第1篇第09章内分泌疾病诊断试验膳食Word文档格式.docx
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营养师接试验膳食处方后，即深入病房与主管医师及病人商议试验开始时间，向病人交待清楚该试验膳食对诊断的意义，同时应了解病情及病人的食量、膳食习惯等，以取得病人充分信任与合作；
然后根据所收集的信息按试验要求安排食谱，对使用时间较长的试验膳食，要求有更换食谱，否则会因膳食单调而导致病人无法坚持。
临床诊断平衡试验膳食，按食物营养素的含量计算营养成份即可达到临床预期目的。
计算法简便易行，但不够精确。
如系科研代谢平衡试验膳食，则要求采用实验分析手段测试食物中的营养素（通常有针对性地测量其中的一种或数种）。
此法较精确，但所要求条件高，花费大。
设计好食谱以后，交厨工或厨师备料，备料加工应在营养师的指导下进行。
代谢平衡试验膳食要求一次备齐所需的食物，以减少不同产地、品种之间营养素含量的差异，对不宜久贮的蔬菜则采用固定购进方式（无良好食物贮存条件者可采用食物分析法）。
食物在加工过程中，一般要求先洗切、称重后再烹调。
在钙、磷代谢平衡试验膳食中，要求用不含钙、磷的去离子水或蒸馏水来洗涤和烹饪食物，同时要求病人的饮用水亦为无钙、磷的去离子水。
不能用含有钙、磷的牙膏或牙粉刷牙。
食物烹饪后，要经营养师检查交专人及时送交病人。
制备代谢膳食所需的设备并不复杂。
要求有一台感量1g的天平，带刻度的、容量为500ml或1000ml的量杯，蒸馏水容器（50~100kg）以及生、熟食盛具、餐具等即可。
餐具在使用前应称好重量并编号，供制备代谢膳专用。
试验膳食分为两个阶段，第一阶段为适应期，一般为2~5天，主要目的是检验病人能否较好地接受该膳食，同时让患者能适应试验膳食，达到试验前的稳定状态。
在此阶段，营养师应向病人了解主、副食量是否适当，口味的咸淡及对食物加工的特殊要求，并根据实际情况进行及时调整。
第二阶段为试验期，在该期间内，病人应按要求全部吃完试验膳食，中途不能随意更换食物。
有时可能因病情出现突然变化，病人无法坚持完成试验；
出现这种情况时应中止继续试验，须待病人情况许可时再重新开始[4]。
【参考文献】
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第二军医大出版社1998;
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科学技术出版社1992;
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4.查良锭编著.实用营养治疗手册.北京:
中国标准出版社第二版1994;
258-260.
（唐大寒）
膳食中的营养物质包括葡萄糖、氨基酸、脂肪酸对胰腺内分泌功能有明显的影响。
它们是胰岛素的作用底物，反过来对胰岛素、胰高血糖素等的合成与分泌起重要的调节作用。
葡萄糖、氨基酸、脂肪酸在血液中浓度增高时均可刺激胰岛素分泌，但以葡萄糖的作用最为显著。
当膳食中所供碳水化物长期不足时，B细胞的储备能力下降。
因此，内分泌胰腺功能试验，要求试验前膳食中应有足量的碳水化物，并保持碳水化合物、蛋白质、脂肪所供热能比例合理且相对稳定，否则所得试验结果与胰腺内分泌功能的实际情况有较大的差异。
【葡萄糖耐量试验膳食】
一、原理和目的
葡萄糖耐量试验（OGTT）是糖尿病的重要诊断方法之一，主要用于糖耐量减低及易感人群的筛查，可早期发现糖耐量减退（IGT）患者。
方法有口服法和静脉法两种。
OGTT结果受诸多因素的影响，如年龄、药物、精神状态、应激、某些激素的相互作用、糖负荷量及试验前病人营养、膳食状况等。
其中与膳食关系最为密切的是糖负荷量及试验前膳食中所含可利用的碳水化物含量。
糖的负荷量对试验结果有较大影响，有人分别用50g，75g，100g葡萄糖比较受试者糖耐量的结果，认为75g糖能最大限度地刺激胰腺B细胞的功能[1]。
因而我国的有关规定，成人OGTT的糖负荷量为75g。
儿童按每公斤理想体重1.75g葡萄糖计（总量最多不超过75g[2]）。
患有慢性营养不良的患者可能因胰腺细胞发生可逆性萎缩而出现假阳性结果[3]。
因而该试验膳食要求试验前3天膳食中碳水化物量每日不少于300g。
OGTT膳食实际上是为提高OGTT结果的可靠性而设计的，属一种诊断试验膳食。
二、方法
（一）病人接受OGTT前吃该膳食至少3天。
目的在于消除膳食中影响试验结果的营养因素。
（二）试验膳食期间应同时停用一切对血糖有影响的药物[促肾上腺皮质素（ACTH），糖皮质激素，降压药，利尿剂，咖啡因，磺胺，水杨酸等]，直至试验结束。
这些药物常通过增加糖的异生和抵抗胰岛素作用，或通过减低肾小管对葡萄糖的重吸收、促使胰岛素的释放等而影响试验结果。
（三）由临床医师根据诊断的需要出具膳食处方，交由营养师实施。
后者根据该膳食原则及受检者膳食习惯及市场食物供给情况选择食物并设计食谱。
食谱设计的原则是：
①全日膳食中碳水化物不得少于300g，碳水化物占总热量的比例不得低于55%。
②蛋白质、脂肪及其他营养素按正常膳食供给。
蛋白质占总热量的12%~15%；
脂肪30%。
③尽量少用糖、淀粉等纯碳水化物食物，禁用酒。
（四）试验前日晚餐后禁食10~12小时，直至次日试验开始（参见口服葡萄糖耐量试验）。
三、食谱举例
食物选择及用量参考（表1-13-1），例如可按早餐：
鲜牛奶、馒头；
中餐：
大米饭、韭黄猪里脊肉丝、芹菜炒香干、炒土豆丝；
晚餐：
大米饭、黄闷草鱼、炒芽白；
加餐：
香蕉。
表1-13-1全日碳水化物>
300g膳食食物及用量参考表
用量（g）
热量（kCal）
碳水化物（g）
蛋白质（g）
脂肪（g）
大米
200
688
153.6
15.4
1.3
富强粉
100
350
74.6
10.4
1.1
猪里脊肉
50
82
0.4
10.2
4.4
草鱼（净肉）
113
16.6
5.2
香干
74
1.7
8
3.9
鲜牛奶
109
6.8
6.0
6.4
土豆
150
114
24.8
3.0
0.3
蔬菜
400
94
12.9
7.8
1.2
（芽白200g,芹
菜、韭菜各100g）
香蕉
136
31.2
2.1
烹调油
27
243
-
总计
2003
306
79.5
51.1
热卡比（kCal,%）
1224（61.1%）
318（15.9%）
460（23%）
注：
①如病人患有营养不良,应尽快改善或纠正,此时试验前的准备可延长1~2周。
②遇病人发热、感染等应激状态时，应推迟试验。
四、结果判断及评价
在评价OGTT结果时应注意早期糖尿病患者OGTT可能波动性较大。
同一患者在不同时间多次作OGTT结果可能差别很大，甚至正常。
因此不能仅凭一次OGTT阳性即诊断为糖尿病，也不要仅凭一次阴性结果而排除糖尿病诊断。
该膳食是为提高葡萄糖耐量试验结果可靠性而设计的，对大多数受试者而言，即使自由择食也较容易达到该膳食所要求的每日碳水化物＞300g的条件。
因此，并不强调一定要先执行该膳食。
再则该膳食要求时间至少在3天以上，无论是医师还是受试者在时间上难以接受，加之该膳食对OGTT试验结果影响的程度有多大，尚缺乏客观依据，故较少使用。
【馒头餐试验】
馒头餐试验又称馒头负荷试验，是代替OGTT检测胰岛B细胞功能的一种试验膳食[4]。
OGTT是临床上最常用的一种实验检测方法，但因试验过程中要进食大量葡萄糖常导致恶心、呕吐而影响结果准确性，且进食大量葡萄糖为糖尿病患者所禁忌。
上海市内分泌研究所用含碳水化物75g的面粉（100g）制作馒头来代替葡萄糖作试验。
将口服75g葡萄糖与进食馒头后的血糖、血清胰岛素及血清C肽结果进行了比较，认为二者反应十分相近（表1-13-2）[5]，而馒头餐可避免口服较多葡萄糖所致的消化道副作用，更符合人体生理过程。
表1-13-2馒头餐和口服75g葡萄糖的OGTT结果比较（M±
SD）
例数
空腹
1h
2h
3h
血糖（mmol/L）
馒头组
216
4.73±
0.62
6.2±
1.2
5.3±
1.1
4.6±
0.79
葡萄糖组
101
4.67±
0.41
6.4±
1.3
5.2±
1.0
4.4±
0.51
血清胰岛素（mU/l）
1.4±
0.87
7.6±
4.4
5.8±
3.8
2.2±
2.0
1.3±
0.7
7.4±
2.6
1.5±
0.9
血清C肽（μg/L）
0.04±
0.02
0.17±
0.01
0.12±
0.08
0.07±
0.04
0.14±
0.05
0.11±
0.06
0.05±
M±
SD：
均值±
标准差；
试验对象：
健康人；
馒头组：
进食标准馒头150g；
葡萄糖组：
口服葡萄糖75g。
试验前停用对血糖有影响的药物（参见葡萄糖耐量试验膳食），进正常膳食至少3天。
试验前一天上午提出试验申请，交营养师及营养厨师准备供试验用的标准馒头。
试验前日晚餐后禁食10~12小时，直至次日试验。
试验当日晨7时左右取空腹静脉血标本后，即进食标准馒头。
要求在5~10分钟内进食完毕，允许饮水250ml左右[1]。
进食馒头前及进食开始后30、60、120、180分钟分别取静脉血标本作血糖、血清胰岛素及C肽测定。
三、结果判断与评价
本试验除以馒头代替葡萄糖外，其他方法、结果判断及临床意义均与OGTT相同，但应注意馒头试验血糖高峰出现较用葡萄糖粉时稍迟，血糖峰值亦略低，血糖恢复正常所需时间也较长。
馒头餐试验与OGTT相比，其适应对象更广泛，亦无恶心、呕吐等不良反应，且个体之间摄入碳水化物量的差异也较小[5]。
不足之处是标准馒头的制作较麻烦。
四、标准馒头的制备
取每百克含碳水化物74~76克的富强粉，按每百克面粉加水50克的比例和好面团、发酵、蒸熟，备用即可。
因和面用水量多少与发酵环境气温有关，故亦可通过称重食物的生熟重量折换出来，这样不必严格限制和面时的用水量。
如1000g富强粉制成熟馒头1450克，通过折算每145克馒头含碳水化物约75克。
1.胰岛B细胞功能研究协作组.正常人100g、75g、50g葡萄糖耐量试验中血糖、胰岛素、C肽的比较.中华医学杂志1982;
62:
648-650.
2.池芝盛编译.内分泌学基础与临床.北京:
3.DasBK,RameshJ,AgarwalJK,etal.Bloodglucoseandseruminsulinresponseinprotein-energymalnutrition.JTropPediatr1998;
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4.胰岛B细胞功能研究协作组.正常人馒头餐试验过程中血糖、胰岛素、C肽的观察.中华医学杂志1982;
643-646.
5.邝安
主编.糖尿病在中国.湖南:
科学技术出版社1989;
175.
（唐大寒）
碘是合成甲状腺激素的重要原料，通过测定甲状腺吸碘率可了解甲状腺的功能状态。
我国每人每日从食物中摄取的碘约150μg~200μg[1]。
食物中的碘几乎全部被肠道所吸收，但甲状腺的摄碘能力有限，每天只摄取约75μg的碘，血液中多余的碘大部分经肾随尿排出。
在甲状腺摄碘机能检测试验时，其结果受被检测者试验前2周甚至更长时间内膳食碘摄取情况的影响，这就要求在做甲状腺摄碘功能检测前一定时间内，必须控制受试者膳食中碘的摄入量（免碘膳食）。
甲状旁腺素（PTH）是调节体内钙、磷代谢的主要激素之一。
甲状旁腺激素通过调节肾脏1α-羟化酶活性使体内低活性的25-（OH）D3在肾脏中进一步被羟化为1,25-（OH）2D3，促进肾小管对钙的重吸收和增加磷的排出；
同时也通过维生素D的间接作用，增加肠钙的吸收与运转和加速骨钙、磷的溶解。
在甲状旁腺疾病的诊断与鉴别诊断中，测定血钙、磷浓度和尿钙、磷排泄量是较常用的重要实验指标，但有时这些指标的变化需结合改变膳食中钙、磷摄取量才能进一步显示其诊断价值。
在过去，钙、磷代谢试验膳食是辅助诊断甲状旁腺疾病检查较常用的试验膳食。
现在，已能直接测定反映甲状旁腺功能的血浆PTH和cAMP，在许多有条件的医院，这种用来辅助检查钙、磷测定间接反映甲状旁腺功能的试验膳食已较少采用。
【甲状腺131I试验膳食】
甲状腺有吸收、浓缩、贮藏及排除碘的能力。
测定甲状腺对碘的吸收速度、集聚能力、清除速度等可以了解甲状腺功能是否正常。
甲状腺131I摄取试验是检查甲状腺功能方法之一，但该试验结果受试验前膳食碘摄取量的影响，如试验前受试者摄取含碘丰富的食物，试验时受试者的甲状腺摄碘率降低，不能真实反映甲状腺的摄碘功能，故要求试验前一定时间内摄入免碘膳食。
试验膳食期前14天，停用一切影响甲状腺功能的药物如碘制剂、甲状腺激素、抗甲状腺药物和食物如碘强化食品、海产品等。
其他与普通膳食相同。
三、膳食原则
（一）忌食各种海产的动、植物食物如海鱼、海虾、海参、虾仁、虾皮、海蜇、海贝、海带、发菜、紫菜、海石花、海米及中药中的昆布、海藻等。
要求试验前二个月不能食用海带、海蜇皮、紫菜、淡菜等；
2周内不能食海蜒、梭子蟹、毛蚶、干贝、蛏子等；
一周内不能食用带鱼、黄鱼、鲳鱼、乌贼鱼、虾皮等。
（二）凡用来烹调海产食物的炊具，均不能用于做该试验膳食用。
（三）海盐及加碘盐不能用做该试验膳食的烹调用盐，可用化学纯或分析纯氯化钠代之。
四、结果判断与评价
正常人在服131碘后3、6及24小时甲状腺吸碘率分别为25%、30%及50%，24小时达吸收最高峰。
甲状腺功能亢进症患者服碘3小时后即可达50%左右，24小时吸碘率多超过50%，且高峰明显前移。
甲状腺功能减退症患者吸碘率低于正常范围，且高峰常在24小时以后出现或无明显峰值。
碘含量是影响该试验结果的关键因素，所以对试验前一些含碘丰富的食物、碘制剂及干扰碘代谢的药物均应严格控制。
对膳食碘的控制在一些缺碘地区比较容易做到，但在一些沿海地区居民，膳食中碘的摄入量可能较内陆地区居民高数倍甚至数十倍，即使严格控制，由食物甚至包括水中摄取的碘仍可能会影响该试验结果。
在分析试验结果时应全面考虑这些因素。
【低钙-正常磷代谢膳食】
由膳食中摄入的钙有70%~90%随粪便排出，10%~30%由尿中排出[2]。
正常情况下，成人每日尿钙排出量应在200mg以下。
原发性甲状旁腺功能亢进时，由于PTH的分泌不受血钙水平的调控，呈“自主性”高分泌，产生溶骨效应，骨基质及骨盐溶解加速，导致血钙浓度升高，24小时尿钙排出增加。
在限制膳食钙后亦无明显减少，故测定尿钙排出量可协助甲状旁腺功能亢进症的诊断。
（一）该代谢膳食为期5天，前3天为适应期，后2天为代谢期。
适应期是指由营养师根据病人膳食习惯所设计的食谱，病人能否很好接受，如食物数量、食物品种、烹调方法等；
如病人不能接受，则应及时调整食谱或烹调方法，直至膳食既符合代谢试验要求又使病人满意为止。
（二）停用对钙、磷代谢有影响的药物如各种含钙制剂、含维生素D制剂、含磷制剂、利尿剂及影响骨代谢的激素类制剂（PTH、降钙素、糖皮质激素、甲状腺激素等）。
（三）收集试验前及代谢期每24小尿测定尿钙量。
每日膳食钙含量应<
150mg，磷600~800mg。
选用含钙低的食物，如谷类主食、鲜磨菇、西红柿、粉丝、畜肉类等，见表1-13-3。
忌用含钙丰富的食物如豆类及豆制品，乳类制品、海产品、虾皮、芝麻酱等。
膳食蛋白质及钠供给不宜过高，蛋白质一般每公斤标准体重1g/d为宜，膳食蛋白质过高尿钙的排泄量亦随之增加。
钠摄入量应小于4000mg/d，因为钠有使血容量增加而使尿钙排泄增多的作用。
表1-13-3低钙、正常磷膳食常用食物及热量、蛋白质、钙、磷含量（每100克）
蛋白质（g）
钙（mg）
磷（mg）
346
7.4
13
110
小麦粉
10.3
76
2.0
40
竹笋
19
2.6
9
64
茭白
23
4
36
鲜磨菇
20
2.7
6
鲜平茹
1.9
5
86
鲜香菇
2.2
2
53
绿豆芽
18
37
西红柿
0.9
10
青椒
1.4
15
3
牛瘦肉
106
20.2
172
猪瘦肉
143
20.3
189
猪肝
129
19.3
310
鸡蛋
156
12.8
44
182
粉丝
335
0.8
31
16
藕粉
372
0.2
①代谢膳食一般不做汤菜，并要求吃尽每餐所供食物。
②试验期间禁用牙膏刷牙。
四、膳食要求
（一）试验期间禁止饮茶、白开水或矿泉水,因为自来水或矿泉水中均含有钙，且其含量变化范围较大，无法准确计算，应以蒸馏水代之,烹调用水亦用蒸馏水。
（二）尽量不用配方加工食物如火腿肠、饼干等，因为影响这些食物钙、磷含量的因素多，难以控制。
（三）烹调用的食盐要称重（不用粗盐和保健盐），尽可能不用酱油（钙、磷含量波动大）。
（四）为控制食物产地等因素造成的差异，一般要求一次采购试验期所需各种食物。
食物应先洗切、称重，然后烹调。
烹调好的食物不能剩余，否则将影响试验结果。
（五）食谱举例
1．食物组成早餐：
馒头、稀饭；
大米饭、肉末粉丝、西红柿炒蛋；
大米饭、青椒炒瘦肉、炒茭白丝。
2．食物用量及营养素含量大米300g，面粉100g，猪瘦肉100g，干粉丝25g，鸡蛋50g，西红柿150g，青椒100g，茭白150g，烹调油30g，食盐6g。
上述食物中含热量2060kcal,蛋白质65g，钙138mg，磷788mg。
五、结果分析及评价
24小时尿钙排出量正常值为200~300mg；
甲旁亢患者通常尿钙＞300mg/24h。
影响钙排泄的因素较多，膳食中除钙、磷摄入量外，蛋白质的摄入量亦影响钙的排泄[3，4]。
有人给男性青年受试者钙、磷固定膳食，发现将膳食蛋白质从48g增加至141g，其24小时尿钙排泄量从175mg增至338mg[5]。
膳食中钠的摄入过多会明显增加血容量，尿量的增加会使尿钙排泄增加，这是限制钠盐和停用利尿剂的主要原因。
此外，尿钙的排泄受生理节律和季节的影响，如白昼排泄多于夜晚，夏季排泄多于冬季（可能与日照有关）。
【低蛋白-无肌酐-正常钙磷代谢膳食】
低蛋白-无肌酐-正常钙、磷膳食又称尿磷排泄试验或肾小管重吸收磷试验（TRP）膳食。
甲状旁腺功能亢进时，过多的PTH抑制肾小管对磷的重吸收，当肾小管滤过率正常时，通过测定血清磷、尿磷及内源性肌酐清除率，计算肾脏对磷的清除率及重吸收磷的百分率，对诊断甲状旁腺功能亢进症有一定价值。
该试验膳食为正常钙、磷膳食，因需同时测定肾小球滤过功能（内源性肌酐清除率），为排除外源性肌酐对结果的影响，故应同时采用低蛋白、无肌酐膳食。
该试验膳食为期4天或5天。
第一天为适应期。
接受试验膳食第4日或第5日晨起空腹时饮蒸馏水1000ml，以保证试验中有足够的尿量。
饮水后立即排空膀胱，尿弃去，并记录时间。
排空膀胱后，取静脉血标本供测定血清磷及肌酐用。
收集排空膀胱后24小时全部尿标本，测定尿肌酐及尿磷含量。
每日膳食中供钙
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