临床护理实践指南Word文档格式.docx

1、3.卧床患者更换被单（1）与患者沟通、取得配合；（2）移开床旁桌椅；（3）将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧；（4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺近侧各层床单；（5）将患者及枕头移至近侧，患者侧卧；（6）松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单；（7）患者平卧，更换清洁被套及枕套；（8）移回床旁桌椅；（9）根据病情协助患者取舒适体位；（10）处理用物。1.告知患者床单位管理的目的及配合方法；2.指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。1评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤；2.操作过程中观察患者生命体征、病情变化，皮肤情况，注意保暖，保

2、护患者隐私，避免牵拉管路；3.操作中合理使用床档保护患者，避免坠床；4.使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤；5避免在室内同时进行无菌操作。三、晨晚间护理（一）评估及观察要点1.了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度，评估患者清洁卫生及皮肤受压情况；2.评估病室环境及床单位的清洁程度；3.操作中，倾听患者需求，观察患者的病情变化。1根据需要准备用物；2.整理床单位，必要时更换被服；3.根据患者病情和自理程度协助患者洗漱、清洁。告知患者晨晚间护理的目的和配合方法。1.操作时注意保暖，保护隐私；2.维护管路安全；3.眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润，防治角膜感染；4.发现皮肤黏膜异常，及

3、时处理并上报；5.实施湿式扫床，预防交叉感染。6注意患者体位舒适与安全。四、口腔护理1.评估患者的病情、意识、配合程度；2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿；1.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物；2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱准备药物；3.协助患者取舒适恰当的体位；4.颌下垫治疗巾，放置弯盘；5.擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常；6.操作前后应认真清点棉球，温水漱口；7.协助患者恢复舒适体位，处理用物。1.告知患者口腔护理的目的和配合方法。2。指导患者正确的漱口方法。1.操作时避免

4、弯钳触及牙龈或口腔黏膜；2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意加紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口；3.有活动义齿的患者应协助清洗义齿。4.使用开口器时从磨牙处放入。五、会阴护理1.了解患者的病情、意识、配合程度，有无尿失禁及留置导尿管；2.评估病室温度及遮蔽程度；3.评估患者会阴清洁程度、会阴皮肤黏膜情况，会阴部有无伤口，阴道流血、流液情况。1.向患者解释会阴护理的目的和配合要点，准备用物；2.协助患者取仰卧位，屈膝，两腿略外展；3.臀下垫防水单；4.用棉球由内向外自上而下擦洗会阴，先清洁尿道口周围，后清洁肛门；5.留置尿管者，由尿道口处向远端依次用消毒棉球擦洗；6.擦洗完后擦干皮

5、肤，皮肤黏膜有红肿、破溃或分泌物异常时应及时给予处理； 7.协助患者恢复舒适体位并穿好衣裤，整理床单位，处理用物。1.告知患者会阴护理的目的及配合方法；2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。1.水温适宜；2.女性患者月经期宜采用会阴冲洗；3. 为患者保暖，保护患者隐私；4.避免牵拉引流管、尿管。六、协助沐浴和床上擦浴1.评估患者的病情、自理能力、沐浴习惯及合作程度；2.评估病室或浴室环境；3.评估患者皮肤状况；4.观察患者在沐浴中及沐浴后的反应。1.协助沐浴：（1）向患者解释协助沐浴的目的及注意事项，取得配合；（2）调节室温和水温；（3）必要时护理人员护送进入浴室，协助穿脱衣裤；（

6、4）观察病情变化及沐浴时间。2.床上擦浴：（1）向患者解释床上擦浴的目的及配合要点；（3）保护患者隐私，给予遮蔽；（4）由上至下，由前到后按顺序擦洗；（5）协助患者更换清洁衣服；（6）整理床单位，整理用物。1.协助沐浴时，指导患者使用浴室的呼叫器；2.告知患者沐浴时不应用湿手接触电源开关，不要反锁浴室门；3.告知患者沐浴时预防意外跌倒和晕厥的方法。1.浴室内应配备防跌倒设施（防滑垫、浴凳、扶手等）；2.床上擦浴时随时观察病情，注意与患者沟通。；3.妊娠7个月以上孕妇不宜盆浴；4.床上擦浴时注意保暖，保护隐私；5.保护伤口和管路，避免伤口受压、管路打折扭曲。七、床上洗头1.评估患者病情、配合程度

7、、头发卫生情况及头皮状况；2.评估操作环境；3.观察患者在操作中、操作后有无病情变化。1.调节适宜的室温、水温；2.协助患者取舒适、方便的体位；3.患者颈下垫毛巾、放置马蹄形防水布垫或洗头设施，开始清洗；4.洗发后用温水冲洗；5.擦干面部及头发；6.协助患者取舒适卧位，整理床单位，处理用物。1.告知患者床上洗头的目的和配合要点；2.告知患者操作中如有不适及时通知护士。1.为患者保暖，观察患者病情变化，有异常情况应及时处理；2.操作中保持患者体位舒适，保护伤口及各种管路，防止水流入耳、眼；3.应用洗头车时，按使用说明书或指导手册操作。第二章 营养与排泄护理患者营养与排泄护理的主要目的是满足患者营

8、养成份摄入或排泄的需要，预防和发现由于营养摄入或排泄障碍导致的相关并发症。护理中，应遵循安全和标准预防的原则，评估患者的病情和营养状况，满足患者自理需求，协助诊断和治疗，避免或减轻并发症，促进患者康复。一、协助进食和饮水1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度；2.评估患者饮食类型，吞咽功能，咀嚼能力、口腔疾患、营养状况、进食情况；3.了解有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查。1.协助患者洗手，对视力障碍、行动不便的患者，协助将食物、餐具等置于容易取放的位置，必要时协助进餐；2.注意食物温度、软硬度；3.进餐完毕，协助患者漱口，整理用物及床单位；4.观察进食中和进食后的反应，做好记录；

9、5.需要记录出入量的患者，记录进食和饮水时间、种类、食物含水量和饮水量等。根据患者的疾病特点，对患者或家属进行饮食指导。1.特殊饮食的患者，在进食前应仔细查对；2.与患者及家属沟通，给予饮食指导；3.患者进食和饮水延迟时，做好交接班。二、肠内营养支持1.评估患者病情、意识状态、营养状况、合作程度；2.评估管饲通路情况、输注方式、有无误吸风险；3.观察营养液输注中、输注后的反应。1.核对患者，准备营养液，温度以接近正常体温为宜；2.病情允许，协助患者取半卧位；3.输注前，检查并确认喂养管位置，抽吸并估计胃内残留量，如有异常及时报告；4.输注前、后用30毫升温水冲洗喂养管；5.输注速度均匀；6.输

10、注完毕后包裹、固定喂养管；7.观察并记录输注量以及输注中及输注后的反应；8.病情允许者输注后30分钟保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。1.携带喂养管出院的患者，告知患者及家属妥善固定喂养管，输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管。2.告知患者喂养管应定期更换。（四）注意事项。1.营养液现配现用，粉剂应搅拌均匀，配制后的营养液在冰箱冷藏，24小时内用完；2.长期留置鼻胃管或鼻肠管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，轻轻转动鼻胃管或鼻肠管，每日进行口腔护理，定期（或按照说明书）更换喂养管，对胃造口、空肠造口者，保持造口周围皮肤干燥、清洁；3.特殊用药前后用约30毫升温水冲洗喂养管，药片

11、或药丸经研碎、溶解后注入喂养管；4.避免空气入胃，引起胀气；5.注意放置恰当的管路标识。三、肠外营养支持1.评估患者病情、意识、合作程度、营养状况；2.评估输液通路情况，穿刺点及其周围皮肤状况。1.核对患者，准备营养液；2.输注时建议使用输液泵，在规定时间内匀速输完；3.固定管道，避免过度牵拉；4.巡视，观察患者输注过程中的反应；5.记录营养液使用的时间、量、滴速及输注过程中的反应。1.告知患者输注过程中如有不适及时通知护士；2.告知患者翻身、活动时保护管路和保持穿刺点局部清洁干燥的方法。1.营养液配制后若暂时不输注，冰箱冷藏，输注前室温下复温后再输，保存时间不超过24小时；2.等渗或稍高渗溶

12、液可经周围静脉输入，高渗溶液应从中心静脉输入，明确标识；3.如果选择中心静脉导管输注，参照第12章进行管路维护。4.不宜从营养液输入的管路输血、采血；四、排尿异常护理1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度，了解患者治疗及用药情况；2.了解患者饮水习惯、饮水量，评估排尿次数、量、伴随症状，观察尿液的性状、颜色、透明度等；3.评估膀胱充盈度，有无腹痛、腹胀及会阴部皮肤情况；了解患者有无尿管、尿路造口等。4.了解尿常规、血电解质检验结果等。1.尿量异常的护理：（1）记录24小时出入液量和尿比重，监测酸碱平衡和电解质变化，监测体重变化；（2）根据尿量异常的情况监测相关并发症，有无脱水、休克、水肿、

13、心力衰竭、高血钾或低血钾、高血钠或低血钠表现等；（3）遵医嘱补充水、电解质。2.尿失禁的护理：（1）保持床单清洁、平整、干燥；（2）及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护剂；（3）根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。3.尿潴留的护理：（1）诱导排尿，如采取有利排尿的姿势、听流水声、温水冲洗会阴部、按摩或叩击耻骨上区等，保护隐私；（2）留置导尿管应定时开放，定期更换。1.告知患者尿管夹闭训练及盆底肌训练的意义和方法。2.指导患者养成定时排尿的习惯。1.留置尿管期间，注意尿道口清洁。2.尿失禁时注意局部皮肤的护理。五、排便异常的护理1.

14、评估患者病情，有无高血压、心脏病、肠道病变等；2.了解患者排便习惯、次数、量，粪便的颜色、性状，有无排便费力、便意不尽等；3.了解患者饮食习惯，治疗和检查、用药情况。1.便秘的护理：（1）指导患者增加粗纤维食物摄入，适当增加饮水量；（2）指导患者环形按摩腹部，鼓励适当运动；（3）指导患者训练每天定时排便；（4）遵医嘱给予缓泻药或灌肠。2.腹泻的护理：（1）观察记录生命体征、出入量等；（2）保持会阴部及肛周皮肤清洁干燥，评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂；（3）合理饮食，协助患者餐前、便前、便后洗手；（4）遵医嘱补充水分、电解质等。（5）记录排便的次数和粪便性状，必要时留取标本送检

15、。3.大便失禁的护理：（1）评估大便失禁的原因，观察粪便的性状；（2）必要时观察记录生命体征、出入量等；（3）做好会阴及肛周皮肤护理，评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂；（4）合理膳食；（5）指导患者根据病情和以往排便习惯，定时排便，进行肛门括约肌及盆底肌肉收缩训练。1.指导患者合理膳食；2.指导患者养成定时排便的习惯，适当运动。1.心脏病、高血压病等患者，避免用力排便，必要时使用缓泻药；2.大便失禁、腹泻患者，应注意观察肛周皮肤情况。3腹泻者注意观察有无脱水、电解质紊乱的表现。六、导尿1.评估患者自理能力、合作程度及耐受力；2.评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况

16、，了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况。1.准备温度适宜、隐蔽的操作环境；2.摆好体位，按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口；3.戴无菌手套，铺孔巾；4.检查尿管气囊有无漏气，润滑尿管前端至气囊后4-6厘米（男患者至气囊后20-22厘米）；5.再次按无菌原则消毒尿道口；6.插入尿道内4-6厘米（男性患者，提起阴茎与腹壁成60，插入20-22厘米），见尿后再插入5-7厘米，夹闭尿管开口；7.按照导尿管注明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水，轻拉尿管有阻力后，连接引流袋；8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置应低于膀胱，尿管应有标识并注明置管日期；9.安置患者，整理用物；10.记录置管日期，

17、尿液的量、性质、颜色等。11.留置导尿管时，应该做到（1）保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等；（2）应每日给予会阴擦洗；（3）定时更换引流装置、更换尿管；（4）拔管前采用间歇式夹引流管；（5）拔管后注意观察小便自解情况。1.告知患者导尿的目的及配合方法；2.告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项。3告知患者离床活动时的注意事项。1.导尿过程中,若尿管触及尿道口以外区域,应重新更换尿管；2.膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过1000毫升；3.男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁，导尿管插入前建议使用润滑止痛胶，插管遇阻力时切忌强行插入，必要时请专科医师插管。七、灌肠1

18、.了解患者病情、评估意识、自理情况、合作及耐受程度；2.了解患者排便情况，评估肛门周围皮肤黏膜状况。1.大量不保留灌肠：（1）核对医嘱及患者，注意操作环境隐蔽，室温适宜；（2）配制灌肠液，温度39-41，用止血钳夹闭排液管；（3）患者取左侧卧位，臀部垫防水布，屈膝；（4）灌肠筒挂于输液架上，液面比肛门高40-60厘米；（5）将肛管与灌肠筒的排液管连接，润滑肛管，排除管道气体，将肛管缓缓插入肛门710厘米；（6）固定肛管，松开止血钳，观察液体流入及患者耐受情况；根据患者耐受程度，适当调整灌肠筒高度；（7）灌毕，夹闭并反折排液管再将肛管拔出，擦净肛门；（8）嘱患者尽量5-10分钟后排便；（9）了解

19、患者排便情况，安置患者，整理用物。2.甘油灌肠：（1）核对医嘱及患者，准备环境和物品；（2）患者取左侧卧位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部垫高；（3）打开甘油灌肠剂，挤出少许液体润滑管口，将灌肠剂管缓缓插入肛门7-10厘米；（4）固定灌肠剂，轻轻挤压，观察液体流入及患者耐受情况；（5）灌毕，反折灌肠剂管口同时拔出，擦净肛门；（6）嘱患者尽量10分钟后排便；（7）安置患者，整理用物，记录排便情况。3.保留灌肠：（1）核对医嘱和患者，嘱患者先排便，准备环境及灌肠药液，灌肠液量不宜超过200毫升；（2）根据病情取合适卧位，臀部垫高约10厘米，必要时准备便盆；（3）润滑并插入肛管15-20厘米，液面至肛门的

20、高度应小于30厘米，缓慢注入药液；（4）药液注入完毕后，反折肛管并拔出，擦净肛门，嘱患者尽可能忍耐，药液保留20-30分钟；（5）安置患者，整理用物。（6）观察用药后的效果并记录。（三）指导要点。告知患者灌肠的目的及配合方法。1.妊娠、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不宜灌肠；直肠、结肠和肛门等手术后及大便失禁的患者不宜灌肠。2.伤寒患者灌肠时溶液不超过500毫升，液面不高于肛门30厘米，肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。3.灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等，应立即停止灌肠，并报告医生；4.保留灌肠时，肛管宜细、插入宜深、速度宜慢、量宜少，防止气体进入肠道。八、持续

21、膀胱冲洗1.评估病情、意识状态、自理及合作程度；2.观察尿液性质、出血情况、排尿不适症状等；3.注意患者反应、观察冲洗液出入量、颜色及有无不适主诉。1.遵医嘱准备冲洗液；2.在无菌三腔导尿管留置下，排空膀胱；3.将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，液面距床面约60厘米，连接前对各个连接部进行消毒；4.将冲洗管与冲洗液连接，三腔尿管一头连接冲洗管，另一头连接尿袋。夹闭尿袋，打开冲洗管，使溶液滴入膀胱，速度80-100滴分；待患者有尿意或滴入200-300毫升后，夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液；遵医嘱如此反复进行；5.冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管远端管口并与尿袋连接；6.固定尿袋，位置低于膀胱；7.

22、安置患者，整理用物并记录。1.告知患者冲洗的目的和配合方法；2.告知患者冲洗过程中如有不适及时通知护士。1.根据患者反应及症状调整速度和冲洗液用量，必要时停止，并通知医生；2.冲洗过程中观察病情变化及引流管是否通畅。第三章 身体活动管理根据患者病情和舒适度的要求，协助采取主动体位或被动体位，以减轻身体不适和疼痛，预防并发症；遵医嘱为患者安置牵引体位或肢体制动，以达到不同治疗的目的。一、卧位护理2.了解诊断、治疗和护理要求，选择体位；3.评估自主活动能力，卧位习惯。1.薄枕平卧位：（1）垫薄枕，头偏向一侧。（2）患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此卧位；（3）昏迷患者注意观察神志变化，谵妄、全麻尚未

23、清醒患者，应预防发生坠床，必要时使用约束带，并按约束带使用原则护理；（4）做好呕吐患者的护理，防止窒息，保持舒适。2.仰卧中凹位（休克卧位）：（1）抬高头胸部1020，抬高下肢2030（2）保持呼吸道畅通，按休克患者观察要点护理。3.头低足高位：（1）仰卧，头偏向一侧，枕头横立于床头，床尾抬高1530厘米；（2）观察患者耐受情况，颅内高压患者禁用此体位。4.侧卧位：（1）侧卧，两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿弯曲；（2）必要时在两膝之间、后背和胸、腹前各放置软枕。5.俯卧位：（1）俯卧，两臂屈肘放于头部两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部应各放一软枕，头偏向一侧；（2）气管切

24、开、颈部伤、呼吸困难者不宜采取此体位。6.半坐卧位：（1）仰卧，床头支架或靠背架抬高3060，下肢屈曲；（2）放平时，先放平下肢，后放床头。7.端坐卧位：（1）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放软枕，患者伏桌休息；必要时可使用软枕、靠背架等支持物辅助坐姿；（2）防止坠床，必要时加床挡，做好背部保暖。8.屈膝仰卧位：（1）仰卧，两膝屈起并稍向外分开；（2）注意保暖、保护隐私，保证患者安全，必要时加床档。9.膝胸卧位：（1）跪卧，两腿稍分开，胸及膝部贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘放于头的两侧，应注意保暖和遮盖；（2）女患者在胸部下放一软枕，注意保护膝盖皮肤；心、肾疾病的孕妇禁用此体位

25、。10.截石卧位：（1）仰卧，两腿分开放在支腿架上，臀部齐床边，两手放在胸部或身体两侧；（2）臀下垫治疗巾，支腿架上放软垫；（3）注意保暖，减少暴露时间，保护患者隐私。1.协助并指导患者按要求采用不同体位，更换体位时保护各种管路的方法；2.告知患者调整体位的意义和方法，注意适时调整和更换体位，如局部感觉不适，应及时通知医务人员。1.注意各种体位承重处的皮肤情况，预防压疮；2.注意各种体位舒适度，及时调整；3.注意各种体位的安全，必要时使用床档或约束物。二、制动护理制动是让患者身体的某一部分处于不动的状态。制动可以控制肿胀和炎症，避免再损伤。1.评估病情、身体状况，肌肉和关节活动情况；2.了解患

26、者的诊断和治疗，评估制动原因；3.评估患者自理能力、非制动部位的活动能力、制动部位及制动部位的皮肤情况等。1.头部制动：（1）采用多种方法（头部固定器、支架、沙袋等）或手法（双手或双膝）使患者头部处于固定不动状态；（2）观察受压处皮肤情况；（3）头部制动睡眠时，可在颈部两侧放置沙袋；（4）新生儿可采用凹式枕头部制动，2岁以上患者可使用头部固定器，并可与颈椎和头部固定装置一起使用，不宜与真空夹板一起使用。2.肢体制动：（1）暴露患者腕部或踝部，用棉垫或保护垫包裹腕部或踝部，将保护带或加压带等将腕或踝固定于床缘两侧；（2）根据制动目的和制动部位选择合适的制动工具。3.躯干制动：（1）选择合适的方法固定患者躯干，如筒式约束带、大单、支具等；（2）搬动时勿使伤处移位、扭曲、震动。4.全身制动：（1）遵医嘱使用约束物，紧紧包裹躯干及四肢，必要时用约束带；（2）约束时松紧适宜，手腕及足踝等骨突处，用棉垫保护；约束胸、腹部时，保持其正常的呼吸功能；（3）制动时维持患者身体的功能位；（4）每15分钟观察