医院感染管理考核标准文档格式.docx

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7.按时完成院感手册记录。

按时上报院感监测报表。

8.严格执行各项医院感染管理标准操作规程。

9.严格执行各项医院感染管理制度。

15分

结合日常的检查和调查资料，查阅记录，看制度落实情况，一项不符合要求扣1分。

无菌原则管理

1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐，无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期物品。

2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间。

3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间；

药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。

4.所有诊疗器械消毒、灭菌监测管理合格，标志清楚，在有效期内。

5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密。

6.进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。

7.进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套。

8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行灭菌。

9.一次性物品不得重复使用，由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。

10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。

20分

现场查看，一项不符合要求扣1分。

消毒隔离管理

1.治疗室、换药室每日紫外线消毒1次并记录；

每周用75%的酒精清洁紫外线灯管并记录；

照射强度≥70uw/cm2，每季度监测紫外线灯管照射强度，合格并记录，空气动态消毒机每日监测运行情况并记录。

2.各种消毒液使用时间不超过规定时限，消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。

（按下发的师宗县中医医院消毒液使用及注意事项执行）

3.治疗室的治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手，查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。

4.连续使用呼吸机时，湿化液每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换2次、消毒2次。

5.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存。

6.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，连续使用吸氧管每周更换1次，湿化瓶、湿化水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。

备用湿化瓶每周消毒一次。

7.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。

8.冰箱每周定期除霜和清洁，每日监测并记录，无过期、污染物品，不得存放个人物品。

9.治疗室整洁、台面无积灰，物品放置有序，清洁、污染物分开放置。

10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；

病人被服清洁无污迹按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清点污被服，拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。

抗菌药物使用管理

1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征。

2.抗菌药物使用率控制在部颁标准内。

3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药。

4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物，已明确病毒感染者一般不用抗菌药物。

5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识。

5分

一项不符合要求扣1分。

医院感染病例管理

1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责。

2.散发医院感染病例24小时内上报医院感染管理办公室，若有暴发病例及时报告。

3.医院感染发病率二级医院≤8%。

4.医院感染漏报率≤20%。

5.医院感染病原学检测送检率按部颁标准执行（限制使用级抗菌药物送检率不低于50%，特殊使用级抗菌药物送检率不低于80%）。

消毒效果检测管理

1.空气检测合格。

2.物体表面检测合格

3.医务人员手检测合格。

4.使用中消毒剂检测合格。

5.其他特殊监测，如器械消毒、灭菌、生物、证件、安检等监测合格。

医疗废物管理

1.严禁存积出售医疗废物。

2.医疗废物应分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用，传染性废物用双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。

3.包装、封口、标识贴、交接、存放、转运等环节规范。

4.按时交接、转运医疗废物，登记本记录规范，无漏项、代签字等，并保留记录3年。

5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒，严禁生活垃圾和医疗废物混装。

10分

手卫生管理

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%。

2.科室工作人员手卫生知识知晓率≥90%。

3.医务人员手卫生依从率≥60%.

4.手卫生正确率≥75%。

5.每季度进行一次手卫生依从率调查，填写医院感染手册。

多重耐药菌管理

1.科室工作人员对多重耐药菌医院感染预防与控制措施100%掌握。

2.多重耐药菌患者隔离规范（首选单间隔离、无条件进行床旁隔离），隔离标识悬挂规范。

3.科室多重耐药菌登记本登记项目完整、字迹清晰，无漏登，病历中有记录和分析。

不同手术部位感染的预防措施管理

1.手术备皮在进手术室术前进行，一般情况不剃毛进行手术部位清洁、若影响手术需剃毛采用剪或电剃。

2.缩短术前住院日、控制血糖、血压。

3.规范围手术用药（术前预防用药在术前0.5-1小时使用）。

4.术后换药严格无菌技术操作、出现伤口感染迹象，应及时取伤口分泌物涂片和培养。

5.科室每月月底及时填报不同感染风险手术部位感染发病率统计到院感办。

医院感染管理质量控制考核标准（内科片区）

3.每月必须开展一次培训，参加医院感染管理知识培训人数＞2/3。

（按下发的消毒液使用及注意事项执行）

3.医院感染发病率三级医院≤10%。

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%

3.医务人员手卫生依从率≥60%，

医院感染管理质量控制考核标准（医技片区）

检查日期：

得分：

一、组织制度建设监测文档管理（30分）

扣分

存在问题

1.成立科室医院感染管理小组，小组人员变动时，及时更新。

3

2.科室有医院感染管理小组职责。

3.科室有医院感染管理制度。

4.每月必须开展一次培训，参加医院感染管理知识培训人数＞2/3。

5.掌握医院感染管理基本知识（手卫生、多重耐药菌、医院感染暴发、消毒隔离等知识）。

6.有医院相关部门发布的医院感染相关文件资料和本科管理资料。

7.消毒效果检测报告整洁、齐全。

8.每月对本科室院感质量进行自查，持续质量改进措施、有自查质量分析，有记录。

9.严格执行各项医院感染管理标准操作规程。

10.严格执行各项医院感染管理制度。

二、无菌原则管理（20分）

1.所有诊疗器械消毒、灭菌监测管理合格，标志清楚，在有效期内。

2.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。

3.进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套。

4.灭菌器械及物品由消毒供应室统一进行清洗灭菌。

5.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。

4

6.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。

三、消毒隔离管理（20分）

1.每日紫外线消毒1-2次并记录；

每季度监测1次合格并记录，空气动态消毒机每日监测运行情况并记录。

5

3.采血执行一人一针一管一带一消手（双手可见污染时必须洗手）。

4.冰箱定期进行清洁消毒，每周进行除霜和清洁，每日监测温度并记录，无过期、污染物品，不得存放个人物品。

四、消毒效果检测管理（10分）

2

五、医疗废物管理（10分）

2.医疗废物应分类放置，标识清楚，医疗废物袋、利器盒使用规范，专物专用，传染性医疗废物用双层医疗废物袋，并注明“传染性”字样。

5.各医疗废物桶加盖、清洁，每天消毒，严禁生活垃圾和医疗废物混装。

六、手卫生管理（10分）

1.科室洗、干、消手设施配备齐全。

2.科室工作人员手卫生知识知晓率为90%。

3.七步洗手正确率为90%。

4.手卫生依从性为75%。

医院感染管理质量控制考核标准（手术室）

1.成立科室医院感染管理小组，小组人员变动及时更新。

7.每月对本科室院感质量进行自查，有持续质量改进措施、自查质量分析，有记录。

8.按时完成院感手册记录。

9.按时上报院感监测报表。

10.严格执行各项医院感染管理标准操作规程。

11.严格执行各项医院感染管理制度。

1.进入人体组织或灭菌器官的医疗用品必须灭菌，接触完整皮肤黏膜的用品必须达到消毒要求，可重复使用的物品做到一人一用一灭菌。

接触病人的麻醉用品严格按要求一用一消毒或灭菌；

氧气湿化瓶、吸引器瓶等一用一消毒，干燥保存。

2.手术器械和物品的清洁、消毒、灭菌必须符合消毒技术规范的要求；

手术器械清洁、无锈、无血渍，包布无破损、无潮湿。

抽查两份器械，看器械清洗是否清洁、干净。

3.无菌敷料采用灭菌包装一次性使用，无过期物品包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡等。

4.无菌手术、污染手术要分类进行，手术间有限时，应先做无菌手术再做污染手术，两次手术之间清洁消毒手术室。

5.穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。

6.医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防，加强医务人员的职业卫生安全防护工作。

7.进入洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后存放，无菌物品存放于无菌物品区域中。

8.功能分区应包括无菌物品储存区域、医护人员刷手区域、患者手术区域、污物处理区域。

9.医务人员严禁在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、用物应当视为污染。

10.无菌物品存放间应符合院感相关流程要求。

30分

1.更换消毒剂时必须对容器进行灭菌，容器上应有消毒液名称，使用时限等项目。

2.墙壁、地面光滑无裂隙，走廊清洁、无尘土、蜘蛛网。

3.不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用，地面和手术床，各种设施、仪器设备的表面，在每日手术结束后进行湿式清洁。

4.工作区域应当每24小时清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术完毕后，应当对手术间及时进行清洁处理。

5.拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料，各室拖布有标识，分区分池洗放，悬挂晾干，定期清洁消毒。

6.实施感染手术的手术间严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理，每台手术结束后有记录。

7.隔离病人手术通知单应注明，手术间有标志，术后进行终末消毒，不得参观；

对特殊感染手术应严格执行消毒隔离措施，用过的器械及物品先消毒，再清洗、灭菌，手术间严格终末消毒。

8.患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作。

9.手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

10.医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。

进入手术室按要求换鞋、更衣、帽子应将头发全部遮盖；

出手术室穿外出衣及换鞋；

当手术衣被污染时应及时更换。

11.严格限制非手术人员的进入及参观人员数量（不得超过3人），在指定的手术间参观，禁止窜手术间。

手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。

12.接送病人的平车每日擦拭，运转灵活，车轮应每天清洁，车上物品保持清洁，

感染病人用后消毒。

13.各类手术切口感染要有统计、分析，无菌手术切口感染率要符合要求。

1.手卫生设施设置和用品配置合格率100%。

3.医务人员手卫生依从率≥75%。

4.手卫生正确率≥90%。

5.每季度进行一次手卫生依从率调查，填写在医院感染手册上。

。

2.医疗废物应分类放置，标识清楚，医疗废物袋、利器盒使用规范，专物专用，传染性废物用双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。

医院感染管理质量控制考核标准（内镜室）

项目及要求

1.布局合理，诊疗室与清洗消毒室分开，独立设置标识明确。

诊疗床每天擦拭，更换床单，有污迹随时更换。

结合日常的检查和调查资料，查阅记录，现场查看，看制度落实情况，一项不符合要求扣1分

2.有严格的消毒隔离制度，规章制度健全，工作人员有岗位培训证。

3.有符合要求的清洗消毒灭菌设备（高压水枪、酶洗液、2%碱性戊二醛或邻苯二甲醛及浓度测试纸等），防护用品齐全。

4.不同部位内镜的诊疗工作分室或分时段进行，内镜数量与接诊病人相适应，清洗消毒设备应当分开。

5.凡进入人体无菌组织、器官的内镜活检钳及附件必须灭菌。

6.凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜必须高水平灭菌。

7.内镜及附件用后立即清洗，消毒或灭菌，必须符合《软式内镜清洗消毒操作技术规范》的要求，严格按流程操作。

现场查看，看操作和记录、资料，一项达不到或记录不全扣1至2分

8.内镜应有专用洁净柜储存，软式内镜悬挂，灭菌内镜及附件必须无菌保存；

储存在消毒柜中的胃、肠镜子在使用前需浸泡消毒20分钟后才能使用。

9.使用中消毒剂浓度必须每日监测，有内镜清洗，消毒记录并完整（内镜清洗消毒登记本要登记清洗、酶洗、冲洗、消毒的具体时间）。

10.无过期的无菌物品，消毒剂和一次性物品；

消毒剂使用时间不得超过规定期限，消毒后内镜每季度监测合格，灭菌后内镜每月监测合格，空气检测合格，物体表面检测合格，医务人员手检测合格，使用中消毒剂检测合格。

11、工作人员操作时应穿防水隔离衣或防渗围裙，戴医用外科口罩、护目镜或防护面罩、帽子、手套、专用鞋。

12、内镜从患者体内取出后，在与光源和视频处理器拆离之前，应立即用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物，擦拭用品应一次性使用。

3分

13.每天进行侧漏一次，反复送气与送水至少10s。

14.清洗、漂洗擦拭布分开应一用一更换。