医疗机构卫生监督管理档案1Word下载.docx

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医疗机构名称：

建档期限：

年月日—年月日

医疗机构简况

登记号：

地址：

法定代表人：

主要负责人：

医疗机构类别：

医疗机构性质：

床位数（牙椅）：

服务对象：

所有制形式：

注册资金：

联系电话：

邮政编码：

《医疗机构执业许可证》发证机关：

《医疗机构执业许可证》有效期限：

年月日——年月日

《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关：

《母婴保健技术服务执业许可证》有效期限：

《放射诊疗许可证》发证机关：

《放射诊疗许可证》有效期限：

备注：

医疗机构卫生技术人员情况

科室

姓名

职称

专业

执业证书号

合计

医师：

护士：

其他：

注：

表格不够，可另行加页

卫生技术人员变更情况

年度

人员变更情况

（增加、减少或变更执业范围）

年

表格不够，可另行加页，无变更情况填写“无”

《医疗机构执业许可证》

校验记录

校验年度

校验日期

校验结果

合格（）

暂缓（）

变更记录

变更日期

变更项目

变更后情况

医疗机构执业许可证（副本）

粘贴线

母婴保健技术服务执业许可证（副本）

放射诊疗许可证（副本）

卫生监督机构检查标准记录

卫生监督检查反馈意见

卫生监督意见书

不良记分通知书

行政处罚决定书

医疗机构整改报告