙烯、头孢克洛）或呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）。

②老年人或有基础疾病CAP患者：

选择第二代头孢菌素单用头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛或联用大环内酯类（阿奇霉素）；

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；

呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）。

3.1.2住院治疗：

①非病毒性：

静脉注射（静注）第二代头孢菌素单用或联用静注大环内酯类；

静注呼吸喹诺酮类；

静注β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联用注射大环内酯类；

头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类；

②病毒性：

抗病毒治疗，甲型H1N1、H5N1、H7N9对神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

3.2ICU治疗（社区获得性重症肺炎章节）

4中医药治疗

4.1风热闭肺证

4.1.1推荐方剂

4.1.1.1银翘散加减：

药物组成为金银花、连翘、芦根、桑叶、杏仁、黄芩、苏子、炙甘草。

原方源于清代吴鞠通的《温病条辨》，具有疏风宣肺、止咳化痰之功效。

现代药理学研究表明，银翘散具有抗菌、抗炎、抗过敏、镇痛、增强免疫等作用，与抗菌药物联用在治疗肺炎初期风热闭肺证方面疗效确切[14]。

4.1.1.2清瘟败毒饮加减：

药物组成为生石膏、板蓝根、柴胡、生地黄、知母、黄连、黄芩、桔梗、牡丹皮、金银花、甘草、连翘、玄参、瓜蒌、枳实、厚朴。

原方出自清代余师愚《疫疹一得》，具有清热解毒、化痰泻浊的功效。

该方结合口服左氧氟沙星治疗风热闭肺型CAP，在改善症状、外周血白细胞和促进炎症吸收方面具有较好的疗效[15]。

4.1.2推荐注射剂

4.1.2.1热毒宁注射液：

主要成分为金银花、青蒿、栀子，具有清热疏风解毒的功效。

热毒宁注射液联合抗菌药物治疗CAP不仅在总有效率与治愈率方面有显著疗效，且明显减轻咳嗽、咳痰症状，缩短发热时间，加速炎症吸收，且未见明显不良反应[16-17]。

4.1.2.2双黄连粉针剂：

主要成分为金银花、黄芩、连翘，具有疏风解表、清热解毒的功效。

应用双黄连粉针剂与抗菌药物联合治疗CAP，在综合疗效、肺部湿啰音消失时间、X线恢复正常时间作用明显[18-19]。

4.1.2.3痰热清注射液：

主要成分为黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘，具有清热化痰解毒的功效。

痰热清注射液联合第二代头孢菌素治疗风热闭肺型老年CAP的临床疗效与咳嗽、咯痰等症状积分的改善均有优势[20]。

4.2痰热壅肺证

4.2.1推荐方剂

4.2.1.1麻杏石甘汤加味：

药物组成为麻黄、生石膏、杏仁、芦根、桔梗、浙贝母、黄芩、炙百部、款冬花、炙甘草等。

原方出自《伤寒论》，具有清泄肺热、止咳平喘的功效。

该方结合西医常规基础治疗CAP的临床总疗效、中医证候疗效、体温复常时间、主要症状和体征消失天数，平均治愈天数、X线所示炎症吸收天数、治疗后中医证候指标积分、治疗后5dWBC、降钙素原（PCT）等指标均较单用西药明显改善[21-22]。

4.2.1.2千金苇茎汤加减：

药物组成为芦根、鱼腥草、生薏苡仁、冬瓜仁、枇杷叶、杏仁、桃仁、黄芩等。

原方出自《备急千金要方》，具有清肺化痰、逐瘀排脓的功效。

该方联合西药治疗CAP可明显提高临床总有效率和生活质量评分[23]。

亦可采用麻杏石甘汤联合千金苇茎汤加减，配合西药治疗痰热壅肺型CAP，能够取得较好的临床愈显率[24]。

4.2.2推荐注射剂

4.2.2.1喜炎平注射液：

主要成分为穿心莲内酯磺化物，具有清热解毒、止咳的功效，该药可明显改善患者的发热、咳嗽、咳痰症状[25]。

4.2.2.2痰热清注射液：

其结合西药治疗CAP可以有效缩短发热、咳嗽、咯痰及肺部啰音等症状和体征的恢复时间，明显降低血WBC和中性粒细胞比例的水平，提高胸部影像学肺部炎症的吸收率[26-28]。

4.2.3推荐口服中成药：

连花清瘟胶囊：

主要成分为连翘、金银花、炙麻黄、绵马贯众、板蓝根、石膏、薄荷脑、广藿香、红景天、鱼腥草、大黄、炒苦杏仁、甘草，具有清瘟解毒、宣肺泄热的功效。

临床加用该药可缩短退热时间和症状、体征的缓解时间，提高痊愈率[29]。

4.3痰浊阻肺证

4.3.1推荐方剂

4.3.1.1二陈汤合三子养亲汤加减：

药物组成为半夏、陈皮、茯苓、甘草、射干、葶苈子、苏子、白芥子、莱菔子。

三子养亲汤出自《韩氏医通》，具有降气平喘之功效，结合二陈汤燥湿化痰、理气和中，可显著减轻患者咳嗽、咳痰、喘息症状，使痰量明显减少[30]。

4.3.1.2炙麻黄合三子养亲汤加减：

药物组成为炙麻黄、紫苏子、莱菔子、白芥子。

三子养亲汤与炙麻黄合用具有化痰止咳、平喘降气的功效，结合西医常规治疗CAP，可明显缩短咳嗽、咳痰的好转时间，以及肺部啰音减少或消失时间[31]。

4.3.2推荐口服中成药

4.3.2.1肺力咳胶囊：

主要成分为红花、龙胆、梧桐根、前胡、红管药、黄芩、百部，具有清热、止咳化痰的功效。

在西医治疗基础上加用该药可提高排痰效果，显著减少呼吸道分泌物的量，明显减轻喘息症状[32]。

4.3.2.2橘红痰咳液：

主要成分为橘红、百部、茯苓、半夏、白前、甘草、杏仁、五味子，具有理气化痰、润肺止咳的功效。

该药对痰浊蕴肺所致的咳嗽、气喘、痰多具有明显疗效[33]。

5社区获得性重症肺炎治疗

社区获得性重症肺炎患者常见病原体主要包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、军团菌、流感嗜血杆菌及G-菌，而病毒与细菌混合感染常导致更为严重的CAP[34-35]。

此外，一些特殊病原体也往往导致重症肺炎，如曾经一度广泛流行的SARS、人感染H7N9禽流感，以及甲型H1N1流感等。

5.1社区获得性重症肺炎的西医治疗：

早期经验性治疗应有针对性地全面覆盖可能的病原体，包括G+菌、G-菌、非典型病原体，因为5%～40%重症患者为混合感染。

5.1.1抗菌药物的选择[36]：

以患者有无铜绿假单胞菌感染危险因素选择抗菌药物。

①ICU的重症CAP患者无铜绿假单胞菌感染危险因素时，选择静注：

头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类；

呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类；

厄他培南联合大环内酯类。

②ICU的重症CAP患者有铜绿假单胞菌感染危险因素时，选择静注：

抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物联合大环内酯类或同时联用氨基糖苷类；

抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物联合喹诺酮类；

环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类。

5.1.2器官功能支持[37]：

①呼吸功能支持：

并发呼吸衰竭（呼衰）患者予以机械通气，有效纠正缺氧和酸中毒。

②循环功能支持：

包括容量复苏及运用血管活性药物，以保证重要器官供血，改善微循环，促进炎症介质及代谢产物移除组织器官，减少继发损害。

③血液净化：

清除炎症介质，稳定机体内环境，保证液体平衡。

5.1.3免疫调节：

使用小剂量糖皮质激素、乌司他丁等。

5.1.4预防并发症：

肠内、肠外营养支持，有效控制血糖等。

5.2重症肺炎的中医病因病机：

重症肺炎中医又称“暴喘病”，“喘脱”，其基本病机为热毒壅肺、痰瘀阻滞、气血亏虚，多属本虚标实，发病的主要因素为外邪、热毒、痰浊、血瘀、脏腑亏虚等，容易产生各种变证，如累及心阳，可致厥脱，治疗从痰、瘀、虚入手，以化痰、行瘀、补虚、理肺为主[38]。

5.3重症肺炎的中医治法：

在西医治疗基础上联合中医药治疗，常用的治法如下。

5.3.1清热解毒法：

重症肺炎始动因子为外来毒邪，清热解毒法以祛除外来和内生的毒邪为目标，有助于祛除络脉受损后蓄积的病理产物，恢复机体营卫和谐、气血调畅的整体环境[39]。

5.3.2活血化瘀法：

重症肺炎合并脓毒症患者常伴有凝血功能异常，临床可见皮肤花斑，唇甲紫绀，舌质紫黯，脉沉涩等征象，符合中医血瘀证的表现。

活血化瘀法可以通畅络脉气血，减少毒邪蕴积，改善脏腑的温煦濡养，是贯穿治疗重症感染合并脓毒症的重要大法[40]。

5.3.3通腑泻下法：

依据中医肺与大肠相表里的理论，肠道是人体最重要的营养吸收和免疫器官，也是最大的排毒器官，重症肺炎易导致肠功能紊乱，表现为腹泻或便秘[41-42]。

采用通腑泻下法可改善肠功能障碍，提高患者肠内营养耐受性，减轻患者炎症反应，缩短呼吸机使用时间，增加脱机成功率，提高治疗有效率[43]。

5.3.4扶正固本法：

中医学认为“邪之所凑，其气必虚”，重症肺炎患者常出现热毒耗伤气阴，正气耗损。

扶正固本可以使阳气畅达，正气盈满，有利于抗邪而出，防止内生毒邪进一步损害。

重症肺炎辅以中药扶正固本可明显缩短机械通气时间和住ICU时间[44]。

5.3.5涤痰开窍法：

重症肺炎合并呼衰常出现意识障碍，中医认为痰浊闭窍，与邪搏结，邪胜正衰为其重要病机，故治宜“急则治其标”，用涤痰开窍，祛邪利肺法[45]。

5.4重症肺炎中药应用

5.4.1推荐中药方剂

5.4.1.1清瘟败毒饮：

具有清热解毒，凉血泻火的功效，有解热，抗血小板聚集，降低血液黏度，抗炎，镇痛，镇静，抗菌，抗病毒，保肝，解毒，强心，利尿等作用。

临床证明可抑制脓毒症患者的过度免疫应答，减少其对机体损害的作用[46]。

5.4.1.2清气凉营汤：

药物组成为大青叶、金银花、大黄、青蒿、知母、生石膏、赤芍、野菊花、鸭跖草、白茅根等，具有清气解热、凉营化瘀的功效，对脓毒症所致发热具有显著的退热作用，并能降低脓毒症患者外周血白细胞水平[47]。

5.4.1.3炎调方：

为上海曙光医院验方，药物组成为桃仁、生大黄、芒硝、玄参、赤芍、当归，具有通腑活血，凉营解毒的功效。

实验和临床研究证明，其具有抗炎、抗菌、抑制多种炎症介质释放、缓解失控炎症反应的作用，同时具有保护器官靶器官的功能[48-50]。

5.4.1.4安宫牛黄丸：

药物组成为牛黄、水牛角浓缩粉、麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片等，具有清热解毒、镇惊开窍的功效，适用于热病、邪入心包、高热惊厥、神昏谵语等证。

实验研究发现，安宫牛黄丸具有下调肺组织高迁移率族蛋白B1（HMGB1）的基因表达，降低脓毒症大鼠血浆内毒素水平和肺脏髓过氧化物酶（MPO）含量的作用，对脓毒症具有一定的干预作用[51-52]。

5.4.2推荐中药针剂

5.4.2.1热毒宁注射液：

对患者体温，呼吸频率，氧分压，氧合指数等均有明显改善作用[53]。

5.4.2.2血必净注射液：

主要成分为红花、赤芍、川芎、丹参、当归等，具有化瘀解毒的功效。

适用于感染诱发的全身炎症反应综合征（SIRS），也可配合治疗多器官功能障碍综合征（MODS）的器官功能受损期。

血必净注射液辅助治疗脓毒症可使MODS的发生率降低，28d生存率提高，机械通气时间、ICU住院时间明显缩短，PCT、内毒素、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等水平降低显著，血浆B型脑钠肽（BNP）水平明显降低，减轻脓毒症造成的心肌损伤，有利于器官功能恢复，纠正凝血功能异常，改善预后[54-57]。

5.4.2.3参附注射液：

主要成分为红参、附片，具有回阳救逆、益气固脱的作用，主要用于阳气暴脱的厥脱证（感染性或失血性休克）。

研究表明，参附注射液联合西药治疗对重症肺炎患者血压、心排血指数、血管外肺水肿均有明显的改善作用，对患者的血液流变学有确切的效果，可减少血管活性药物使用量，改善内皮细胞功能，保护重要器官[58]。

5.4.2.4参麦注射液：

主要成分为红参、麦冬，适用于气阴两虚的休克，可明显改善天冬氨酸转氨酶（AST）、肌酐（Cr）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）水平，对脓毒症患者肝、肾、心功能有较好保护作用，显著提高危重患者免疫功能[59-60]。

5.4.2.5醒脑静注射液：

主要成分为安宫牛黄丸，具有清热解毒、开窍醒脑作用。

实验及临床研究发现，醒脑静注射液可有效拮抗炎症介质及内毒素的释放，在常规治疗方法上加用醒脑静注射液，有促醒、退热的功能，可提高治疗脓毒症的有效率，更好地改善患者症状及预后[61-62]。

重症肺炎病情危急、病机复杂，且变证多样，患者可同时出现数证，治疗中可依据临床表现不同和痰、热、瘀、虚的侧重不同而辨证论治、随证加减、数法并用。

临床常见患者热毒内蕴，壮热，烦渴，同时伴有大便秘结的阳明腑实证，可在重用清热解毒药的同时加用通腑泻下药，即清下兼施。

如患者热毒炽盛、斑疹隐隐，可清热与凉血、活血同用，即清活并用；

如患者唇甲肢端紫黯、皮肤花斑、大便不通，可活血与通腑并用，即活下合用；

如出现意识障碍，均可加用开窍法。

6中西医联合治疗社区获得性肺炎的思路

CAP的初始抗菌药物治疗非常重要，合理使用抗菌药物能够降低初始治疗失败率[63-64]。

CAP最常见的病原体为肺炎链球菌，其次为流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌[4，6-7]，其他非典型病原体也有逐年上升趋势。

病毒性肺炎中尤以甲流和禽流感导致的肺炎受到重视。

CAP的治疗应从初始的经验性治疗尽快过渡到循证治疗，根据病原体及药敏结果，合理选择抗菌药物能提高治愈率，减少耐药的发生。

中医认为CAP病因病机包括外邪侵袭、肺卫受邪和正气虚弱、抗邪无力两个方面。

邪实、正虚贯穿于疾病的整个病程中[65-66]，治疗方面以祛邪扶正为大法。

中西医联合治疗CAP具有明显的疗效优势，其主要思路为西医针对病原体进行有效抗感染治疗；

中医辨证论治，主要是缓解临床症状及体征。

CAP实证类主要有风热闭肺证、痰热壅肺证、痰浊阻肺证，中医治疗以清热、散寒、化痰等方法为主，如银翘散、麻杏石甘汤、千金苇茎汤、三子养亲汤等。

随着现代中医药的发展，药物的选择也不仅局限于汤剂，中药注射剂的研发，如热毒宁、喜炎平、痰热清等为临床使用提供了方便。

此类以邪实为主要矛盾的患者，通过辨证论治以祛除邪毒。

临床应用中，采用中药汤剂或中药注射剂联合抗菌药物治疗CAP较单纯使用抗菌药物更有效[67-70]。

CAP虚证患者中以气阴两虚多见，老年患者实证中也多兼见气阴两虚之证。

此外，在CAP虚证方面，临床上还可见肺脾气虚、肺肾两虚等证型[66，71]。

对虚证类CAP患者单纯抗菌药物治疗并不能解决根本问题，扶正的思想应贯穿在整个治疗过程中。

通过辨证论治，选用具有扶正的中药制剂，如百合固金汤、参苓白术散[72]等，以达到益气扶正养阴或补肺健脾固肾之目的。

因此，在治疗以虚证为主要矛盾的CAP患者中，积极抗感染的同时，应联合扶正类药物。

专家组成员：

何立人（上海市名中医）

张友根（上海市中西医结合学会）

以下成员按姓氏笔画排序：

王倩（上海中医药大学附属曙光医院）

毛宜虎（复旦大学附属华山医院宝山分院）

刘华（复旦大学附属华山医院）

闫国良（上海中医药大学附属上海市中医医院）

许明正（同济大学附属东方医院）

贡伟（上海交通大学附属第一人民医院）

苏中杰（同济大学附属东方医院）

李金章（上海交通大学附属第六人民医院南院）

李淑芳（上海中医药大学附属曙光医院）

李越华（上海中医药大学附属上海市中医医院）

吴先正（同济大学附属上海同济医院）

吴国芳（上海市方塔中医医院）

何健（第二军医大学东方肝胆外科医院）

张昊（解放军第八五医院）

陆一鸣（上海交通大学医学院附属瑞金医院）

陈浩（上海市闵行区中医医院）

郑敏宇（上海中医药大学附属龙华医院）

单红卫（第二军医大学长征医院）

承解静（上海中医药大学附属普陀医院）

封启明（上海交通大学附属第六人民医院）

赵沄（复旦大学附属华东医院）

赵雷（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）

胡祖鹏（复旦大学附属华山医院）

胡晓峰（上海市崇明县中心医院）

姜洪斌（同济大学附属上海市肺科医院）

晋玉梅（上海市奉贤区中医医院）

夏志洁（复旦大学附属华山医院北院）

钱义明（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）

钱风华（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）

葛敏（上海市方塔中医医院）

蒋锦琪（上海交通大学附属胸科医院）

韩素萍（上海市杨浦区中医院）

熊旭东（上海中医药大学附属曙光医院）

魏俊平（上海市方塔中医医院）

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