糖化血红蛋白在高危人群诊断2型糖尿病中的价值Word格式.docx
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结果①HbA1c的ROC曲线的最佳切点为6.35%，灵敏度78.1%，特异度90.9%，曲线下面积0.9（95%CI0.84～0.96），阳性似然比8.6，阴性似然比0.24，阳性预测值92.6%，阴性预测值74.1%。
FPG的ROC曲线的最佳切点为6.45mmol/L，灵敏度89.1%，特异度86.4%，曲线下面积0.93（95%CI0.88～0.98）。
②当HbA1c≥6.35%时，诊断的准确性为92.6%，而FPG≥6.45mmol/L时诊断的准确性为85.7%。
结论HbA1c≥6.35%可作为诊断2型糖尿病的一种方法，且诊断的准确性较FPG高，敏感性较FPG低。
【关键词】糖化血红蛋白;
糖尿病;
空腹血糖;
葡萄糖耐量试验（OGTT）;
受试者工作特征曲线 ABSTRACT:
ObjectiveToexplorethereferencevalueofglycatedhemoglobin（HbA1c）fordiagnosingtype2diabetesandcomparethediagnosissensitivityandreliabilitybetweenfastplasmaglucose（FPG）andHbA1c.MethodsAtotalof108subjects（66malesand42females）withriskfactorfortype2diabeteswereincluded.Thediagnosisoftype2diabeteswasbasedonthediagnosticcriteriaofAmericanDiabetesAssociation.Areceiveroperatingcharacteristic（ROC）curvewasusedtocomparethediabetesdiagnosissensitivityandspecificitybetweenFPGandHbA1c.Results①TheoptimalcutpointofHbA1cfordiagnosingtype2diabeteswas6.35%,withsensitivityof78.1%,specificityof90.9%,areaunderthecurveof0.9（95%CI0.84-0.96）,positivelikelihoodratioof8.6,negativelikelihoodratioof0.24,positivepredictivevalueof92.6%andnegativepredicativevalueof74.1%.TheoptimalcutpointofFPGwas6.45mmol/L,withsensitivityof89.1%,specificityof86.4%andareaunderthecurveof0.93（95%CI0.88-0.98）.②WhentheoptimalcutpointofHbA1cwas≥6.35%,itsdiagnosisaccuracywas92.6%;
whenFPGwas≥6.45mmol/L,itsdiagnosisaccuracywas85.7%.ConclusionTheoptimalcutpointofHbA1cfortype2diabetesdiagnosisis≥6.35%.HbA1chashigherdiagnosisreliabilitythanFPG,butlowersensitivitythanFPG.HbA1ccanbeusedasascreeningparameterfordetectionoftype2diabetes. KEYWORDS:
glycatedhemoglobin（HbA1c）;
diabetesmellitus（DM）;
fastingplasmaglucose（FPG）;
oralglucosetolerancetest（OGTT）;
receiveroperatingcharacteristic（ROC）curve 糖尿病（diabetesmellitus,DM）的早期治疗至关重要，不仅可以延缓病情发展，而且可以防止或延缓失明、肾衰、心血管疾病、截肢等并发症的发生[12]。
关于DM的诊断，目前全球普遍采用1997年美国糖尿病学会（ADA）制定的标准[3]，但许多时候这一标准尚显繁琐。
首先，不论进行口服糖耐量试验（oralglucosetolerancetest,OGTT）还是测定空腹血糖（fastingplasmaglucose,FPG）均要求空腹，即采血前至少8h没有热量摄入，门诊患者很难做到;
多数患者将空腹的概念误解为早晨没有进食;
而且静脉血糖本身的降解较快，稳定性较差，误差较大;
其次，很多患者需要同时测定FPG和餐后2h血糖（2hourpostprandialglucose,2hPG），因为单纯采用FPG，会使相当一部分仅2hPG水平≥11.1mmol/L的DM患者漏诊[46]。
相对于FPG，OGTT不仅昂贵、耗时且重复率较低。
因此，科学家们一直在探求诊断DM的更简便、易行的方法和更稳定的检验指标。
糖化血红蛋白（HbA1c）只需抽血1次，既节省了患者的时间，又减少了反复抽血的痛苦，而且HbA1c的稳定性好，不需空腹、不受进食的影响[7]。
国外研究表明，以HbA1c≥6.1mmol/L为标准时，诊断DM的敏感性为71.6%～95.5%，特异性为77.6%～95.7%[8];
国内缺少这方面的研究。
那么，将HbA1c用于诊断DM时的取值是多少?
本研究试图回答这一问题。
1对象与方法 1.1研究对象选择2008年2月至2009年8月在西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科门诊就诊的患者，有以下DM的可疑或危险因素之一：
①近3个月内FPG≥6.1mmol/L或随机血糖≥7.8mmol/L;
②体重指数≥23kg/m2;
③有明显的3多1少症状。
排除标准包括：
明确的DM患者、内分泌疾病患者、贫血或心肺肝肾等慢性病患者，近3个月内接受手术或输血、或有明显感染、或服用糖皮质激素等影响血糖的药物者。
共选取108例，其中男性66人，女性42人，平均年龄（50.2±
2.4）岁;
有家族DM史者21例（19.4%），超重者76例（70.4%）。
1.2方法受检者空腹状态下静脉抽血检测FPG及HbA1c，以75g无水葡萄糖行OGTT。
血糖采用酶法，应用日本OLYMPUS公司AU5400型全自动生化分析仪测定;
HbA1c测定采用美国伯乐（BIORAD）公司的D10型分析仪和HPLC方法。
对就诊患者进行诊断，以相应的HbA1c值绘制ROC曲线。
用SPSS17.0统计软件计算曲线各点数据，获得诊断DM的最佳临界点。
计算最佳切点时HbA1c及FPG的灵敏度、特异度、阳性似然比（+LR）、阴性似然比（-LR）、阳性预测值（+PV）、阴性预测值（-PV）。
分别计算HbA1c取值为6%、6.5%、7%时诊断的灵敏度、特异度、+LR、-LR、+PV和-PV。
2结果 2.1研究对象的糖代谢状态108例中，诊断为DM64例（59.3%），糖耐量异常（impairedglucosetolerance,IGT）8例（7.4%），空腹血糖受损（impairedfastingglucose,IFG）6例（5.6%），IFG+IGT12例（11.1%）,糖耐量正常（normalglucosetolerance,NGT）18例（16.7%）（表1）。
表1108名研究对象的临床及实验室检查资料 2.2FPG及HbA1c诊断2型糖尿病的临界点 2.2.1HbA1c诊断2型糖尿病通过绘制ROC曲线，HbA1c诊断2型糖尿病的最佳切点为6.35%，灵敏度为78.1%，特异度为90.9%;
曲线下面积0.90（95%CI0.84～0.96）;
阳性似然比8.6，阴性似然比0.24，阳性预测值92.6%，阴性预测值74.1%（图1）。
在HbA1c6.35%的54例中，NGT18例（33.3%），IGT8例（14.8%），IFG6例（11.1%），IFG+IGT8例（14.8%），DM14例（25.9%）。
在HbA1c≥6.35%的54例中，NGT、IGT、IFG均为0例，IFG+IGT4例（7.4%），DM50例（92.6%）。
HbA1c为6%、6.5%、7%时诊断的灵敏度分别为89.1%、73.4%、62.5%;
特异度分别为72.7%、93.2%、97.7%;
HbA1c取6%时+LR3.3，-LR0.15，+PV82.6%，-PV82.1%;
6.5%时+LR10.8，-LR0.29，+PV94%，-PV70.7%。
7%时+LR27.2，-LR0.38，+PV97.6%，-PV64.2%。
2.2.2FPG诊断2型糖尿病通过绘制ROC曲线，FPG诊断2型糖尿病的最佳切点6.45mmol/L，灵敏度89.1%，特异度86.4%;
曲线下面积0.931（95%CI0.884～0.978）;
阳性似然比6.6，阴性似然比0.126（图1）。
在FPG6.45mmol/L的45例中，NGT18例（40%），IGT8例（17.8%），IFG6例（13.3%），IFG+IGT6例（13.3%），DM7例（15.6%）。
在FPG≥6.45mmol/L的63例中，NGT、IGT、IFG均为0例，IFG+IGT6例（9.5%），DM54例（85.7%）。
3讨论 HbA1c作为DM患者血糖控制情况的金指标具有重复性好、稳定性强的优点，但其用于DM诊断时，由于测定方法尚未标准化，且生物变异度较大，因此有较大争议[9]。
有学者认为，HbA1c有较高的敏感性及特异性，可代替FPG[10];
亦有学者认为其敏感性较低[11]。
本研究发现，HbA1c诊断DM的最佳切点为≥6.35%，此时诊断的灵敏度为78.1%，特异度为90.9%。
FPG诊断DM的最佳切点为≥6.45mmol/L，此时诊断的灵敏度和特异度分别为89.1%和86.4%。
可以看出HbA1c的ROC曲线下面积略低于FPG的ROC曲线下面积，提示用FPG筛查DM优于HbA1c。
这与周翔海等[12]的研究结果一致。
当HbA1c分别取6%、6.5%、7%时，随着HbA1c取值的升高，诊断的灵敏度不断降低，特异度不断升高，+LR、-LR及+PV逐渐升高，-PV逐渐降低。
+LR越高说明诊断的阳性率越高，而-LR越小说明诊断的价值越高。
+PV代表阳性结果中真正患病的比例，-PV表示阴性结果中真正未患病的比例，理想指标的+PV及-PV值均偏高。
比较后我们发现，当HbA1c取6.5%时其灵敏度、特异度、+LR、-LR、+PV、-PV与ROC曲线最佳切点6.35%比较接近，这与2009年ADA年会推荐以HbA1c≥6.5%诊断糖尿病相吻合。
虽然在绘制ROC曲线后寻找到FPG及HbA1c诊断DM的最佳切点，但是在诊断可能性增加的同时，仍有部分IGT、IFG或者IFG+IGT需要行OGTT明确诊断。
在本研究中，当HbA1c≥6.35%时，有92.6%就诊者不用行OGTT，7.4%就诊者需行OGTT明确诊断，并且有25.9%患者会被漏诊。
在HbA1c≥6.35%的54例中，50例被诊断为DM，诊断率为78.1%（50/64），HbA1c诊断的准确性为92.6%，而FPG≥6.45mmol/L的63例中，54例被诊断为DM，诊断率为84.4%（54/64），FPG诊断的准确性为85.7%。
这些结果提示，诊断DM时，FPG的敏感性优于HbA1c，而HbA1c诊断的准确性优于FPG。
虽然最新ADA年会推荐HbA1c≥6.5%可诊断糖尿病，但本研究发现HbA1c取值分别为6.35%和6.5%时，诊断的特异度、灵敏度、+LR、-LR、+PV和-PV均非常接近，说明当HbA1c在6.35%就可考虑DM的诊断了。
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203205.（编辑卓选鹏）
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