哮喘肿瘤科护理常规Word格式文档下载.docx

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痰为白色粘稠或浆液泡沫性痰，偶可带血丝。

3、气短或呼吸困难：

逐渐加重的呼吸困难是慢阻肺的标志性症状。

4、喘息和胸闷：

部分病人特别是重度病人或急性加重时出现喘息。

5、体征：

早期可无异常，随病情发展可出现桶状胸，听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分病人可闻及干性或湿性啰音。

【评估要点】

1.一般情况：

详细询问病人的吸烟史，本病与吸烟的时间和量成正比。

有无长期反复的感染、过敏史、家族遗传史等，了解病人的营养状况、对疾病的认识程度。

2.专科情况

（1）咳嗽的时间及频率，是否常年不断。

（2）咳痰的量、颜色、性质，观察有无缺氧和发绀。

（3）喘息或呼吸困难与活动的关系，有无右心衰竭的体征。

（4）胸部检查有无桶状胸，触诊语颤减弱，听诊双肺呼吸音减弱。

3.实验室及其他检查

（1）X线检查：

胸廓扩张、活动度减弱、两肺透亮度增加。

（2）呼吸功能检查：

最大通气量低于预计值的80%，残气量增加。

（3）血液检查：

动脉血气分析氧分压降低，或伴二氧化碳分压正常或升高，pH值降低。

红细胞计数和血红蛋白增多。

【护理诊断／问题】

1、气体交换受损：

与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关。

2、清理呼吸道无效：

与痰液过多而粘稠、咳嗽无力有关。

3、营养失调，低于机体需要量：

与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、能量需要增加有关。

4、有感染的危险：

与痰液增加和清理呼吸道不足有关。

【护理措施】

1、保持呼吸道通畅

（1）指导病人掌握有效的呼吸技巧。

（2）给予持续低流量吸氧1~2L/min，告诉病人及家属不可随意调节流量。

（3）协助病人翻身叩背，指导病人深呼吸后有意识的咳痰，痰液粘稠无力咳出者，遵医嘱给予雾化吸入，必要时给予吸痰。

2、提供舒适护理

（1）室内环境安静、空气新鲜舒适，定时通风，保持室内湿度在60%~65%，温度在20~25℃。

（2）协助病人取舒适卧位，如半卧位以改善呼吸困难。

（3）咳痰后及进餐前漱口，指导早刷牙，保持口腔清洁、湿润。

3、饮食指导

（1）给予高蛋白、高维生素、易消化的低盐食物。

指导病人少食多餐、细嚼慢咽。

（2）避免摄取含钠高的方便食品及罐头、冷冻食物。

禁食产气食物。

（3）在不限制液体量的情况下，鼓励病人尽量多饮水，以补充消耗的水分。

4、病情观察

（1）观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重的程度，全身症状、体征和并发症。

监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。

（2）观察记录应用抗炎、止咳、祛痰、平喘等药物的疗效和不良反应。

【健康教育】

1、避免诱发因素：

如烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响，避免与有呼吸道感染者接触。

不去人群集中或通风差的地方，吸烟者劝其戒烟。

注意保暖，预防感冒，保持室内空气新鲜，定时开窗通风，改善环境卫生。

2、指导咳痰：

清晨尽量将痰咳出，教会家人叩背的方法，协助病人排痰。

3、知道呼吸训练：

腹式呼吸用鼻吸气，用口呼气。

4、参加体育活动：

选择空气新鲜、安静的环境，锻炼的程度以病人不感到过度劳累为宜。

寒冷、大风气候时，避免室外活动。

5、坚持康复锻炼：

指导病人和家属了解康复治疗的重要性，鼓励自我护理。

6、如有黄色脓痰、剧烈胸痛、呼吸困难加重、畏寒、发热等症状及时就医。

二、慢性肺源性心脏病的护理

慢性肺源性心脏病（简称肺心病），是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，使肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，致右心扩张、肥大，或伴有右心衰竭的心脏病。

肺心病是中老年人的常见病、多发病，农村患病率高于城市，并随年龄增加而增高。

吸烟者比不吸烟者患病率明显增高。

冬春季节、气候骤变是肺心病急性发作的重要因素。

1、肺、心功能代偿期：

咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。

急性感染可使上述症状加重，可有不同程度的发绀和肺气肿体征。

2、肺、心功能失代偿期：

（1）呼吸衰竭：

呼吸困难加重，夜间为甚，严重者出现嗜睡、谵妄等肺性脑病表现。

体征可见明显发绀、球结膜充血、水肿。

因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现。

（2）心力衰竭：

以右心衰竭为主，气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。

体征可见发绀更明显、颈静脉怒张、心率增快、心律失常、肝大并有压痛、肝静脉回流征阳性、下肢水肿，重者可有腹水。

1、一般情况：

观察生命体征有无异常，病人的过敏史、吸烟史、个人史、家族史。

2、专科情况：

痰的颜色、性质、量，活动耐力、食欲情况、呼吸频率、深度，体循环情况，有无桶状胸，有无颈静脉怒张。

3、实验室及其他检查

（1）血液检查：

红细胞计数和血红蛋白升高。

并发感染时，血白细胞和中性粒细胞计数增高。

（2）血气分析：

动脉血氧分压降低，或伴二氧化碳潴留，以呼吸性酸中毒最为常见。

（3）心电图及X线检查：

表现为右室肥大，肺型P波，肺动脉高压症。

【护理诊断/问题】

与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。

与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关。

3、活力无耐力：

与缺氧、心功能减退、疲乏有关。

4、体液过多：

与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心输出量减少有关。

5、睡眠形态紊乱：

与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关。

6、潜在并发症：

肺性脑病。

1、休息与活动

（1）心肺功能失代偿期：

病人应绝对卧床休息，取半卧位或坐位，以减少机体耗氧量，促进心肺功能的恢复，减慢心率和减轻呼吸困难。

（2）心肺功能代偿期：

鼓励病人缓慢增加活动量，以不引起疲劳、不加重症状为度。

指导进行缓慢的肢体肌肉舒缩活动，鼓励病人进行腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸肌功能锻炼。

对有肺性脑病先兆者，予以床档或约束肢体。

（3）保持安静的环境：

避免强光和噪音刺激。

睡前不要运动，用温水洗脚、沐浴或背部按摩等方法，促进睡眠。

（4）保证睡眠：

限制夜间的液体摄入量，睡前排尿。

以减少夜间起床；

限制午后饮用含咖啡的饮料，避免饮酒。

2、皮肤与饮食

（1）防止皮肤损伤：

肺心病病人常有营养不良，若长期卧床，极易形成压疮，指导病人穿宽松、柔软的衣服，定时更换体位。

（2）限制钠、水摄入量：

出现腹水或水肿、尿少时，钠盐＜3g/d，水分＜1500ml/d。

热量至少12.54kJ/（kg.d），其中蛋白质为1.0~1.5g/（kb.d）。

（3）避免含糖高的食物：

因糖类可增加CO2生成量，一般≤60%。

多食高纤维蔬菜及水果，防止因便秘、腹胀加重呼吸困难。

少食多餐，软食为主，进餐前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲。

必要时遵医嘱静脉补充营养。

3、病情观察

（1）观察评估病情：

咳嗽、咳痰的性质、颜色、量；

呼吸的频率、节侓、幅度及变化特点，呼吸困难程度；

水肿出现的部位及程度；

有无尿量减少、心悸、腹胀等右心衰竭的表现。

（2）观察肺性脑病症状：

监测动脉血气分析的变化，观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等。

根据病情限制输液量，控制输液速度。

（3）观察用氧效果：

持续低流量、低浓度给氧，1~2L/min，浓度25%~29%。

防止高浓度氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，导致肺性脑病。

（4）观察用药疗效

1）避免使用镇静药、麻醉药、催眠药，以免抑制呼吸功能和咳嗽反射。

2）应用利尿剂，注意低钾症状，尿量多。

口服排钾利尿剂时，一般不超过4d。

3）使用洋地黄类药物时，观察脉搏、不良反应及毒副反应。

4）应用血管扩张剂，注意观察心率、血压、血氧分压、二氧化碳分压情况。

5）使用抗生素，观察有无继发的真菌感染。

4、心理护理：

病人往往表现为焦虑、缺乏自信，过分依赖医护人员或家人的照顾。

护理人员要多与病人沟通，协助病人了解疾病的过程，消除焦虑，缓解压力。

【应急措施】

当病人出现嗜睡、谵妄、狂躁或表情淡漠、神志改变等肺性脑病症状时，可采取以下措施。

1、监测和记录生命体征及尿量，给以持续低流量吸氧1~2L/min，浓度25%~29%防止高浓度氧抑制呼吸，加重肺性脑病。

2、应用呼吸兴奋剂，观察药物疗效。

注意保持气道通畅，如发生药物过量引起心悸、呕吐、震颤、甚至惊厥，应立即通知医生给以对症治疗。

3、呼吸困难者取半卧位，对躁动者给予床档或约束肢体加以安全保护，必要时专人护理。

1、指导病人和家属了解疾病发生、发展过程及防治原发病的重要性。

了解疾病易发生的并发症。

2、指导及鼓励病人戒烟。

避免吸入尘埃、刺激性气体；

避免进入空气污染、有传染源的公共场所及接触上呼吸道感染者。

3、注意保暖、预防感冒，以减少急性发作，可用核酪素注射液、疫苗预防。

指导正确的氧疗方法，遵医嘱用药。

如出现轻微的呼吸道感染症状，应及时就医。

4、保证足够的热量、营养、维生素和水分。

进行体育、呼吸锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，以改善呼吸功能，提高机体免疫功能，延缓病情的发展。

三支气管哮喘的护理

支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）参与的气道慢性炎症性疾病。

这种慢性炎症导致气道高反应性和不同程度的广泛可逆性气道阻塞症状，表现为反复发作的哮喘、气急、胸闷或咳嗽等，常于夜间和（或）清晨发作、加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。

我国哮喘患病率为1%~4%，城市13~14岁学生的发病率为3%~5%，约40%的病人有家族史。

1.发作性呼气性呼吸困难和发作性胸闷和咳嗽。

严重者成强迫坐位或端坐位，甚至出现发绀等。

2.干咳或咳大量泡沫样痰，有时仅以咳嗽为唯一的症状（咳嗽变异性哮喘）。

3.哮喘在夜间及凌晨发作或加重是哮喘的特征之一，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。

有些青少年，在运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。

4.发作时胸部呈过度充气状态，双肺可闻及广泛的哮鸣音，严重时可有辅助肌收缩加强，心率加快、发绀、意识障碍，提示病情严重。

【护理评估】

1.一般情况

（1）了解病人生活环境、发病的年龄、季节性、家族史、过敏史，有无哮喘、慢性支气管炎等病史。

病人对疾病的认知程度。

（2）外源性哮喘：

多在儿童时期发病，有家族史。

通常发病时有季节性和明显的过敏症状。

过敏原有粉尘、花粉、食物（如鱼、虾）、清洁剂、杀虫剂、药物（如阿司匹林）、动物的毛皮。

可引起多种明显的过敏症状。

（3）内源性哮喘：

由于呼吸道感染、冷空气刺激、精神因素等诱因所致，任何年龄均可发生，常见于30岁以上成年人。

2.专科情况：

哮喘发作的持续时间、性质，伴随的症状、体征，用气管舒张药的效果，自行缓解的时间，咳痰及呼吸的性质。

（1）动脉血气分析：

哮喘发作时，可有PaO2及PaCO2下降（过度通气），出现呼吸行碱中毒。

起到严重阻塞，可有PaO2下降而PaCO2增高，表现呼吸性酸中毒。

（2）血液及痰检查：

发作时嗜酸性粒细胞增高。

痰涂片可见嗜酸性粒细胞。

（3）X线检查：

发作时两肺透明度增加，感染时肺纹理增加和炎性浸润阴影。

1.低效性呼吸形态：

与支气管痉挛、平滑肌水肿有关

2.气体交换受损：

与支气管痉挛、气道炎症、黏液分泌增加、气道阻塞有关。

3.清理呼吸道无效：

与气道平滑肌收缩、痰液粘稠、排痰不畅、无效咳嗽有关。

1.保持呼吸道通畅

（1）卧床休息，协助病人取坐位或半坐卧位，抬高床头，有利于呼吸。

（2）病情不允许活动时，鼓励病人在床上做慢而深的呼吸，以使全身获得丰富的氧气。

哮喘多见夜间发作，应加强巡视。

（3）教会病人咳嗽的技巧，鼓励病人做有效的咳嗽与排痰。

（4）应用氨茶碱控制哮喘发作时，注意静脉给药速度不可过快、过量，以免引起恶心、心律不齐、心动过速。

（5）给氧浓度为29%~33%，流量为2~3L/min，使PaO2提高到9.33~12.00kPa（70~90mmHg）。

PaO2底时，可用漏斗状纸袋回收呼出的CO2，可使呼吸速率减慢。

2.维持水、电解质平衡：

哮喘急性发作是，病人呼吸快、出汗，常伴有脱水症状，应观察皮肤弹性、眼睑凹陷、精神状态、尿量、体重、血压及脉搏。

记录24h出入量，成人每日摄入水量为3000ml，治疗脱水，应维持尿量在50ml/h，同时观察是否有低血钾症状。

3.提供舒适的护理

（1）保持口腔清洁，咳痰后协助口腔护理或漱口。

（2）给予舒适的卧位，及时更换汗湿的衣、被，保持皮肤、床单的干燥与清洁。

（3）保持良好的环境，适当保暖，避免寒冷、过分潮湿、干燥以及空气污染。

限制会客，以免增加病人的体力负担及精神刺激。

4.心理护理：

情绪激动是诱发哮喘的重要因素，需了解病人的心理活动，发现情绪紧张时做好劝导工作，以解除因条件反射或心理失衡等因素导致的发病。

支气管哮喘急性发作时，可采取以下措施：

1.立即给予持续低流量吸氧，浓度为29%~33%为宜。

立即喷入止喘剂。

2.立即静脉缓注50%葡萄糖20ml加氨茶碱0.25g加地塞米松10mg。

3.有效改善通气功能，及时吸痰，清除阻塞气道的粘液痰栓，保持呼吸道通畅，做好气管插管、气管切开及机械通气的准备。

1.恢复期：

加强必要的体育锻炼，增强御寒能力，在冬季或气候多变期注意保暖，避免受凉和感冒。

避免情绪激动和过度疲劳，保持心理平衡，可以减少发作次数。

遵医嘱坚持缓解期用药。

2.外源性哮喘：

应避免接触过敏原，如改变居住环境、地毯、家具、皮毛等。

避免接触污染空气，如在房内吸烟、花粉、冷空气刺激等。

注意食物和某些药物的致病原因如鱼、虾等。

帮助寻找过敏原，在医生指导下坚持脱敏治疗。

3.内源性哮喘：

应鼓励戒烟，预防呼吸道感染，有发作先兆时如鼻咽、眼部发痒，咳嗽、流涕等粘膜过敏症状时，及时就诊。

4.指导呼吸锻炼

（1）用腹式呼吸和撅嘴呼吸运动，可减少体能及氧的消耗、减慢呼气速度、改善呼吸深度，能有效的防止呼吸道阻塞。

（2）保持有利的换气姿势，坐姿时向前倾伏于桌上半坐卧位时放置枕头、靠背架等，以减少疲劳，使病人感到呼吸舒畅。

5.用药指导：

正确掌握支气管扩张剂的给药方法、剂量，了解治疗的效果和不良反应。

为防止气喘发作，可随身携带含有支气管扩张剂的小型喷雾器，并教给病人正确的使用方法。

6.了解发病先兆：

如出现胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、打喷嚏、咳嗽等哮喘先兆症状，应及时采取预防措施，并及时就医。

四支气管扩张的护理

支气管扩张是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。

主要病因是支气管—肺组织感染和支气管阻塞。

两者互相影响，促进支气管扩张的发生和发展。

典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓性痰、间断咯血和反复肺部感染。

1.慢性咳嗽，大量脓痰：

晨起咳痰量增加，痰液静置与玻璃瓶内有分层特征，上层为泡沫，中层为混浊粘液，底层为坏死组织沉淀物。

2.反复咯血：

50%~70%的病人有程度不同的咯血，部分病人以反复咯血为唯一的症状，临床上称为“干性支气管扩张”。

3.反复肺部感染：

由于扩张的支气管清除分泌物的功能丧失，引流差导致同一肺段反复发生感染。

4.体征：

轻症可不明显。

典型者可于下胸部、背部的病变部位闻及粗湿罗音，呼吸音减低，严重者伴哮鸣音。

观察生命体征有无异常，询问病人过敏史、家族史，有无发热、消瘦、贫血等。

了解病人对疾病的认识情况。

（1）痰的量、颜色、性质、气味和有无肉眼可见的异常物质，询问有无咽痰的习惯。

观察有无气促和发绀。

（2）咳痰的严重程度，可用痰量估计：

轻度＜100ml/d，中等量咯血100~150ml/d，大量咯血＞500ml/d或300~500ml/次。

（1）X线检查：

可见一侧或双侧下肺纹理增粗。

（2）纤维支气管镜及支气管造影检查：

有助于鉴别引起支气管扩张的因素。

明确扩张的部位、形态、范围和病变程度。

1.清理呼吸道无效：

与痰液粘稠、量多、无效咳嗽引起痰也不易排出有关。

与大量脓痰阻塞呼吸道导致肺部换气障碍有关。

3.有窒息的危险：

与痰多、粘稠、大咯血而不能及时排出有关。

4.营养失调，低于机体需要量：

与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关。

5.焦虑：

与病情迁延、反复咯血有关。

1.环境与营养

（1）保持室内空气流通，消除室内异味，通风1~2次/d。

（2）提供高热量、高蛋白饮食，如鸡蛋、牛肉、羊肉等，热量达12.5MJ/d。

避免冰冷食物刺激诱发咳嗽。

（3）病人每天饮水1500ml以上，充足的水分可稀释痰液，有利于排痰。

指导病人在咳痰后、进食前用清水漱口，保持口腔清洁。

2.病情观察

（1）观察有无胸闷、气短、面色苍白、口唇发绀、大汗淋漓等窒息前症状。

（2）早期发现咯血先兆症状，如喉痒、喉部作响、胸闷。

（3）观察咳嗽的性质，痰液的量、颜色和粘稠度，与体位的关系，痰液是否有臭味，咯血程度，出现气促，发绀常提示病情严重。

3.保持呼吸道通畅

（1）痰液粘稠无力咳出者，可给予雾化吸入2次/d，以稀释痰液，必要时给予吸痰。

（2）咯血大中等量（100ml）以上，应严格卧床休息，安慰病人，防止屏气避免声门痉挛，鼓励轻轻咳出积在气管内的痰液和血液。

4.正确给氧：

重症病人吸痰前后适当提高吸氧浓度3~4L/min，以防吸痰引起低氧血症。

5.体位引流：

指导病人依据病变部位的不同采取体位引流，间歇做深呼吸后用力咳痰，同时辅助轻拍病人背部，借助重力作用使痰液排出。

出现喉痒、喉部作响、胸闷等大咯血征象时应采取以下措施：

1.立即将病人头偏向一侧，尽量将血咳出，以防窒息。

2.迅速建立静脉通道，遵医嘱静脉滴注垂体后叶素或止血药。

3.密切观察BP、P、R、T等生命体征。

4.如大咯血骤然停止，病人面色青紫、神情呆滞、喉头有痰鸣，应考虑有窒息的可能。

立即置病人头低脚高俯卧位，轻拍背部有利于血块排出。

无效时应直接用吸痰管迅速吸出口、咽、喉、鼻部血块。

必要时行气管插管或气管切开，解除呼吸道阻塞。

1.告诫病人戒烟，不要到空气污染和有烟雾的场所，避免接触呼吸道感染病人。

注意保暖，预防感冒。

参加适宜的体育锻炼。

2.指导病人每天充分饮水，至少1500ml以上，以便稀释痰液，有利于排痰。

少食多餐，高热量、高蛋白饮食，如鸡蛋、牛肉、羊肉等，避免避免冰冷食物刺激诱发咳嗽。

3.指导病人早晨进行深呼吸后用力咳痰，教会家人叩背方法协助排痰。

4.指导病人和家属正确掌握雾化吸入方法，选择适宜体位的引流。

了解抗菌药物的用法及不良反应。

学会自我监测病情，