临床护理实践指南Word文档格式.docx

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3.卧床患者更换被单

（1）与患者沟通、取得配合；

（2）移开床旁桌椅；

（3）将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧；

（4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；

依次铺近侧各层床单；

（5）将患者及枕头移至近侧，患者侧卧；

（6）松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单；

（7）患者平卧，更换清洁被套及枕套；

（8）移回床旁桌椅；

（9）根据病情协助患者取舒适体位；

（10）处理用物。

1.告知患者床单位管理的目的及配合方法；

2.指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。

1评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤；

2.操作过程中观察患者生命体征、病情变化，皮肤情况，注意保暖，保护患者隐私，避免牵拉管路；

3.操作中合理使用床档保护患者，避免坠床；

4.使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤；

5避免在室内同时进行无菌操作。

三、晨晚间护理

（一）评估及观察要点

1.了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度，评估患者清洁卫生及皮肤受压情况；

2.评估病室环境及床单位的清洁程度；

3.操作中，倾听患者需求，观察患者的病情变化。

1根据需要准备用物；

2.整理床单位，必要时更换被服；

3.根据患者病情和自理程度协助患者洗漱、清洁。

告知患者晨晚间护理的目的和配合方法。

1.操作时注意保暖，保护隐私；

2.维护管路安全；

3.眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润，防治角膜感染；

4.发现皮肤黏膜异常，及时处理并上报；

5.实施湿式扫床，预防交叉感染。

6注意患者体位舒适与安全。

四、口腔护理

1.评估患者的病情、意识、配合程度；

2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；

口腔有无异味；

牙齿有无松动，有无活动性义齿；

1.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物；

2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱准备药物；

3.协助患者取舒适恰当的体位；

4.颌下垫治疗巾，放置弯盘；

5.擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常；

6.操作前后应认真清点棉球，温水漱口；

7.协助患者恢复舒适体位，处理用物。

1.告知患者口腔护理的目的和配合方法。

2。

指导患者正确的漱口方法。

1.操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜；

2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意加紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口；

3.有活动义齿的患者应协助清洗义齿。

4.使用开口器时从磨牙处放入。

五、会阴护理

1.了解患者的病情、意识、配合程度，有无尿失禁及留置导尿管；

2.评估病室温度及遮蔽程度；

3.评估患者会阴清洁程度、会阴皮肤黏膜情况，会阴部有无伤口，阴道流血、流液情况。

1.向患者解释会阴护理的目的和配合要点，准备用物；

2.协助患者取仰卧位，屈膝，两腿略外展；

3.臀下垫防水单；

4.用棉球由内向外自上而下擦洗会阴，先清洁尿道口周围，后清洁肛门；

5.留置尿管者，由尿道口处向远端依次用消毒棉球擦洗；

6.擦洗完后擦干皮肤，皮肤黏膜有红肿、破溃或分泌物异常时应及时给予处理；

7.协助患者恢复舒适体位并穿好衣裤，整理床单位，处理用物。

1.告知患者会阴护理的目的及配合方法；

2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。

1.水温适宜；

2.女性患者月经期宜采用会阴冲洗；

3.为患者保暖，保护患者隐私；

4.避免牵拉引流管、尿管。

六、协助沐浴和床上擦浴

1.评估患者的病情、自理能力、沐浴习惯及合作程度；

2.评估病室或浴室环境；

3.评估患者皮肤状况；

4.观察患者在沐浴中及沐浴后的反应。

1.协助沐浴：

（1）向患者解释协助沐浴的目的及注意事项，取得配合；

（2）调节室温和水温；

（3）必要时护理人员护送进入浴室，协助穿脱衣裤；

（4）观察病情变化及沐浴时间。

2.床上擦浴：

（1）向患者解释床上擦浴的目的及配合要点；

（3）保护患者隐私，给予遮蔽；

（4）由上至下，由前到后按顺序擦洗；

（5）协助患者更换清洁衣服；

（6）整理床单位，整理用物。

1.协助沐浴时，指导患者使用浴室的呼叫器；

2.告知患者沐浴时不应用湿手接触电源开关，不要反锁浴室门；

3.告知患者沐浴时预防意外跌倒和晕厥的方法。

1.浴室内应配备防跌倒设施（防滑垫、浴凳、扶手等）；

2.床上擦浴时随时观察病情，注意与患者沟通。

；

3.妊娠7个月以上孕妇不宜盆浴；

4.床上擦浴时注意保暖，保护隐私；

5.保护伤口和管路，避免伤口受压、管路打折扭曲。

七、床上洗头

1.评估患者病情、配合程度、头发卫生情况及头皮状况；

2.评估操作环境；

3.观察患者在操作中、操作后有无病情变化。

1.调节适宜的室温、水温；

2.协助患者取舒适、方便的体位；

3.患者颈下垫毛巾、放置马蹄形防水布垫或洗头设施，开始清洗；

4.洗发后用温水冲洗；

5.擦干面部及头发；

6.协助患者取舒适卧位，整理床单位，处理用物。

1.告知患者床上洗头的目的和配合要点；

2.告知患者操作中如有不适及时通知护士。

1.为患者保暖，观察患者病情变化，有异常情况应及时处理；

2.操作中保持患者体位舒适，保护伤口及各种管路，防止水流入耳、眼；

3.应用洗头车时，按使用说明书或指导手册操作。

第二章营养与排泄护理

患者营养与排泄护理的主要目的是满足患者营养成份摄入或排泄的需要，预防和发现由于营养摄入或排泄障碍导致的相关并发症。

护理中，应遵循安全和标准预防的原则，评估患者的病情和营养状况，满足患者自理需求，协助诊断和治疗，避免或减轻并发症，促进患者康复。

一、协助进食和饮水

1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度；

2.评估患者饮食类型，吞咽功能，咀嚼能力、口腔疾患、营养状况、进食情况；

3.了解有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查。

1.协助患者洗手，对视力障碍、行动不便的患者，协助将食物、餐具等置于容易取放的位置，必要时协助进餐；

2.注意食物温度、软硬度；

3.进餐完毕，协助患者漱口，整理用物及床单位；

4.观察进食中和进食后的反应，做好记录；

5.需要记录出入量的患者，记录进食和饮水时间、种类、食物含水量和饮水量等。

根据患者的疾病特点，对患者或家属进行饮食指导。

1.特殊饮食的患者，在进食前应仔细查对；

2.与患者及家属沟通，给予饮食指导；

3.患者进食和饮水延迟时，做好交接班。

二、肠内营养支持

1.评估患者病情、意识状态、营养状况、合作程度；

2.评估管饲通路情况、输注方式、有无误吸风险；

3.观察营养液输注中、输注后的反应。

1.核对患者，准备营养液，温度以接近正常体温为宜；

2.病情允许，协助患者取半卧位；

3.输注前，检查并确认喂养管位置，抽吸并估计胃内残留量，如有异常及时报告；

4.输注前、后用30毫升温水冲洗喂养管；

5.输注速度均匀；

6.输注完毕后包裹、固定喂养管；

7.观察并记录输注量以及输注中及输注后的反应；

8.病情允许者输注后30分钟保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。

1.携带喂养管出院的患者，告知患者及家属妥善固定喂养管，输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管。

2.告知患者喂养管应定期更换。

（四）注意事项。

1.营养液现配现用，粉剂应搅拌均匀，配制后的营养液在冰箱冷藏，24小时内用完；

2.长期留置鼻胃管或鼻肠管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，轻轻转动鼻胃管或鼻肠管，每日进行口腔护理，定期（或按照说明书）更换喂养管，对胃造口、空肠造口者，保持造口周围皮肤干燥、清洁；

3.特殊用药前后用约30毫升温水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管；

4.避免空气入胃，引起胀气；

5.注意放置恰当的管路标识。

三、肠外营养支持

1.评估患者病情、意识、合作程度、营养状况；

2.评估输液通路情况，穿刺点及其周围皮肤状况。

1.核对患者，准备营养液；

2.输注时建议使用输液泵，在规定时间内匀速输完；

3.固定管道，避免过度牵拉；

4.巡视，观察患者输注过程中的反应；

5.记录营养液使用的时间、量、滴速及输注过程中的反应。

1.告知患者输注过程中如有不适及时通知护士；

2.告知患者翻身、活动时保护管路和保持穿刺点局部清洁干燥的方法。

1.营养液配制后若暂时不输注，冰箱冷藏，输注前室温下复温后再输，保存时间不超过24小时；

2.等渗或稍高渗溶液可经周围静脉输入，高渗溶液应从中心静脉输入，明确标识；

3.如果选择中心静脉导管输注，参照第12章进行管路维护。

4.不宜从营养液输入的管路输血、采血；

四、排尿异常护理

1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度，了解患者治疗及用药情况；

2.了解患者饮水习惯、饮水量，评估排尿次数、量、伴随症状，观察尿液的性状、颜色、透明度等；

3.评估膀胱充盈度，有无腹痛、腹胀及会阴部皮肤情况；

了解患者有无尿管、尿路造口等。

4.了解尿常规、血电解质检验结果等。

1.尿量异常的护理：

（1）记录24小时出入液量和尿比重，监测酸碱平衡和电解质变化，监测体重变化；

（2）根据尿量异常的情况监测相关并发症，有无脱水、休克、水肿、心力衰竭、高血钾或低血钾、高血钠或低血钠表现等；

（3）遵医嘱补充水、电解质。

2.尿失禁的护理：

（1）保持床单清洁、平整、干燥；

（2）及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护剂；

（3）根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。

3.尿潴留的护理：

（1）诱导排尿，如采取有利排尿的姿势、听流水声、温水冲洗会阴部、按摩或叩击耻骨上区等，保护隐私；

（2）留置导尿管应定时开放，定期更换。

1.告知患者尿管夹闭训练及盆底肌训练的意义和方法。

2.指导患者养成定时排尿的习惯。

1.留置尿管期间，注意尿道口清洁。

2.尿失禁时注意局部皮肤的护理。

五、排便异常的护理

1.评估患者病情，有无高血压、心脏病、肠道病变等；

2.了解患者排便习惯、次数、量，粪便的颜色、性状，有无排便费力、便意不尽等；

3.了解患者饮食习惯，治疗和检查、用药情况。

1.便秘的护理：

（1）指导患者增加粗纤维食物摄入，适当增加饮水量；

（2）指导患者环形按摩腹部，鼓励适当运动；

（3）指导患者训练每天定时排便；

（4）遵医嘱给予缓泻药或灌肠。

2.腹泻的护理：

（1）观察记录生命体征、出入量等；

（2）保持会阴部及肛周皮肤清洁干燥，评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂；

（3）合理饮食，协助患者餐前、便前、便后洗手；

（4）遵医嘱补充水分、电解质等。

（5）记录排便的次数和粪便性状，必要时留取标本送检。

3.大便失禁的护理：

（1）评估大便失禁的原因，观察粪便的性状；

（2）必要时观察记录生命体征、出入量等；

（3）做好会阴及肛周皮肤护理，评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂；

（4）合理膳食；

（5）指导患者根据病情和以往排便习惯，定时排便，进行肛门括约肌及盆底肌肉收缩训练。

1.指导患者合理膳食；

2.指导患者养成定时排便的习惯，适当运动。

1.心脏病、高血压病等患者，避免用力排便，必要时使用缓泻药；

2.大便失禁、腹泻患者，应注意观察肛周皮肤情况。

3腹泻者注意观察有无脱水、电解质紊乱的表现。

六、导尿

1.评估患者自理能力、合作程度及耐受力；

2.评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况，了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况。

1.准备温度适宜、隐蔽的操作环境；

2.摆好体位，按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口；

3.戴无菌手套，铺孔巾；

4.检查尿管气囊有无漏气，润滑尿管前端至气囊后4-6厘米（男患者至气囊后20-22厘米）；

5.再次按无菌原则消毒尿道口；

6.插入尿道内4-6厘米（男性患者，提起阴茎与腹壁成60°

，插入20-22厘米），见尿后再插入5-7厘米，夹闭尿管开口；

7.按照导尿管注明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水，轻拉尿管有阻力后，连接引流袋；

8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置应低于膀胱，尿管应有标识并注明置管日期；

9.安置患者，整理用物；

10.记录置管日期，尿液的量、性质、颜色等。

11.留置导尿管时，应该做到

（1）保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等；

（2）应每日给予会阴擦洗；

（3）定时更换引流装置、更换尿管；

（4）拔管前采用间歇式夹引流管；

（5）拔管后注意观察小便自解情况。

1.告知患者导尿的目的及配合方法；

2.告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项。

3告知患者离床活动时的注意事项。

1.导尿过程中,若尿管触及尿道口以外区域,应重新更换尿管；

2.膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过1000毫升；

3.男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁，导尿管插入前建议使用润滑止痛胶，插管遇阻力时切忌强行插入，必要时请专科医师插管。

七、灌肠

1.了解患者病情、评估意识、自理情况、合作及耐受程度；

2.了解患者排便情况，评估肛门周围皮肤黏膜状况。

1.大量不保留灌肠：

（1）核对医嘱及患者，注意操作环境隐蔽，室温适宜；

（2）配制灌肠液，温度39℃-41℃，用止血钳夹闭排液管；

（3）患者取左侧卧位，臀部垫防水布，屈膝；

（4）灌肠筒挂于输液架上，液面比肛门高40-60厘米；

（5）将肛管与灌肠筒的排液管连接，润滑肛管，排除管道气体，将肛管缓缓插入肛门7～10厘米；

（6）固定肛管，松开止血钳，观察液体流入及患者耐受情况；

根据患者耐受程度，适当调整灌肠筒高度；

（7）灌毕，夹闭并反折排液管再将肛管拔出，擦净肛门；

（8）嘱患者尽量5-10分钟后排便；

（9）了解患者排便情况，安置患者，整理用物。

2.甘油灌肠：

（1）核对医嘱及患者，准备环境和物品；

（2）患者取左侧卧位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部垫高；

（3）打开甘油灌肠剂，挤出少许液体润滑管口，将灌肠剂管缓缓插入肛门7-10厘米；

（4）固定灌肠剂，轻轻挤压，观察液体流入及患者耐受情况；

（5）灌毕，反折灌肠剂管口同时拔出，擦净肛门；

（6）嘱患者尽量10分钟后排便；

（7）安置患者，整理用物，记录排便情况。

3.保留灌肠：

（1）核对医嘱和患者，嘱患者先排便，准备环境及灌肠药液，灌肠液量不宜超过200毫升；

（2）根据病情取合适卧位，臀部垫高约10厘米，必要时准备便盆；

（3）润滑并插入肛管15-20厘米，液面至肛门的高度应小于30厘米，缓慢注入药液；

（4）药液注入完毕后，反折肛管并拔出，擦净肛门，嘱患者尽可能忍耐，药液保留20-30分钟；

（5）安置患者，整理用物。

（6）观察用药后的效果并记录。

（三）指导要点。

告知患者灌肠的目的及配合方法。

1.妊娠、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不宜灌肠；

直肠、结肠和肛门等手术后及大便失禁的患者不宜灌肠。

2.伤寒患者灌肠时溶液不超过500毫升，液面不高于肛门30厘米，肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。

3.灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等，应立即停止灌肠，并报告医生；

4.保留灌肠时，肛管宜细、插入宜深、速度宜慢、量宜少，防止气体进入肠道。

八、持续膀胱冲洗

1.评估病情、意识状态、自理及合作程度；

2.观察尿液性质、出血情况、排尿不适症状等；

3.注意患者反应、观察冲洗液出入量、颜色及有无不适主诉。

1.遵医嘱准备冲洗液；

2.在无菌三腔导尿管留置下，排空膀胱；

3.将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，液面距床面约60厘米，连接前对各个连接部进行消毒；

4.将冲洗管与冲洗液连接，三腔尿管一头连接冲洗管，另一头连接尿袋。

夹闭尿袋，打开冲洗管，使溶液滴入膀胱，速度80-100滴／分；

待患者有尿意或滴入200-300毫升后，夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液；

遵医嘱如此反复进行；

5.冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管远端管口并与尿袋连接；

6.固定尿袋，位置低于膀胱；

7.安置患者，整理用物并记录。

1.告知患者冲洗的目的和配合方法；

2.告知患者冲洗过程中如有不适及时通知护士。

1.根据患者反应及症状调整速度和冲洗液用量，必要时停止，并通知医生；

2.冲洗过程中观察病情变化及引流管是否通畅。

第三章身体活动管理

根据患者病情和舒适度的要求，协助采取主动体位或被动体位，以减轻身体不适和疼痛，预防并发症；

遵医嘱为患者安置牵引体位或肢体制动，以达到不同治疗的目的。

一、卧位护理

2.了解诊断、治疗和护理要求，选择体位；

3.评估自主活动能力，卧位习惯。

1.薄枕平卧位：

（1）垫薄枕，头偏向一侧。

（2）患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此卧位；

（3）昏迷患者注意观察神志变化，谵妄、全麻尚未清醒患者，应预防发生坠床，必要时使用约束带，并按约束带使用原则护理；

（4）做好呕吐患者的护理，防止窒息，保持舒适。

2.仰卧中凹位（休克卧位）：

（1）抬高头胸部10°

～20°

，抬高下肢20°

～30°

（2）保持呼吸道畅通，按休克患者观察要点护理。

3.头低足高位：

（1）仰卧，头偏向一侧，枕头横立于床头，床尾抬高15～30厘米；

（2）观察患者耐受情况，颅内高压患者禁用此体位。

4.侧卧位：

（1）侧卧，两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿弯曲；

（2）必要时在两膝之间、后背和胸、腹前各放置软枕。

5.俯卧位：

（1）俯卧，两臂屈肘放于头部两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部应各放一软枕，头偏向一侧；

（2）气管切开、颈部伤、呼吸困难者不宜采取此体位。

6.半坐卧位：

（1）仰卧，床头支架或靠背架抬高30°

～60°

，下肢屈曲；

（2）放平时，先放平下肢，后放床头。

7.端坐卧位：

（1）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放软枕，患者伏桌休息；

必要时可使用软枕、靠背架等支持物辅助坐姿；

（2）防止坠床，必要时加床挡，做好背部保暖。

8.屈膝仰卧位：

（1）仰卧，两膝屈起并稍向外分开；

（2）注意保暖、保护隐私，保证患者安全，必要时加床档。

9.膝胸卧位：

（1）跪卧，两腿稍分开，胸及膝部贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘放于头的两侧，应注意保暖和遮盖；

（2）女患者在胸部下放一软枕，注意保护膝盖皮肤；

心、肾疾病的孕妇禁用此体位。

10.截石卧位：

（1）仰卧，两腿分开放在支腿架上，臀部齐床边，两手放在胸部或身体两侧；

（2）臀下垫治疗巾，支腿架上放软垫；

（3）注意保暖，减少暴露时间，保护患者隐私。

1.协助并指导患者按要求采用不同体位，更换体位时保护各种管路的方法；

2.告知患者调整体位的意义和方法，注意适时调整和更换体位，如局部感觉不适，应及时通知医务人员。

1.注意各种体位承重处的皮肤情况，预防压疮；

2.注意各种体位舒适度，及时调整；

3.注意各种体位的安全，必要时使用床档或约束物。

二、制动护理

制动是让患者身体的某一部分处于不动的状态。

制动可以控制肿胀和炎症，避免再损伤。

1.评估病情、身体状况，肌肉和关节活动情况；

2.了解患者的诊断和治疗，评估制动原因；

3.评估患者自理能力、非制动部位的活动能力、制动部位及制动部位的皮肤情况等。

1.头部制动：

（1）采用多种方法（头部固定器、支架、沙袋等）或手法（双手或双膝）使患者头部处于固定不动状态；

（2）观察受压处皮肤情况；

（3）头部制动睡眠时，可在颈部两侧放置沙袋；

（4）新生儿可采用凹式枕头部制动，2岁以上患者可使用头部固定器，并可与颈椎和头部固定装置一起使用，不宜与真空夹板一起使用。

2.肢体制动：

（1）暴露患者腕部或踝部，用棉垫或保护垫包裹腕部或踝部，将保护带或加压带等将腕或踝固定于床缘两侧；

（2）根据制动目的和制动部位选择合适的制动工具。

3.躯干制动：

（1）选择合适的方法固定患者躯干，如筒式约束带、大单、支具等；

（2）搬动时勿使伤处移位、扭曲、震动。

4.全身制动：

（1）遵医嘱使用约束物，紧紧包裹躯干及四肢，必要时用约束带；

（2）约束时松紧适宜，手腕及足踝等骨突处，用棉垫保护；

约束胸、腹部时，保持其正常的呼吸功能；

（3）制动时维持患者身体的功能位；

（4）每15分钟观察