公共场所经营单位基本情况Word格式.docx
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股份有限(公司)
所属街道(镇)
街道
所属社区
社区
经营者类型
√法定代表人□投资者
□经营者□负责人
□其他()
姓名
身份证号码
卫生负责人
邮政编码
联系电话
职工总数
直接为顾客服务
从业人员数
持健康合格证明人数
经营范围
主营
公共浴室
兼营
(1)宾馆()[()星级]、饭馆(餐厅)()、旅店()、招待所()、咖啡馆()、酒吧()、茶座()
(2)公共浴室()、足浴()、理发店()、美容店()
(3)影剧院()、录像厅(室)()、歌舞厅(√)、音乐厅()、游艺厅(室)()、棋牌室()
(4)体育场(馆)()、游泳场(馆)()、公园()
(5)展览馆()、博物馆()、美术馆()、图书馆()
(6)商场(店)()、书店()
(7)候诊室()、候车(船、机)室()、公共交通工具()
(8)其它()
备注
公共场所经营单位卫生设施情况
经营场所
主营场所
场所名称
间数
面积(m2)
备注
辅助房间名称
清洗消毒间
盥洗室
卫生间
布草间(备品室)
更衣室
顾客休息室
员工休息室
沐浴室
等候室
吸烟室
空调机房
循环净化消毒设备机房
医务室
储藏室
工作准备间
其他
兼营场所
歌舞厅
其它
空调通风系统
空调类型
√集中式空调系统□半集中式空调系统□独立式空调系统
空调场所名称
公共浴室、歌舞厅
空调场所面积(m2)
总制冷量
(KW)
新风量(M3/h.人)
散热方式
风冷()水冷(√)
新风口离开放式冷却塔、排风口及其他污染源最短距离(M)
新风来源
直接来自室外(√)机房楼道天棚吊顶等间接吸取()
空气净化
消毒装置
有(√)无()
空气消毒设备名称
开放式冷却塔
空调风管检查口
应急关闭回风和新风的装置
预防空气传播性疾病的卫生学评价报告
送风口及回风口的防鼠装置
饮用水
饮用水类别:
集中式供水(√)二次供水(√)桶装水(√)分质供水()分散式供水()其他
二次供水设施:
水箱()
数量(只)容量(m3)
蓄水池(√)
数量(只)2容量(m3)×
;
公共用具清洗消毒
清洗方式:
自行清洗:
手工清洗()机械清洗(填设备名称)其它
外送清洗:
外送单位名称×
工商营业执照×
消毒方式:
物理消毒:
煮沸()用途
蒸汽()用途
消毒柜(√)用途梳子
紫外线(√)红外线()臭氧()其它
化学消毒:
药物名称用途
其他方式:
名称用途
是否使用一次性用具:
拖鞋()茶杯(√)剃刀()袜套()胡刷()其它牙刷
法定代表人、经营者、负责人资格证明
(粘贴处)
北
公共场所平面示意图
图例1:
有关文件及证明
审批表
□法定代表人□投资者
经营者姓名
经营总面积
(m2)
经营范围:
核发卫生许可证号
领证人(签字)
年月日
()字第号