医疗机构校验申请书示范文本Word格式.docx
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4、附表14－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
5、附表14－6出院人数；
指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。
未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
6、附表14－6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
7、附表14－6实际占用总床日数；
指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。
8、附表14－6实际开放总床日数：
指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
9、附表14－6出院者占用总床日数；
指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
10、附表14－6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
11、附表14－6床位周转次数计算公式：
平均开放病床数
12、附表14－6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
13、附表14－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。
附表14－l－3
14、附表14－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
床位费、药费、手术费、检查费等费用。
15、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
16、附表14－7
（1）医疗机构评审合格证明指评审合格证书。
（2）各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。
（3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。
（4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。
（5）必要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。
附表14—2医疗机构简况
医疗机构名称xxx医院
开业日期x年x月
登记号（医疗机构代码）003942110107110112
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（5）
隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（9）
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员
（1）
医疗机构地址北京市石景山区x路x号
电话68873994
传真68873994
邮政编码100043
法定代表人
姓名xxx性别√男□女
主要负责人
身份证号
110107************
出生X年X月X专业医学
职务法定代表人职称xx医师
职务院长职称xx医师
最高学历大学本科
占地
面积xxxm2
建筑
面积xxxm2
建筑面积中
业务用房面积xxxm2
资金总计xxx万元
固定资金xxx万元
流动资金xxx万元
服务方式√门诊√急诊√住院√家庭病床√出诊□其他
床位数xxx张
牙科诊椅数xx张
备注
附表14-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”
代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数
√01.预防保健科
□05.06其他
√02.全科医疗科
√06.妇女保健科
√03.内科□06.01青春期保健专业
√03.01呼吸内科专业□06.02围产期保健专业
√03.02消化内科专业□06.03更年期保健专业
√03.03神经内科专业□06.04妇女心理卫生专业
√03.04心血管内科专业□06.05妇女营养专业
√03.05血液内科专业□06.06其他
√03.06肾病学专业
√03.07内分泌专业√07.儿科
√03.08免疫学专业□07.01新生儿专业
√03.09变态反应专业□07.02小儿传染病专业
√03.10老年病专业√07.03小儿消化专业
□03.11其他√07.04小儿呼吸专业
□07.05小儿心脏病专业
√04.外科□07.06小儿肾病专业
√04.01普通外科专业□07.07小儿血液病专业
√04.02神经外科专业□07.08小儿神经病学专业
√04.03骨科专业□07.09小儿内分泌专业
√04.04泌尿外科专业□07.10小儿遗传病专业
√04.05胸外科专业□07.11小儿免疫专业
√04.06心脏大血管外科专业□07.12其他
□04.07烧伤科专业
□04.08整形外科专业√08.小儿外科
□04.09其他√08.01小儿普通外科专业
□08.02小儿骨科专业
□08.03小儿泌尿外科专业
√05.妇产科□08.04小儿胸心外科专业
√05.01妇科专业□08.05小儿神经外科专业
√05.02产科专业□08.99其他
□05.03计划生育专业
□05.04优生学专业√09.儿童保健
□05.05生殖健康与不孕症专业√09.01儿童生长发育专业
附表14-3-2
□09.02儿童营养专业
□15.05社区防治专业
□09.03儿童心理卫生专业□15.06临床心理专业
□09.04儿童五官保健专业□15.07司法精神专业
□09.05儿童康复专业□15.08其他
□09.06其他
√16.传染科
√10.眼科√16.01肠道传染病专业
√16.02呼吸道传染病专业
√11.耳鼻咽喉科□16.03肝炎专业
√11.01耳科专业□16.04虫媒传染病专业
√11.02鼻科专业□16.05动物源性传染病专业
√11.03咽喉科专业□16.06蠕虫病专业
□11.04其他□16.07其他
√12.口腔科□17.结核病科
□12.01口腔内科专业
□12.02口腔颌面外科专业□18.地方病科
□12.03正畸专业
□12.04口腔修复专业□19.肿瘤科
□12.05口腔预防保健专业
□12.06其他√20.急诊医学科
√13.皮肤科□21.康复医学科
√13.01皮肤病专业□22.运动医学科
□13.02性传播疾病专业
□13.03其他□23.职业病科
□23.01职业中毒专业
□14.医疗美容科□23.02尘肺专业
□23.03放射病专业
√15.精神科□23.04物理因素损伤专业
√15.01精神病专业□23.05职业健康监护专业
√15.02精神卫生专业□23.06其他
□15.03药物依赖专业
□15.04精神康复专业
附表14-3-3
□24.临终关怀科
√50.01内科专业
√50.02外科专业
□25.特种医学与军事医学科√50.03妇产科专业
□50.04儿科专业
√26.麻醉科□50.05皮肤科专业
□50.06眼科专业
√30.医学检验科□50.07耳鼻咽喉科专业
√30.01临床体液，血液专业□50.08口腔科专业
□30.02临床微生物学专业□50.09肿瘤科专业
√30.03临床生化检验专业□50.10骨伤科专业
□30.04临床免疫、血清学专业□50.11肛肠科专业
□30.05其他□50.12老年病科专业
□50.13针灸科专业
√31.病理科□50.14推拿科专业
□50.15康复医学专业
√32.医学影像科□50.16急诊科专业
√32.01X线诊断科专业□50.17预防保健科专业
√32.02CT诊断专业□50.18其他
□32.03磁共振成像诊断专业
□32.04核医学专业□51.民族医学科
√32.05超声诊断专业□51.01维吾尔医学
√32.06心电诊断专业□51.02藏医学
□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.03蒙医学
□32.08神经肌肉电图专业□51.04彝医学
□32.09介入放射学专业□51.05傣医学
□32.10放射治疗专业□51.06其他
□32.11其他
√52.中西医结合科
√50.中医科
附表14-4-1人员情况
职工
总数
XXX
其中卫生技
术人员数
XX
行政后勤人员数
中医医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
X
西医医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
中药人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔技术人员
XX
其他卫技人员
中西医结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
营养士
其他中医
其他初级卫技人员
中医学徒
一技之长
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学人员
教授
副教授
讲师
助教
附表14-4-1
人员情况
管
理
人
员
中医师
x
xx
西医师
中药师
中药士
西药师
西药士
XX
其他技术人员
高级
中级
初级
无职称人员
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
中级职称：
高级职称：
工人：
Xx
康复治疗人员：
乡村医生:
村卫生员:
名称
数量
大型仪器设备
⑴伽玛刀
⑽γ—照相机
⑵核磁共振成像仪（MRI）
⑾体外循环机
⑶全身CT
1
⑿腹腔镜（手术用）
2
⑷头部CT
⒀碎石机
⑸钴—60治疗机
⒁彩色多普勒成像仪
3
⑹加速器
⒂自动化分析仪（10万元以上）
⑺500mAX光机
⒃血液透析机
⑻800mAX光机
⒄环氧乙烷消毒设备
⑼100mA以上X光机
普
通
设
备
骨密度仪
高频治疗仪
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表14-5
仪器设备情况
附表14-6上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊诊疗
人次
急诊诊疗人次
入院
出院
人数
平均开放病床数
实际占用总床日数
实际开放
总床日数
xxx
出院者占用总床日数
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用率（%）
家庭病床（张）
出诊人次
xx（%）
收入
来源
（万元）
国家拨款
业务收入
业务补助
专项补助
集
资
捐
款
贷款
其它
经常性拨款
专款
门诊
收入分类
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊查费
其他
住院
床位费
支出
人员开支
药品
购置
设备
消耗品
维修
大型仪器折旧
基本工资
奖金补贴
离退休人员经费
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
开户银行
xxx银行
开户银行帐号
计算机应用
√门诊病人管理√住院病人管理√病案首页管理√医疗统计
√病房医嘱管理√药品管理□营养膳食管理√科研项目管理
√后勤管理√财务管理√人事管理□其他
附表14-6
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验提
交文件、证件
1．《医疗机构校验申请书》
（2）
2．《医疗机构执业许可证》及副本
（1）
3．资信证明
（1）
4．医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及
其它有关对外用章印模印样。
（1）
5．放射许可证（正、副本复印件）
（1）
6．其它
（1）
医疗机构申
请校验意见
（主要负责人）签字：
王xxx年x月x日
上级主管部
门签署意见
x年x月x日
审查（调查核
实）人员意见
签字：
xxxx年x月x日
附表14-8
校验结论登记事项
x年度校验
校验日期：
x年x月x日
校验结果（划√）：
合格（）暂缓（）暂缓至x年x月x日
暂缓原因：
1．不符合《医疗机构基本标准》
2．评审不合格
3．未参加评审
4．变动以下项目未经登记机关审批变更的：
①名称②地址③法定代表人（主要负责人）
④所有制形式⑤服务对象⑥服务方式
⑦注册资金（资本）⑧诊疗科目⑨床位（牙椅）
5．发布非法医疗广告
6．其他
校验机关xxx局（章）
经办人xxx（签名）
主管领导意见：
xxxx年x月x日
局长核批：
xxxx年x月x日
备注：
核准校验事
执业许可证登记号：
003942110107110112
医疗机构类别：
xx（医院、保健院、院、门诊部、诊所、站、室、中心、其它）
名称：
xxx（医院、保健院、院、门诊部、诊所、站、室、中心、其它）
地址：
北京市x区x街x号邮编：
100041
法定代表人（主要负责人）xxx
所有制形式：
全民、集体、私人、中外合作、其它
注册资金（资本）：
xxx万元
职工人数：
xx（名）
服务对象：
社会、内部、境外人员、
社会+境外人员
服务方式：
门诊、急诊、住院、家庭病房床、出诊、其它
占地面积xxxm2
建筑面积：
xxxm2
诊疗科目：
xxx科xxx专业……
床位数：
xxx张
牙椅数：
其他项目：
核准药品种类：
医疗机构校检归档、公告情况
校验文号
（京）校字（x年）第x号
校验日期
x年x月x日
发证人签字：
xxx日期：
x年x月x日
领证人签字：
x年x月x日
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字：
xxxx年x月x日
医疗机构校验公告刊登情况记录
记录人签字：
注
升级会员 