我院医疗质量管理与考核细则文档格式.docx

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⑷、抓好临床输血管理，确保用血安全。

⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改、签名，按时归档，妥善保存；

归档病历不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻、做好沟通工作：

一方面要做好医患沟通工作并作好谈话记录，再一方面要做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作能互相协作，确保工作正常运转。

⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

⑽、持证上岗，严格执业准入。

⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

（三）终未医疗质量管理：

1、单病种管理：

⑴、确定单病种：

能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病（或按上级医疗管理部门的规定）作为单病种，如阑尾炎、剖宫产等。

⑵、规范诊疗方案。

⑶、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用指标。

⑷、分析与评价：

是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理:

医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。

二、医疗质量控制

医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持在允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制等方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。

医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。

1、医疗质量控制的职责：

（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。

（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。

（3）、医院质控部门（医务科、护理部、质控科、院感科、后勤、设备、等）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。

由院长、业务副院长负责安排、组织检查。

2、医疗质量控制目的：

及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。

3、医疗质控的方法：

（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。

（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。

（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。

（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。

（5）、采取缺陷管理，并予登记。

医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。

（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。

（7）、环节管理为主，平时掌握与随机抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。

4、不合格医疗服务的处理：

（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的合理需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现的为不合格医疗服务。

（2）、不合格医疗服务处理程序：

①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。

医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。

具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。

②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。

③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。

④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。

⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求当事科室负责人立即调查，查找原因，确定纠正、处理办法。

对纠正和处理办法的执行情况由医院质控部门追踪。

⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。

三、医疗质量培训方案

（一）培训目的：

全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。

医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。

我院的质量方针：

“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。

实行全面质量管理：

即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。

（二）培训内容：

1全员培训：

①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；

②诊疗护理规范、操作技术规程；

③医疗流程管理；

④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；

⑤职业道德建设。

⑵三基训练：

各级医务人员要认真学习基本知识、基本理论、基本技能，院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。

由医务科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。

医院每季度1次，科室每月1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料、参加人员签字。

除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。

（三）培训管理：

培训与奖惩挂钩，医务科负责督促。

四、医疗质量目标管理：

（一）、门诊部与急诊门诊工作

1、门诊日志登记：

登记率100%，登记合格率≥95%

2、门诊病历书写：

疑难病、急危重病、中毒、车祸伤、打架斗殴、生产工作中受伤患者的门诊病历书写率100%，门诊输液留院患者的病历书写率100%，书写合格率100%

3、门诊各种检查单书写合格率≥98%

4、处方书写合格率≥95%

5、门诊发药双签字率100%

6、门诊辨证论治优良≥90%

7、门诊中医药治疗≥85%（急诊≥30%）

8、门诊中成药辨证使用率≥90%

9、门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%

10、急诊应用中医诊疗技术≥三项

11、门、急诊入出院诊断符合率≥90%

12、急诊留观时间≤48小时

12、急、门诊中医病历书写合格率≥85%、留观病历书写合格率100%

13、入院病人分科收入准确率≥98%

14、传染病登记与报告：

报告率100%，漏报率0%，报告合格率＞95%，医生不治疗肺结核率100%（指单纯肺结核病人）

15、耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%

16、无菌技术操作合格率≥95%

17、临床试验、药品试验、医疗器械试验、特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉履行患者告知签字率100%

18、继续医学教育合格率≥98%，

三基训练合格率≥98%，补考合格率100%；

对西医医生定期进行中医基础理论、中医药知识培训学习时间≥100学时，参训率≥80%

19、医疗事故发生数为0

20、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

21、病员满意度≥90%

22、急救电话登记率100%

急救车三分钟出车率≥98%

急救病人登记：

登记率100%，登记合格率≥95%

急救药品、机械、物品备齐率100%

急救车状况与故障（50公里行程油）：

出车过程无障碍率≥98%，50公里行程不加油100%

配有15种抢救用中成药，其使用率不低于50%

23、院内急会诊到位时间≤10分钟

（二）住院病区、急诊科与麻醉手术室

1、病床使用率≥80%

2、治疗好转率≥90%

3、医疗事故发生数为0

4、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

5、甲级病历率≥90%，丙级病历为0

6、三日确诊率≥95%

7、入出院疾病诊断符合率≥95%，急诊入出院诊断符合率≥90%

8、手术前后诊断准确率≥95%

9、临床病理诊断符合率≥90%

10、病房中医药治疗率≥70%

11、中医疾病诊断准确率≥95%

12、入院症候诊断准确率≥95%

13、急危重症中西医结合治疗率≥30%

14、急危重症抢救成功率≥80%

15、危重疑难病中医参与治疗率≥50%

16、院内急会诊时间≤10分钟

17、辨证论治优良率≥90%

18、中成药辨证使用率≥90%

19、清洁手术切口甲级愈合率≥97%

20、清洁手术切口感染率≤1.5%

21、麻醉记录书写合格率＞90%

22、麻醉死亡率≤0.02%

23、处方书写合格率≥95%

24、传染病登记与报告：

登记、报告率100%，报告合格率≥98%，漏报率0%；

医生不治疗肺结核率100%（指单纯肺结核病人）

25、检查单书写合格率≥98%

26、分科收治病人与及时转科率100%

27、会诊准时率100%（院内急会诊到位时间≤10分钟）

28、疑难、死亡病例讨论率≥95%

29、医嘱、处方经执业医师检查签字率100%

30、科室原始工作记录、登记的准确率、登记率100%

（含：

抢救记录，会诊记录，传染病上报记录，出院病历统计表，疑难、死亡病例讨论记录，科室会议记录，科室业务学习记录，月工作安排表，医疗质量安全管理记录，等）

31、基础护理、一级护理、特护、危重患者护理合格率均为≥90%；

辨证施护率≥70%

32、护理文书书写合格率≥90%

33、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率0

34、抢救室工作抢救药品、器械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运转100%，无过期抢救药品

35、医护人员值班对急重病掌握100%

36、医患沟通沟通率100%，沟通记录率≥98%，各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，

37、院内感染＜8%，漏报率为0

38、继续医学教育合格率≥98%，科室业务学习4周一次，院科学习参学率≥95%，医、药、护、技人员“三基”考核及格率100%，优良率≥60%，补考合格率100%；

对西医医生定期进行中医基础理论、中医药知识培训学习时间≥100学时，参训率≥80%

39、医疗事故发生数为0

40、病员满意度≥95%

（三）、医技科室及药剂

1、大型X线机检查阳性率≥70%，

2、CT检查阳性率≥70%

3、MRI检查阳性率≥70%

4、门急诊血、尿、粪常规检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；

生化、凝血、免疫（特殊免疫学检测除外）等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时；

一般细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。

5、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟

6、成分输血率≥85%

7、输血适应症合格率≥90%

8、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）

9、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%

10、800元以上的设备建卡率100%；

1000元以上的设备完好率和利用率≥85%；

1万元以上设备档案资料完整；

50万元以上的大型设备有可行性论证、运行成本分析和维修记录。

11、药品质量合格率100%

12、出库差错率＜1%

13、库存月资金占用率＜3%

14、药品供应满足率＞90%

15、西成药及贵重药品保管完好率100%，普通中药饮片保管完好率≥98%

16、处方调剂与调配复核率100%

17、调剂与调配出门差错率＜

18、中药饮片调剂称量总量误差＜±

3%，分剂量误差≤±

5%

19、中药饮片调剂等候时间≤20分钟

20、中药汤剂煎煮符合煎服法要求，无漏煎、漏送、错送。

急煎不超过2小时

21、药品收入占业务收入比例≤55%

22、中药药品收入占全院药品收入比例≥60%

五、考核方法

1、医院由………………………………组成考核小组，每季度？

每月？

由医院办公室负责组织实施考核，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

无特殊情况，考核小组成员不得缺席。

2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。

3、科室考核评定分为五个档次，①考核分≥92分为优秀，②考核分＜92、≥85分为良好，③考核分＜85、≥75分为一般，④考核分＜75、≥65分为较差，⑤考核分＜65分为差。

？

4、考核评定作为科室效益工资的40%部份之核算依据

科室考核各项指标必须达到国家中医管理局、省中医管理局的规定指标，医疗质量目标管理指标未达到要求的，按质量考核标准处罚。

各项考核扣分（含各种日常医疗质量考核），每分值以5元计算。

上级部门检查时所发现的问题，按违规处罚标准加一倍扣款和扣分。

六、各科室考核标准（见附表）

1、门诊医疗质量考核标准11、职能科室工作质量考核标准

2、住院医疗质量考核标准12、总务科

3、护理质量考核标准13、保卫科

4、功能科医疗质量考核标准14、财务科

5、药剂科医疗质量考核标准15、人事科

6、麻醉科、手术室医疗质量考核标准16、医院办公室

7、收费室工作质量考核标准17、医务科20、医保科

8～10、120急救中心（医、护、司机）考核标准18、质控科21、护理部

19、院感科

附表1：

门诊医疗质量考核标准科室：

考核内容

考核重点及标准

考核记录

1、工作纪律、医德医风

1、医德医风、文明行医；

2、着装整洁，佩证上岗；

3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；

4、科室协调，团结协作；

5、考勤出勤。

以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。

2、严格按《执业医师法》规定，在核定的科目范围内执业，执业助理医师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字，按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院

科室超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负。

3、准时门诊，不随意停诊

2人以上科室不停诊，单人科室有事停诊须请假，经医务科及主管院长同意。

否则视为随意停诊，每次扣10分。

4、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定

合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。

5、门诊处方合格率≥95%、病历书写合格率≥95%

未执行分类处方制度扣1分/张,处方不合格扣1分/张。

门诊病历书写：

疑难病、急危重病、中毒、车祸伤、打架斗殴、生产工作中受伤的门诊病历书写率100%，门诊输液留院的病历书写率100%，门诊病历书写合格率≥95%，门诊病历未书写或书写不合格扣2分/份

6、各种检查单书写合格率≥98%

发现一张不合格扣1分。

7、门诊日志登记率100%

每下降1%，扣当事人2分,科室累计。

8、传染病报告准确、及时并有登记

漏报、报告不及时、不准确、谎报扣10分/例；

填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与传染病报告不一致扣5分/例

9、医院感染管理

针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣20分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行较差科室扣10分。

10、业务学习

每月参加科室及医院组织的各种学习、会议。

无故缺席、三基考试考核不合格，扣4分/次

11、其他内容

临时或指令性任务未按时保质完成扣5分/次。

考核人：

考核时间：

年月日

附表2：

住院医疗质量考核标准科室：

2、严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人

科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例。

3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定

合理检查、治疗、用药、收费，有病员投诉，查实违反一次扣科室20分。

4、处方、病历书写合格率≥95%

处方书合格率低于95%扣5分，甲级病案率＜90%扣5分，发现一份丙级病历扣科室5分，病历上交不及时扣10分/份。

5、急诊急救

应急及时、记录完善。

不能及时到位扣20分/次，无急诊急救记录扣3分/例，记录不全扣2分/例。

6、各项指标

病房中医药治疗率≥70%，中医疾病诊断准确率≥95%，入院症候诊断准确率≥95%，急危重症中西医结合治疗率≥30%，治愈好转率＞85%，转诊率＜2%，急救抢救成功率＞80%，入出院诊断符合率＞80%，手术前后诊断符合率＞85%，无菌手术切口感染率＜1%，输血适应症合格率≥90%，成分输血率≥85%，传染病上报率100%。

以上一项未达到扣5分。

7、熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种急诊救护知识。

查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。

测试操作不合格扣5分。

三基考试考核不合格扣4分/次。

8、科室原始工作记录、登记准确详实、全面。

出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、科室会议记录、手术病人统计表、输血记录、传染病上报记录、业务学习记录、月工作安排表、交接班记录、死亡病历讨论记录、会诊记录等；

每周一、四查房和不定时抽查。

无记录1项扣5分，记录不齐全扣1分/项。

9、其他内容

年月日

附表3：

护理质量考核标准科室：

工作纪律、医德医风：

病房管理：

①床头柜清洁，规范摆放；

②床下可少放杂物；

③室内之中不拉线，墙上不挂衣物，治疗器其用后整理规范；

④床铺统一，保持平整清洁，被褥、床单定时更换；

⑤地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；

⑥护理人员四轻：

治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻；

⑦男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；

⑧有防火、防坠落措施；

各类车清洁、车轮无噪声

以每周一、四查房情况为基准，辅一次以上的抽查，达不到要求每项扣3分。

基础护理合格率100%，一级护理合格率＞90%，常用操作技术合格率＞90%，辨证施护率≥70%

五种表格书写合格率＞85%，责任制护理病员满意率＞95%，一人一针一管执行率100%，病床使用率＞60%，平均住院日4.5日。

以每月护理组工作情况统计为基准，无记录1项扣5分分，不准确扣1分。

统计指标不合格1项扣3分。

急诊急救：

急诊电话畅通；

急救药品器材完备，无过期、用后补充及时；

出诊及时；

记录完善

不定时抽查，任一项达不到要求扣5分。

院内感染：

手术室、供应室、治疗室等重点科室消毒记录齐全，人员严格按消毒规范执行，院内感染率＜0.1%　

不定时抽查辅一次检查,有严重缺陷1处扣5分,科室记录不全扣3分,无记录扣5分,感染控制达不到要求扣20分。

护理组各种记录准确、详尽、及时、规范。

五种表格、学习记录、科室会议记录、随时（终末）消毒记录、一次性注射器毁形记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入院病人登记记录等。

现场查看记录书写及执行情况。

不及时扣3分，不准确扣3分，不规范扣3分。

无记录扣5分/项。

严格执业准入

无资质护士不得独立操作，违反扣10分。

学习全员参加，理论与实践并重，测试要包含理论知识和实践技能考核。

无记录不得分。

测试结果不合格、三基考试考核不合格扣4分/次。

其他内容

附表4：

医技科室医疗质量考核标准科室：

1、工作纪律、医