婴儿痉挛症Word下载.docx

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2　IS的临床表现和脑电图:

临床痉挛发作的特征:

痉挛发作表现为短暂、同步的头部、躯干和肢体运动,有时头、躯干或肢体独立运动。

这种运动可以是屈肌、伸肌,或屈、伸肌混合型运动。

运动可能表现为身体两侧不对称。

这种运动每次持续的时间不到1s,较肌阵挛发作时间长,较强直性发作时间短。

最轻微的表现可能仅为点头。

屈肌或伸肌运动确定方法:

以躯干的运动来确定。

其次参考肢体的运动,因为肢体的运动经常是双相的,先伸后屈,屈肌型占多数。

发作时的表现和病因之间的关系比较复杂,局部性痉挛亦是如此。

轻微痉挛发作:

这种发作不易计数和录像,运动轻

微,表现为哈欠、抓握、面抽动、眼球运动或局部运动;

脑电图有高峰节律紊乱。

最好采用视频脑电图来确认无临床痉挛发作。

这种情况应和临床痉挛相区别记载。

癫性痉挛发作作为发作分类的术语描述临床痉挛发作,脑电图有癫发作的改变,可以是高峰节律紊乱,也可以是其他癫样异常。

脑电图高峰节律紊乱:

特征为随机、高波幅棘波和慢波。

最大特点是高幅慢波（一般200μV以上）,波幅多变;

棘波和其他脑电波分布广,起源随时间改变;

缺乏同步性,看起来普遍混乱。

病初或低龄婴儿易出现典型表现,睡眠快速眼动期可能消失,但其他睡眠阶段更易出现。

发作期脑电图:

广泛高幅慢波,常为双相或多相。

其他表现:

单独或几种结合出现,弥散性电压减低,其上重叠有节律性快活动,尖-慢复合波。

脑电图检查至少3次:

治疗开始前;

治疗第14-21天（14d足够治疗期后1周内）;

治疗第42-49天（28d无痉挛发作后）。

脑电图检查应包括睡眠状态,最好是录像脑电图,6h以上更理想。

变异型和非典型高峰节律紊乱应描述其特征。

婴儿痉挛不同病程阶段和治疗对高峰节律紊乱的特征都有影响。

隐源性晚发癫性痉挛症:

12~48个月起病,可能是介于West综合征和Lennox-Gastaut综合征之间的一种癫综合征。

临床表现为成串痉挛发作、强直发作和非典型失神。

脑电图无经典高峰节律紊乱,颞区或颞额区慢波灶或棘波灶,伴慢棘-慢复合波。

此项特点用以与晚发性IS相鉴别。

发作期脑电图表现为广泛高幅慢波,继之电压减低,其上重叠快波。

为典型癫性痉挛发作表现。

脑MRI多有结构异常。

IS的经典治疗对此综合征50%有效。

3　IS的诊断和鉴别诊断:

根据以上定义和临床特征,IS的诊断和各种分类不难。

但应明确以下有关因素:

病因分类（治疗前）;

起病年龄;

妊娠龄;

出生体质量;

痉挛发作前是否有其他发作;

抗癫或类固醇治疗史;

从起病到开始治疗的时间;

脑电图是否有高峰节律紊乱;

痉挛发作起病时是否发育正常。

鉴别诊断方面的几个关键:

短暂痉挛发作与肌阵挛,较长痉挛发作与短暂强直发作鉴别。

轻微运动是否为轻微痉挛发作,痉挛发作和局灶性发作的关系。

4　IS的治疗效果评价

主要临床指标:

痉挛发作停止,其含义为治疗开始后14d内,已无可见的临床痉挛发作,并持续至少28d（自末次可见的发作开始计算时间）。

主要的电生理-临床疗效指标:

痉挛发作停止,高峰节律紊乱消失。

其他指标:

是否复发及时间,是否继续有轻微痉挛发作。

是否合并或出现其

他癫发作类型。

至痉挛发作停止的时间作为评价发作控制疗效较发作减少50%更可靠。

因为痉挛发作次数观察常常不准确。

死亡和其他严重不良反应（急诊,住院,需静脉用药的感染,出现新的残疾）;

一般不良反应。

获得主要临床疗效后复发,有以下情况之一时可以确认:

（1）痉挛发作成串;

（2）≥2次不成串痉挛发作;

（3）轻微痉挛发作,发作时脑电图有相应改变。

5　IS的治疗

5.1　促皮质素（ACTH）　美国神经病学会（AAN）和小儿神经病学会（CNS）的综述,1项一级证据的研究、1项二级证据的研究和5项三级证据的研究认为,ACTH短期治疗IS有效,可使高峰节律紊乱消失。

但无证据支持口服类固醇对IS有效。

英国107例患者（不含TSC）,隔日用二十四肽促皮质素（合成促皮质素）40IU/d,与泼尼松2mg/（kg·

d）比较,治疗第14天,有效率分别为76%和70%,因为皮质激素可能导致肾上腺功能减低,所以推荐使用ACTH。

芬兰的研究认为大剂量（80~120IU/d）并不比小剂量（20~40IU/d）更有效。

因此推荐小剂量,短

疗程。

ACTH的剂量:

各地用量不一。

日本3~14IU/d,美国80IU/d,芬兰18~36IU/d。

5.2　氨己烯酸（vigabatrin）　AAN和CNS的综述,包括14项研究。

18~200mg/（kg·

d）。

一级证据的研究1项,认为无效。

三级证据3项,四级证据的研究5项,认为疗效<

50%。

结论是可能有效。

英国的随机对照试验:

不包括TSC的IS54%有效,而激素在第14天时效果

达70%,高峰节律紊乱更易消失。

短期似不如激素。

5.3　TSC并IS　8项研究显示氨己烯酸平均有效率为74%,与ACTH（73%）相当。

由于ACTH只能短期,而氨己烯酸可用较长时间,选择后者更好。

IS的复发率:

ACTH为15%~33%。

氨己烯酸治疗的复发率尚不清楚。

但ACTH或氨己烯酸治疗3~4个月时,无发作比例

非常相似（42%~44%）。

5.4　不良反应　

（1）ACTH:

总的发生机会约23%,其他抗癫药为17%。

感染、动脉血压高、肥厚性心肌病和肾上腺功能减低。

对于有呼吸道感染病史的婴儿,可预防性予抗生素治疗。

高血压应监测并治疗。

高血压患儿应用超声波监测患儿心脏。

体质量、血压监测:

第1-

3周、第4-8周、3个月后均要进行。

疗程完成后剂量逐渐减少。

ATCH治疗后应用皮质激素替代,并在应激状态（如高热）时增加剂量。

类固醇激素的不良反应可以治疗,停药后可以逆转。

为使不良反应减到最低,治疗中应密切观察患者,用最低有效剂量和最可能短的疗程。

（2）

氨己烯酸:

最令人恐惧的不良反应是中心性视野缺损（VFDs）,这种不良反应似乎是永久性的,并可导致明显残疾。

有的患儿可能本身就

有视力方面的问题,VFDs可能在治疗6~8周出现。

6项公布的数据表明年长儿发生率为35%,12组成人病例的发生率为39%。

早期视网膜受损的标志性指标正在研究中,如暗适应阈值。

目前未知最短的安全使用期是多少。

能做眼底检查的患者应尽量做。

由于目前没有办法识别VFDs,所以类固醇激素应作为首选治疗。

5.5　专家的意见　2005年美国专家的共识:

TSC并IS,推荐一线药为氨己烯酸、ACTH。

症状性IS:

一线药为ACTH、托吡酯（TPM）,其次氨己烯酸,丙戊酸（VPA）;

二线药:

泼尼松、氯硝西泮（CZP）、拉莫三嗪（LTG）、生酮饮食、左乙拉西坦（LEV）、苯巴比妥（PB）;

其他为三线药。

2007年欧洲专家的共识:

1~3种单药失败后考虑1、2个2种药物联合方案。

TSC并IS:

氨己烯酸为一线药。

一线药为氨己烯酸、ACTH、泼尼松;

二线药VPA、TPM（未达共识）、CZP;

三线药为LTG、PB、LEV,生酮饮食等。

2007年调查日本专家治疗用药的选择:

以维生素B6作为一线药,其次为VPA、唑尼沙胺和ACTH。

近10a2个趋势:

一是唑尼沙胺使用增多,二是ACTH疗

程缩短。

6　远期结局:

7项三、四级证据的研究,分析457例患者,随访50个月~10a,结果相互矛盾（激素治疗）。

无充分证据说明任何治疗既改善认知功能方面的长期预后,又减少随后癫的发生率。

没有充分证据显示为改善长期预后应早期着手治疗。

氨己烯酸治疗的长期结局尚未评估。

芬兰的7项研究,含214例患儿随访至成人。

结果对ACTH反应良好者远期认知功能较其他治疗组更好。

对隐源性和已知原因的患者均如此。

远期认知功能方面,小剂量（20~40IU/d）较大剂量（120IU/d）更好。

早期治疗（6周内）者认知功能更好（另有3项研究也得出类似的结论）。

长期用激素治疗（约9个月,先注射后转变为口服）,如果起病后1个月内开始治疗,100%认知功能正常,而1个月后开始则只有40%认知功能正常。

但总体患儿认知功能正常的比例只为18%,与另一项短期治疗研究的（比例为17%）认知功能正常的比例类似。

7　将来要解决的问题

IS的诊断和治疗方面还有很多问题未解决,这里选择的内容是一些共识性和有循证医学证据的内容,方便大家实践和研究。

将来要解决的问题:

氨己烯酸的远期效果;

VFDs的发生率,预测氨己烯酸视网膜毒性的方法;

研究脑成熟的机制;

更精确病因诊断;

不良反应监测模式;

评价发育状态和残障的方法;

高峰节律紊乱的界定;

ACTH最佳剂量和疗程等。

婴儿痉挛症的预后:

结论:

发病年龄愈早，其发作转归和智能预后愈差。

及早诊断、及时治疗，预后较好。

Is为婴儿期发生的一种癫痈综合征，具有年龄依存性，好发于生后5一7个月之间，发病率为出生儿的一:

3000一4000，男多于女，约2:

l’。

本组男女之比为2.76:

1，发病年龄大多在4一9个月之间，73%有先天或后天的致病因素。

病因未明的抽搐转归和智能预后优于病因明确者。

但发病年龄愈早，其发作转归和智能预后愈差，说明出生后

最初几个月是小儿脑发育的关键时期，此期受损，则其恢复要比成熟脑病损的恢复困难得多。

Lombroso报道lS有癫痈家族史者4%，本组1例祖母有癫痛史，1例姐有IS史，合计为2.53%。

可能是先天遗传发作阂值低的素质在特定条件下可引起发IS。

Jeavon等报道15的高度失律在4岁时即行消失，改变为每秒2次棘慢综合波，Gibb，报道），高峰失律最晚的是5岁，最后高峰失律消失年龄为8岁。

本组脑电图恢复的年龄是5一9岁，仍为高峰失律脑电图年龄是2一5岁，改善型高峰失律和示癫痛样模式及轻度异常脑电图年龄为5一11岁，与此文献报道基本一致。

lS目前尚无有效治疗方法，故预后不佳。

文献服道Is在1年内治疗者疗效较为满意。

本组观察，及早诊断，及早治疗，预后较好，提示发病后尽早开始治疗对预后各方面均有效。

丙戊酸钠（镁）对Is有良好的作用，它与其它苯二氮罩类药物一样，通过丫氨基丁酸抑制神经介质产生作用。

本症病因复杂多样，一般分为隐匿型（占10%-15%）及症状型（85%一90%），可有生前（宫内）感染、脑发育异常、缺氧缺血性脑病、结节性硬化症等遗传疾病和围产期因素如产伤、代谢性疾病、非酮性

高糖血症及生后中枢神经系统感染颅内出血等。

不同剂量促肾上腺皮质激素对婴儿痉挛症疗效和安全性的Meta分析：

婴儿痉挛症（IS）是婴幼儿期最常见的癫性脑病,主要临床表现包括成簇的痉挛发作,发作间期EEG表现为高度失律波形,并常伴智力运动发育落后或倒退。

自1958年Sorel等报道采用促肾上腺皮质激素（ACTH）治疗IS以来,ACTH是治疗IS的首选药物之一,但其不良反应较多,且与剂量相关。

ACTH的不良反应主要有:

高血压（发生率为0~37%）、易激惹（发生率为37%~100%）和感染（发生率为14%）。

有2例与ACTH相关的败血症死亡病例报道,ACTH的剂量为100U·

m2;

此外大剂量ACTH还与体重增加、血压升高有关。

本研究纳入4篇RCT文献显示,不良反应发生率和严重程度大剂量ACTH组均高于小剂量ACTH组。

提示在疗效相近的情况下,应选择较低剂量的ATCH治疗,以降低不良反应发生率。

ACTH治疗IS主要在于有效控制痉挛，其次对脑电

图恢复正常有帮助。

本研究再次证明了ACTH对于治疗

IS的有效性，脑电图各部位的放电明显改善，结果与文

献［2，4，8］报道一致。

本研究还显示经过ACTH治疗后脑电

改善存在部位的差异性，虽然前额额区、中央顶区、枕区、

中后颞区4个部位的异常放电治疗前后均有明显差异，

但前额额区治疗后的差值最小，与其他3个部位的变化

具有统计学差异。

从1841年West发现IS，到20世纪50年代Gibbs等

发现了该病高峰失律的脑电图特点，直至现在比较经典

的ACTH、抗癫药物、生酮饮食、手术以及其他治疗，已

经超过150a。

在这150多年里，关于IS的病理生理、发

病机制以及高峰紊乱的病理生理等基础研究一直进展不

大。

既往研究提示大脑在发育过程中不同部位之间存在

差异，IS是因为脑发育的异常、脑损伤造成，IS的顶区、枕

区、中后颞区的突出放电现象可能与IS的发病机制有

关［8］，本研究观察到的放电部位对治疗反应的差异性，从

另一角度提示进一步深入研究可能对探讨IS的发病机

制有一定意义。

并且在既往文献中提到IS颞枕叶病变

的患者较额区病变的患者更为常见［8-9］。

是否提示药物

对不同部位为主的病变效果不同。

ACTH是下丘脑-垂体-肾上腺轴的主要的调节和刺

激激素。

治疗IS的机制尚不清楚。

研究发现，IS独特的

放电特点、主要受累的放电部位，可能存在一些特殊物质

的表达，这些物质在大脑发育过程中的表达异常，导致脑

发育的异常及损伤。

并且不同部位病变的IS结局也不

尽相同［10］。

有关ACTH的治疗机制研究认为，ACTH释

放激素（CRH）可能会导致严重的癫发作，ACTH抑制

CRH的过度合成和释放

［11-12］

，从而降低IS的临床发作，