住院诊疗管理与持续改进制度部分1Word下载.docx

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修订次数：

；

制定部门：

医务部；

审批者：

）

　　2。

住院患者评估操作规范与流程

急诊、住院、手术、重症治疗、麻醉、输血全程、全面要求对患者进行病情评估。

现就我院“患者病情评估"

工作做如下规定：

重点范围：

医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。

评估包括:

住院病人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。

重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估。

评估人及资质:

由具有法定资质的医护人员完成评估。

由科室诊疗组长、主治医师会同主诊医师二人以上一同完成；

急危重症患者,由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时,可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可.住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；

出院前评估须有主治医师以上职称人员参与.

评估标准与内容:

主要采用AＢCＤ标准我们依据患者的病情和相应的基本医疗为特征将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型。

Ａ型单纯普通病例中青年患者居多，普通、单纯、慢性病为多病种单纯诊断明确病情较稳定不需要紧急处理　的一般住院病人住院日较Ｂ型病例长费用一般低于CＤ　型高于　B型病例。

　　B型单纯急症病例中青年患者居多病种单纯、病情较急而需紧急处理　但生命体征尚稳定不属疑难危重病例费用一般低于其它型病例.　C　型复杂疑难病例中老年病人居多病情复杂诊断不明或治疗难度大有较严重并发症发生预后较差的疑难病例。

住院时没有生命危险不需要抢救住院日长费用消耗较多。

D　型复杂危重病例病情危重复杂、有生命危险生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者.需要积极抢救住院日较　Ｃ型短费用消耗多。

　　一般还可依据下列条件进行简单的分型

（1）年龄７0岁或新生儿大多为CD型病例

（2）入院诊断心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例。

（3）入院时情况入院时情况为危重急症的均为CD型病例。

（4）　出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为ＣD型病例。

（5）入院后确诊日期确诊时间7天者为ＣD型病例。

（6）　病理诊断恶性肿瘤改变者为CD型病例.　　（7）抢救凡经抢救者为ＣD型病例.　（8）手术操作急诊手术者为Ｂ　、Ｄ型三级以上手术均为CD型病例。

（９）　会诊情况院级会诊、远程会诊者为CＤ型病例。

（1０）护理等级I　级、特级、重症监护、特殊护理者为ＣD型病例。

（11）有三个以上诊断多为CＤ型病例。

（12）接受输血的为CD型病例凡具备以上１2项指标中任何1项条件均划分为CD型病例对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型

时限要求：

普通住院患者入院72小时内完成入院病情评估、营养状况评估;

急危重症患者立即评估；

住院超过一周病员,第8日进行住院病人再次评估;

手术后患者48小时内手术后评估；

出院患者完成出院前评估.

记录文件格式：

门诊患者评估,直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；

住院患者评估,设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；

无专用表格的,在病程记录中记录，格式如下:

年月日　　患者病情评估

主治医生住院医师主诊医师XXＸ对患者XXＸ进行查房后,现患者情况，主要的阳性体征及必要的阴性体征，辅助检查结果：

阳性结果及必要的阴性结果，采用什么方法,对患者进行了病情评估，情况如下：

一，采用的评估方式:

二，评估结论：

三，处置意见：

　　　　　　　　评估医师

　　　　　　记录医师

3．植入性医疗器械使用规范

1．医疗机构应根据临床使用需要储备必要的植入性医疗器械，实行专人保管,统一管理。

储存的植入性医疗器械应当按产品的储存条件、分类存放,明确标识,做好保管养护。

2．使用植入性医疗器械应当由临床使用科室向仓库领取。

仓库保管和科室领取人员应当进行出库复核和核对。

确需临床科室暂存使用的植入性医疗器械，可以由临床科室向仓库领取后专柜暂存，但要做好相关记录。

3．临床科室领取后未使用的产品须连同原出厂包装返还仓库，验收合格后重新入库或作退货处理,无菌包装的植入性医疗器械包装破损或超过灭菌有效期的，不能重新验收、入库和使用。

4．争取合理使用植入性医疗器械，建立植入性医疗器械临床使用事先告知制度.植入性医疗器械使用之前应当将患者的病情、医疗风险、应对措施、可供选择的植入性医疗器械的种类，产品名称,生产单位、收费标准等告知患者，经患者或其家属签署知情同意书后方可以使用，切实尊重和保障患者的自主选择权和医疗权益。

5．植入性医疗器械使用记录应当与病历一同保存。

植入性医疗器械使用记录不得由非临床使用的医务人员代为填写。

相关记录应当在植入性医疗器械采购部门、手术室各保留一份备查。

6．植入性医疗器械的每个产品都必须在手术相关记录中加贴由生产厂家或进出口总代理商出具的该产品的合格证、标签。

7．植入医疗器械临床手术完成后，应当及时主动向病人或家属提供全部植入医疗器械产品的明细清单，明细清单内容包括:

产品名称、产品规格、产品特征编码和产品追溯编码信息、数量、生产厂商和价格。

8．植入性医疗器械应按照产品的设计和使用要求进行植入安装。

无相应资格的医疗工作者不得从事植入性医疗器械植入安装工作.

9．严禁使用外请医师自行携带的植入性医疗器械.使用外请医师指定或接受捐赠的植入性医疗器械，必须按照本相关规定查验和验收，不符合规定的不得使用。

１0．对存在质量可疑情形的植入性医疗器械,必须立即停止使用、封存产品，并报告院医疗器械使用监督管理委员会。

1１.严格执行医疗器械不良事件报告制度,对使用中发现的不良事情，及时逐级上报.

因植入性医疗器械或可能因植入性医疗器械导致严重伤害事情或患者死亡的，应第一时间上报.

1２.不良事情发生原因未查清前,医疗机构应对不良事情的该批同规格号库存产品,暂缓销售、使用，对剩余产品进行登记，封存,并上报监督管理部门，查明事件原因后，由监督管理部门依法处理.

１3．保存手术取出的植入性医疗器械备查,对国家法规规定不能保存或其它原因确实无法做到保存备查的，应当如实记录各种信息和处理情况。

必要时应当随病历保存能够反映取出产品特征的照片。

对植入性医疗器械质量有争议的，应在病人或其授权人（或监护人）在场的情况下进行封存.

1４．严格执行植入性医疗器械销毁制度，对过期失效、淘汰或临床使用中损坏、污染不能使用的，法规规定使用过可不保存的，以及监管部门同意销毁的和临床使用时发现的不合格的植入性医疗器械,应当按照有关规定进行处理、销毁，并做好销毁记录。

4.有创诊疗操作实施规范

一、有创诊疗操作的范畴

有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作.范畴包括各种穿刺术、各种活检术、各种引流术、各种内镜检查、各种造影检查、介入检查、脓肿切开术、置管术、血液透析、腹水超滤回输术、骨折复位、气管插管、气管切开等。

（静脉输液穿刺等操作按护理规范处理，不必另行记录）各种内镜、造影、介入等不能自行操作的有创诊疗项目，应书写有创诊疗操作后小结，造影和介入诊疗的患者应有术后连续３天病程记录。

自行操作的诊疗项目,如患者无特殊病情变化,可不书写有创诊疗操作后小结，但在操作后第2天应书写一次病程记录。

二、每次进行有创诊疗操作前、后在病志中要体现以下内容，不得缺项：

（一）有创诊疗操作前小结（上级医师查房不能代替此项内容）格式内容如下：

有创诊疗操作前小结

患者姓名：

性别：

　年龄：

诊断：

有创诊疗操作名称：

有创诊疗操作目的：

必要的理化检查是否完备:

　是　否

结果是否异常:

是　　否

适应症：

禁忌症:

有无

术中术后注意事项：

（二）签署知情同意书：

格式内容各专业自行确定。

医患双方签字后附在病志中。

（三）有创诊疗操作前下达临时医嘱。

（四）书写有创诊疗操作记录:

（此项内容适用于介入及透析操作）由操作者在术后２4小时内完成，详细记述手术过程、术中大体所见、术中出血量、术中用药、病理标本的采集与送检等情况,可附有必要的图示说明。

（五）书写有创诊疗操作后小结：

由操作者在术后８小时内完成,记述有创诊疗操作何时开始,何时结束,术中经过是否顺利，患者返回病房后生命体征如何,有无不良反应，是否有所处置，以及对术后并发症预防、标本去向等内容。

三、必要的理化检查

所有的有创诊疗操作在实施前必须完成以下检查项目:

血常规、凝血四项、肝炎八项、心电图。

另外，透析和ＰCI、起搏器置入、胃镜、肠镜、膀胱镜检查除以上项目以外还须完成梅毒、艾滋病抗体的检测。

。

（题目：

有创诊疗操作实施规范;

文件号:

ｃmu４h－yｗb-yｌzl-2009-１；

2０12年１2月；

　2;

医务部;

　　　　５.　　抗菌药物规范使用与管理制度

一.目的

1.为了有效控制感染,争取最佳的疗效。

2.预防和减少抗菌素的毒副作用。

3.注意剂量和疗效,避免产生耐药菌株.

4.密切注意病人体内正常菌群失调。

5.根据药敏试验结果,严格选药和给药途径，防止浪费。

二．基本原则

1．个体化用药：

严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制定个体化的给药方案.感染性疾病应根据药敏结合临床分析选择药物，避免滥用。

抗菌药物的选择结合临床诊断、感染部位，尽量选用有效、价廉、毒性小的药物,能用窄谱抗菌药物控制的感染，尽量不用广谱，以减少耐药菌株和二重感染的发生。

　2。

有样必采：

在使用或更换抗菌药物治疗前应正确采集标本,做病原学及药敏试验，力求做到“有样必采"

.并根据药敏试验结果选择或更换原来抗菌药物治疗方案。

３．分线管理：

根据抗菌药物的抗菌谱、疗效和不良反应分为一、二、三线，并实施分线分级管理。

4.审批制度：

使用三线抗菌药物或二联抗菌药物必须有微生物药敏试验结果为依据，无药敏试验的必须有科主任及医务科审批.

　5．记录用药：

所有使用、更换抗菌药物必须有病程记录，记录内容包括所用药物的通用名称、用药剂量、给药途径和次数、疗程等，必须有合理的病情分析.

　６．疗程用药:

抗菌药物使用的疗程，一般感染的不超过5天,超过５天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录　

7。

换药有理：

抗菌药物的更换,一般感染患者用药72小时（重症感染４８小时）后，可根据临床反应或临床微生物学检查结果,决定是否更换所用抗菌药物。

8。

　联合有据：

抗菌药物的联合使用适应症：

对单一抗菌药物不能控制的严重、混合或难治性感染，以及既需要长期用药而又使病人免于产生细菌耐药或避免药物的毒副作用的产生,可采用联合用药。

9．拒绝滥用:

非感染性疾病和病毒性感染疾病，原则上不使用抗菌药物。

10。

预防用药：

严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》有关抗菌药物预防使用的原则和用药方案，不得无针对性使用广谱抗菌药物作为预防感染手段。

预防性使用抗菌药物仅限于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。

11。

越级用药:

以下紧急或危重情况,可越级使用抗菌药物：

（1）感染病情严重者,包括：

①败血症、脓毒血症（Ｓeｐsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIＣ等合并症；

②中枢神经系统感染;

③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；

④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；

⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；

⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者;

⑦有混合感染可能的患者。

（２）、免疫功能低下患者发生感染，包括:

①接受免免疫抑制治疗；

②接受抗肿瘤化学疗法；

③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者;

④血WBC<

1×

109/L;

或中性粒细胞〈０.5×

109/L；

⑤脾切除后不明原因的发热者；

⑥艾滋病；

⑦先天性免疫功能缺陷者.（3）、致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感。

12.门诊用药：

门诊处方抗菌药物以单用为主,原则上不超过三天，最多不超过５天（抗结核药物除外）。

门诊使用抗菌药物以一线药物为主，严格控制二线及以上抗菌药物的使用和联合用药。

　13．　避免耐药：

尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌素。

６.抗菌药物分级使用管理制度

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素,我院将基本药物品种目录中的抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理.

一、分级原则

（一）非限制使用：

经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物,依临床需要使用。

（二）限制使用：

与第一线抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制使用，应控制使用.

（三）特殊使用：

不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；

新上市的抗菌药物；

其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者;

药品价格昂贵,应严格控制使用。

二、分级管理办法

（一）临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方;

患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并在病程记录上签字后使用；

患者病情需要应用特殊抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，应用时需经具有高级专业技术职务任职资格医师或科主任同意，并在病程记录上签字后使用。

（二）紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

节假日由科主任总值班签字。

（三）各临床主任为本科室抗菌药物分级管理使用的第一责任者，负责对本制度执行情况的检查、督导。

（四）医务部将抗菌药物进行分级管理及合理用药纳入综合目标管理，并定期检查。

抗菌药物分级使用管理制度；

cｍu４h—ywb-ｙsgｌ—２00５－2；

2006年11月2；

修订日期：

201２年１2月;

修订次数:

1;

7．抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度

一、医院抗菌药物管理工作组负责对医院抗菌药物临床应用情况进行管理、监测与评价.

二、各临床科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，应将抗菌药物临床应用管理作为科室医疗质量管理的重要内容。

三、医务部负责对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；

经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格.

四、每月对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示;

对排名后位或者发现严重问题的临床科室负责人、医师进行诫勉谈话,情况严重的予以通报。

五、定期开展抗菌药物临床应用监测,分析全院及各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；

对抗菌药物使用趋势进行分析,出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况,采取必要的干预措施。

六、开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，分析本院细菌耐药情况，对细菌耐药水平较高的抗菌药物,必要时可采取暂停该类抗菌药物的临床应用等干预措施.

七、对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

对出现抗菌药物超常处方３　次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；

限制处方权后,仍连续出现2　次以上超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权.

八、对出现下列情形之一的医师,取消其抗菌药物处方权：

（一）抗菌药物培训考核不合格的；

（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。

九、药师连续3　次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的,取消其抗菌药物调剂资格。

ﻫ

8.抗菌药物处方、医嘱专项点评制度

为有效推进抗菌药物专项治理,促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔２０10〕２8号）和《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔２011〕５6号）的精神，结合我院实际，特制定本制度。

一、医院加强抗菌药物处方质量和抗菌药物临床应用管理，规范医师处方行为,落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；

定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育;

制定并落实持续质量改进措施.

二、医院抗菌药物领导小组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱专项点评提供专业技术咨询.医院药学部成立处方点评工作小组，负责抗菌药物处方、医嘱专项点评的具体工作。

三、抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，将点评结果及时上报至医务部,并定期公布处方点评结果。

点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

四、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;

限制处方权后，仍连续出现２次以上超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权。

五、本制度所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物,不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药、具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物。

9．抗菌药物使用率和使用强度规范

1．住院患者抗菌药物使用率不超过6０％。

2．门诊患者抗菌药物处方比例不超过２０%。

3．急诊抗菌药物处方比例不超过４０％。

4．抗菌药物使用强度力争控制在４0ＤDD以下.

5．一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。

　　　　　　　　　出院患者使用抗菌药物总例数

6．住院患者抗菌药物使用率=―――――――――――――――――×

100％

　　　　　　　　　同期总出院人数

住院患者使用抗菌素的百分率：

此项是以病人使用抗菌药物例数计算的,一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计算为1例使用抗菌药物例数.

　　　　　　抗菌药物消耗量（累积DDD数）

８.抗菌药物使用强度=--———-—--—－——--－———－－－-—－-－－--——X１00%

　　　　　　同期收治患者人天数

抗菌药物使用强度:

是指每100人天中消耗抗菌药物的ＤDD数,收治患者人天数:

指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。

用药咨询与合理用药管理制度抗菌药物消耗量（累计ＤDD数）:

DＤD值：

按照ＷHO推荐的药物限定日剂量计算（deｆinｅdｄａily　doｓeｓ　,DDＤ），同一通用名的药物剂型不同ＤＤD值也不同　某个抗菌药物的DDD数＝该抗菌药物消耗量（克）/DDD值抗菌药物累计.DDD数=所有抗菌药物DＤD数的加和。

限定日剂量（dｅfinｅdｄaｉｌydoses，DＤＤ）DＤD值为药物主要适应症以成人每日常用剂量作为标准剂量,将不同药物的消耗量换算为统一标准单位，提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位.

10。

激素类药物使用规范

为了加强对我院激素类药物临床应用的管理，规范临床激素类药物的使用,制定本管理制度。

一、激素类药物使用原则

１、严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症,密切观察药物效果和不良反应。

　2、激素类药物在非必要时，应尽量不用；

必须使用时,应严格按照规定的剂量和疗程用药。

不能将激素类药物当作“万能药"

而随意使用。

3、制订个体化的给药方案,注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。

4、注重药物经济学，降低病人药物费用支出.

二、激素类药物使用细则

（一）糖皮质激素类药物使用细则

1、对发热原因不明者，不得使用糖皮质激素类药物。

2、对病毒感染性疾病者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。

3、使用糖皮质激素类药物应有明确的指征,并根据药物的适应症、药物动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。

原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天，使用剂量不超过药典规定。

４、对已经明确诊断,确需较长时间使用糖皮质激素时,应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法。

5、在明确诊断,确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项:

（1）、因细菌感染而需要使用皮质激素类药物的患者，要配合使用敏感而足量的抗菌素。