9中医证候类型分析及其演变规律探讨浙江省中医药学会Word文档下载推荐.docx
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140/90mmHg时可使用除ACEI/ARB以外的抗高血压药物，如根据个体化原则选用钙拮抗剂、β-阻滞剂等，降压目标值为125/75mmHg；
③降脂：
如血胆固醇增高可用阿托伐他汀，甘油三酯增高可用非诺贝特。
3.2辨证论治
3.2.1证候类型：
肾气阴（血）两虚证（肾虚证）：
主症：
腰酸乏力，或少许泡沫尿（尿蛋白定量<
0.5g/24h）
次症：
①气短懒言②易感冒③自汗④夜尿增多⑤手足心热⑥目睛干涩⑦头晕耳鸣⑧咽干咽痛⑨盗汗
肾络瘀痹证（瘀痹证）：
尿血（指镜下多形性红细胞尿）
①病久（≥3个月）②腰痛固定③舌下脉络瘀滞④皮肤瘀斑、瘀点⑤肢体麻木⑥肌肤甲错
风湿扰肾证（风湿证）：
尿多泡沫（尿蛋白定量>
0.5g/24h）或肉眼血尿
①水肿②腰困、重、痛③头身、肌肉、肢节酸楚④皮肤湿疹、瘙痒⑤恶风
湿热内蕴证（湿热证）：
舌苔黄腻
①小便短赤、或尿涩而痛②口苦、粘腻③皮肤疮疡、疖肿④口干，渴不多饮
3.2.2中药组方
补益气阴（血）方：
生黄芪、太子参、当归、女贞子、主治肾气阴（血）两虚证。
行瘀通络方：
积雪草、丹参、桃仁、制军。
主治肾络瘀痹证。
祛风除湿方：
雷公藤、汉防己、鬼箭羽。
主治风湿扰肾证。
清化湿热方：
虎杖、川连、土茯苓、六月雪。
主治湿热内蕴证。
服法：
药证对应，1日2次，每次1袋，开水冲服。
临床研究时针对相应证候，辨证施治，单一证候予单一组方，证候呈2-3联时，按中医理、法、方、药的整体观和个体化原则，予相应组方联合使用。
证候转换，组方亦相应转换。
3.3西药：
贝那普利片每日10mg，于晨间餐后开水吞服。
3.4中药辨证组方模拟剂：
由乳糖、糊精、食用色素、苦味剂制成颗粒剂，服法同中药辨证组方。
3.5贝那普利模拟剂：
有乳糖、淀粉糊精、羟甲淀粉钠、淀粉浆、硬脂酸镁制成片剂，服法同贝那普利片。
4、观察指标及疗程：
观察指标有症状、证候及肾小球滤过率（eGFR，MDRD）,CKD分期，24小时尿蛋白定量（U-Pro/24h）、尿白蛋白/肌酐比值（U-Alb/Cr）、血肌酐（Scr）、尿素氮（Bun）、血尿酸（UA）和肾生存分析（以Scr上升>
50%为终点事件）。
安全性指标有血、尿、大便常规、肝功能等。
疗程24周。
5、疗效评估
5.1中医证候积分值评估：
凡符合证候主症，或符合次症2条以上（含2条），即可确认该证候的存在。
中医证候积分值的计算，均按症状的轻、中、重程度，分别记2、4、6分，主症记分加倍。
主症记分和次症记分相加，即为该证候的积分值。
统计三组证候积分值的均数±
标准差进行中医证候积分评估。
5.2临床综合疗效评估：
临床缓解：
症状与体征完全消失，尿蛋白持续阴性、或24h尿蛋白定量持续<
0.4g/d,GFR≥基值；
显效：
症状与体征基本消失，24h尿蛋白定量较基线下降≥50%，GFR维持在基值水平（波动≤5%）；
有效：
与基值比较，24h尿蛋白定量下降25%-49%，或GFR下降5%-20%；
无效:
未达上述疗效标准。
6、统计分析：
将随机化后至少服用一次药品的全部病例纳入全分析集（FAS集），由所有治疗符合方案要求的患者纳入符合方案集（PP集），意向性分析FAS集各项统计数据均与PP集相仿，故本研究以PP集患者作为疗效评价的主要人群。
统计采用SPSS18.0软件进行分析，计数资料采用卡方检验、计量资料先进行正态分布检验及齐性检验，如符合正态分布及方差齐性，则用方差分析，否则采用秩和检验。
生存分析采用寿命表方法统计，设定P<
0.05有显著性差异。
结果
1.症状发生频率：
见表1。
基线时475例患者的症状发生频率在50%以上的有腰酸乏力、咽燥咽干、头晕耳鸣、尿多泡沫、气短懒言、舌下脉络瘀滞、腰痛固定，夜尿≥2次/晚、易感冒等，水肿占19.6%；
若按轻、中、重分析症状发生的强度，则除泡沫尿、夜尿、血尿、易感冒外，其它症状都以轻度为主，重度的发生机率极低（0-5.6%）。
表1：
475例CGN—CKD3期患者的症状发生频率与强度
总病例数（%）
轻度病例（%）
中度病例（%）
重度病例（%）
腰酸乏力
咽燥咽干
443（93.3%）
330（69.5%）
271（61.2%）
155（35.0%）
17（3.8%）
225（68.2%）
100（30.3%）
5（1.5%）
头晕耳鸣
319（67.2%）
241（75.5%）
73（22.9%）
5（1.6%）
舌下经络瘀滞
282（59.4%）
215（76.2%）
62（21.9%）
5（1.77%）
泡沫尿
282（59.4%）
119（42.2%）
83（29.4%）
80（28.4%）
气短懒言
219（77.7%）
62（22.0%）
1（0.3%）
腰痛固定
276（58.1%）
213（77.2%）
59（21.4%）
4（1.45%）
夜尿
269（56.6%）
161（59.9%）
67（24.9%）
41（15.2%）
易感冒
251（52.8%）
149（59.4%）
78（31.3%）
24（9.6%）
自汗盗汗
242（50.9%）
173（71.5%）
65（26.9%）
4（1.65%）
尿血
234（49.3%）
159（67.9%）
41（17.5%）
34（14.5%）
目睛干涩
233（49.1%）
165（70.8%）
64（27.5%）
4（1.7%）
肌肤甲错
180（37.9%）
128（71.1%）
46（25.6%）
6（3.3%）
肢体麻木
176（37.1%）
135（76.6%）
39（22.2%）
2（1.1%）
腰困重
172（36.2%）
143（83.1%）
26（15.1%）
3（1.7%）
手足心热
167（35.2%）
109（65.3%）
57（34.1%）
1（0.6%）
舌苔黄腻
163（34.3%）
138（84.6%）
20（12.3%）
5（3.1%）
口苦粘腻
156（32.8%）
131（84.0%）
24（15.4%）
口干不多饮
141（29.7%）
100（70.9%）
37（26.3%）
4（2.8%）
皮肤及口舌瘀斑
133（28.0%）
108（81.2%）
25（18.8%）
头身肌肉肢节酸痛
116（24.4%）
86（74.2%）
28（24.1%）
2（1.7%）
恶风
96（20.2%）
62（64.6%）
34（35.4%）
水肿
93（19.6%）
55（59.1%）
38（40.9%）
尿短赤涩痛
86（18.1%）
72（83.7%）
14（16.3%）
皮肤湿疹瘙痒
77（16.2%）
59（76.6%）
15（19.5%）
3（3.9%）
皮肤疮疡疖肿
18（3.8%）
17（94.4%）
1（5.6%）
2.证候分布及组合：
按优化的证候分类标准，可见肾虚证有463例（97.5%），瘀痹证351例（73.9%），风湿证332例（69.9%），湿热证177例（37.3%）。
使475例患者出现1323个证候，其中141例（30.0%）为两个证候的组合，称二联证，226例（47.8%）为三联证，85例（17.9%）为四联证，呈单一证候者仅23例（4.8%），以三联证最为多见。
在三联证中，又以肾虚、瘀痹、风湿三联证居多，达147例（65.0%）。
3.证候组合与检测指数的相关性：
选择eGFR、uPro、uAlb/Cr等与CKD病情进展关系密切的实验室检测指标，观察其与证候组合的相关性。
结果显示病情以四联证重于三联证，三联证重于二联证，二联证又重于单一证候，其中三、四联证与单一证或二联证间，差异有显著性（P<
0.05～P<
0.01），但单一证与二联证，或三联证与四联证间，差异无统计学意义（P>
0.05）。
若对四组不同组合的三联证比较实验室检测结果，则可见凡含有风湿证的组合，其病情多重，详见表2～4。
表2：
CGN—CKD3期各证候与实验室检测指标的相关性
证候
24hU-Pro#
（mg/24h）
U-alb/cr#
（mg/mgcr）
eGFR
（ml/min）
Scr
（umol/L）
Bun
（mmol/L）
UA
Alb（g/L）
肾虚证
n0=463
660.00
（272.60,
1168.00）△
0.28
（0.09,0.68）△
44.38±
8.52
144.35±
29.59
8.60±
2.46△
422.93±
101.20
42.20±
4.54
非肾虚证
n0=12
1345.00
（740.00,
1605.55）
0.78
（0.52,1.82）
42.69±
5.89
135.67±
22.40
10.02±
2.24
403.83±
69.93
41.77±
3.26
瘀痹证
n0=351
600.00
（250.00,
1145.10）**
0.27
（0.08,0.66）**
44.44±
8.45
144.39±
30.15
8.61±
2.47
429.90±
99.31**
42.05±
4.30
非瘀痹证
n0=124
779.35
（325.00,
1425.00）
0.37
（0.13,1.01）
44.04±
8.53
143.40±
27.43
8.71±
2.44
401.43±
101.52
42.57±
5.06
风湿证
n0=332
983.50
（609.25,
1478.00）▲
0.44
（0.15,0.90）▲
43.30±
8.33▲▲
146.36±
30.07▲
8.80±
2.51▲
423.92±
100.29
41.53±
4.46▲▲
非风湿证
n0=143
240.00
（143.75,
360.00）
0.11
（0.04,0.30）
46.74±
8.32
138.95±
27.32
8.26±
2.28
419.07±
101.49
43.71±
4.26
湿热证
n0=177
647.00
（292.00,
1269.00）
0.20
（0.06,0.52）●
43.82±
8.26
146.41±
31.40
8.47±
432.88±
105.36
41.72±
4.34
非湿热证
n0=298
687.00
（278.15,
1187.50）
0.39
（0.12,0.79）
44.64±
8.58
142.78±
28.18
8.74±
2.45
416.21±
97.20
42.47±
4.59
#非正态分布，采用中位数表示。
注：
△与非肾虚证比较P<
0.05，△△与非肾虚证比较P<
0.01；
*与非瘀痹证比较P<
0.05,**与非瘀痹证比较P<
▲与非风湿证比较P<
0.05，▲▲与非风湿证比较P<
*●与非湿热证比较P<
0.05,●●与非湿热证比较P<
0.01。
例数
eGFR（均值±
标准差）
24h尿蛋白定量（中位数）
尿白蛋白肌酐比（中位数）
单联证
23
48.01±
7.86
290.00（210.00,400.00）
0.19（0.07，0.54）
二联证
141
44.96±
8.29
387.80（169.00，965.00）
0.27（0.05，0.71）
三联证
226
44.11±
8.83*
791.40（420.00，1277.25）**▲▲
0.38（0.11，0.73）
四联证
85
42.90±
7.62*
987.00（562.30，1475.00）**▲▲
0.23（0.09，0.63）
表3：
基线时单一证、二、三、四联证与eGFR、uPro、uAlb/Cr的相关性
*与单联证比较P<
0.05,**与单联证比较P<
▲与二联证比较P<
0.05，▲▲与二联证比较P<
0.01
表4：
不同组合的三联证与eGFR、uPro、uAlb/Cr的相关性
eGFR（均值标±
准差）
虚瘀风湿（147例）
43.89±
8.68
910.00（570.00,1407.00）
0.48（0.20，0.84）
虚瘀湿热
（38例）
46.44±
8.14
250.00（153.25，341.13）**
0.07（0.02，0.20）**
虚风湿湿热（37例）
42.82±
9.97
855.00（643.00，1570.00）▲▲
0.25（0.02，0.54）
瘀风湿湿热（4例）
41.68±
8.59
1515.00（1337.50，1782.50）▲▲
1.42（0.58，2.89）▲
▲与虚瘀湿热证比较P<
0.05，▲▲与虚瘀湿热证比较P<
**与虚瘀风湿证比较P<
4.三组不同药物干预对证候演变的影响：
前文研究已显示中药组的治疗优势是降低Scr，改善GFR，使CKD3期减轻至2期者多于西药组（18.40%Vs7.00%，P<
0.05），进展至4期者少于西药组（7.60%Vs17.20%，P<
0.05），发生终点事件仅3例（1.90%），不良反应最少，但减少尿蛋白的疗效不理想。
西药组的优势是减少蛋白尿，降低尿白蛋白/肌酐比值，其与基线时比差异虽不显著，但与中药组比却有显著的差异（P<
问题是Scr增高，GFR降低，由CKD3期进展至4期者超过减轻至2期的患者（17.20%Vs7.0%，P<
其中有19.7%的病例Scr升幅>
30%，5.10%的病例达到本项研究预设的终点事件。
且在治疗24周时，血钾和尿素氮较基线时升高（P<
0.01）。
而中西药组则具有既降低尿蛋白，又改善GFR的双重效应，疗效甚至超越中药组（P>
0.05）和西药组（P<
0.05）各自的优势，进入终点事件的百分比亦低（1.88%）。
唯在治疗24周时血钾、血尿酸及尿素氮较基线时增高（P<
0.01），但组间比较差异无统计学意义（P>
若进一步分析其对证候的影响，可见：
4.1对证候积分值的影响：
三组患者治疗12周后，证候积分值均有明显下降（P<
0.05），至24周时继续降低，不论与基线比或与12周时比，差异均有统计学意义（P<
分析三组对不同证候积分值的影响，可见肾虚证以中药组及中西药组优于西药组（P<
0.01），见表5～6。
表5.三组不同药物干预的证候积分值变化
病例数
基线
第12周
第24周
西药组
160
38.36±
14.93
27.07±
11.30▲
22.15±
11.70▲＃
中药组
157
39.13±
13.88
28.75±
11.76▲
22.32±
10.65▲＃
中西药组
158
37.29±
13.36
24.96±
11.40*▲
18.73±
11.15▲*△＃
*与中药组比较P<
0.05，△与西药组比较P<
0.05▲与基线比较P<
0.05，＃与12周比较P<
0.05
表6：
不同药物干预对各证候积分值的影响
证候积分
周次
19.17±
7.63
19.30±
6.71
18.97±
6.99
12
12.62±
6.13△△
12.03±
6.02△△
11.68±
5.65△△
24
9.82±
5.87△△
8.31±
5.00△△*
4.98△△*
10.59±
5.39
10.36±
4.76
10.38±
5.10
7.52±
4.33△
7.21±
4.51△△
6.83±
3.84△△
5.83±
4.30△△
5.20±
3.62△△
4.90±
3.34△△
9.63±
5.30▲▲
11.31±
5.00
9.64±
5.22▲▲
5.98±
5.23△△▲▲
9.65±
5.62△△
5.92±
5.10△△▲▲
6.42±
5.46△△▲▲
5.52△△
5.62±
5.25△△▲▲
8.70±
4.46
9.39±
4.48
7.69±
3.83
5.23±
3.76△△
5.61±
3.90△△
4.25±
3.73△△▲
3.40±
3.09△△
3.36±
2.91△△
3.44±
3.80△△
△与治前比较P<
0.05，△△与治前比较P<
0.01；
*与西药组比较P<
0.05；
▲与中药组比较P<
0.05，▲▲与中药组比较P<
0.01
4.2对证候组合的影响：
三组患者治疗24周后，单一证从23例（4.8%）增至52例（10.9%），二联证从141例（30.0%）增至157例（33.1%）。
三联证从226例（47.6%）减至187例（39.4%），四联证从85例（17.9%）减至76例（16%），但仅3例达到所有证候的全部缓解。
至观察结束时1323个证候共有236个（17.8%）证候在治疗中缓解。
证候的从繁到简，从多到少，正反映了病情的改善。
4.3对证候演变的影响：
在三组不同药物干预下，虽有236个证候缓解，但同时却有144个新增证候被发现，如在基线时有72例肾虚、瘀痹二联证患者，经药物干预后在21个证候（肾虚证5个、瘀痹证16个）缓解的同时，又新增证候33个（风湿证22个、湿热证11个）；
又如332例在基线时含有风湿证的患者，治后有29.2%（97例）缓解，但在143例原无风湿证的患者中，却有34.3%（49例）又新发生了风湿证。
其他证候都有类似变化。
从表7可知肾虚证以中药组疗效较好，瘀痹证和湿热证均以中西药组疗效较好，但差异均无统计学意义（P>
唯风湿证在药物干预12周时，便显示出中西药组和西药组的证候缓解率优于中药组（P<
而风湿证的新增病例，在12周和24周时，中西药组不仅低于中药组（P<
0.05），而且还低于西药组（P<
表7：
三组药物干预后的证候演变
组别
证候
干预12周
干预24周
缓解（例）
新增（例）
缓解
升级会员 