外科课件总结Word文件下载.docx
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③无氧代谢引起酸中毒——代酸→高钾血症→呼碱
④MODS——内脏器官损伤
1、休克早期（微循环收缩期）
2、休克中期（微循环扩张期）
3、休克晚期（微循环衰竭期）
四、临床表现
神志改变：
烦躁淡漠模糊昏迷
皮肤改变：
唇苍白紫绀
四肢凉、潮湿
颈静脉萎陷
甲床充盈时间延长
血压改变：
早期脉压减小，代偿不全血压下降
脉搏改变：
早期增快，代偿不全细而弱
呼吸改变：
早期浅而快，晚期深而慢
尿量改变：
早期肾前性，晚期肾实质性
五、监测指标
1.意识状态：
反映脑组织的灌注。
清楚；
淡漠。
2.生命体征：
①体温：
体温恢复到正常表明休克得到控制
②脉搏或心率：
心率加快在血压降低前；
血压降低而心率不加快，提示预后很差；
血压正常，心率逐渐恢复正常，表示休克得到纠正。
③呼吸频率：
呼吸频率逐渐恢复正常，也表明休克的好转。
④血压：
早期舒张压升高;
抑制期，BP<
90mmHg,脉压<
20mmHg;
血压回升和脉压增大，表示休克好转。
尽管维持血压稳定是抗休克的重要指标，但血压正常并不完全代表休克的纠正。
3、血流动力学
①中心静脉压——全身血容量与右心的关系
测定方法
正常值：
0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）
临床意义：
过低说明血容量不足；
过高说明（肺）循环负荷过量或心功能不全
②肺动脉楔入压——反映左心房压
测定方法：
Swan-Ganz导管
0.8～1.6kPa（6～12mmHg）
降低说明血容量不足；
过高说明肺水肿
4、氧代谢动力学监测
●全身氧代谢：
氧输送、氧耗量、氧摄取及混合静脉血氧分压
①氧输送（DO2）：
单位时间内心脏泵血提供给组织细胞的氧量。
受三个因素影响，呼吸功能（动脉血氧饱和度和氧分压）、血红蛋白、心脏指数。
正常值，500-600ml/min.m2
②氧耗量（VO2）:
单位时间内组织器官所消耗的氧量。
160-220ml/min.m2。
③氧摄取率（O2ER）:
单位时间内组织的氧耗量占氧输送的比率，正常20-30%.
④氧需:
机体单位时间内维持组织细胞正常代谢所需的氧量。
⑤氧债：
机体的氧耗量不能满足正常代谢，即氧需与氧耗量的差值。
⑥血乳酸浓度：
血乳酸越高，表示微循环障碍越重。
⑦混合静脉血氧饱和度（SvO2）或血氧分压（PvO2）:
正常值>
65%和>
40mmHg
⑧经皮动脉血氧饱和度（SaO2）:
>
94%-----动脉血气检查
●器官氧代谢监测
①胃粘膜pH值（pHi）：
胃肠道粘膜受损最早，恢复灌注最晚。
正常值同动脉血pH值，<
7.35表示缺血缺氧。
②颈内静脉血氧分压：
可间接反映神经系统氧代谢
5、辅助检查
●血常规
●尿常规和肾功能
●血电解质检查
●酶的测定
●凝血机制测定----临床上有显著的出血倾向，引起DIC的原因，凝血酶原时间：
超过正常值3秒，血小板:
<
80×
109/L或呈进行性降低，纤维蛋白原Fg<
1.5g/L
一看：
意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床
二摸：
肢体温度、湿度和脉搏
三测：
血压和脉压
四量：
尿
六、治疗→防止MODS
1、一般处理
A:
attitudeB:
breathC:
calm
D:
dressingE:
eliminationF:
fixation
2、病因处理
3、扩容治疗
原则：
早、快、足
晶体液：
降低血液粘稠度，改善微循环
胶体液：
维持胶体渗透压，改善贫血，减少红细胞聚集
补足：
动脉血压接近正常，脉压大于４kPa
尿量大于30ml
CVP上升达１.２kPa
唇红、肢暖、脉有力
4、血管药物的应用
血管收缩剂
对神经性和过敏性休克有效
早期和晚期不宜
种类：
去甲肾上腺素和阿拉明等。
血管扩张剂
休克早期和晚期可用
中期不宜
异丙、多巴胺和心得安等
5、纠正酸中毒——宁酸毋碱
酸：
抑制心肌、血管平滑肌、肾功能、过渡换气（呼碱）
碱：
血氧曲线左移，加重组织缺氧，CO2潴留与呼碱（呼吸功能不全时继发）
02-围手术期处理
围手术期一般指病人确定手术治疗开始，到与该次手术有关的治疗结束为止的一段时间。
该阶段以手术为中心，包括手术前、中、后三个阶段的处理。
一、术前准备
急诊手术：
必要准备，争分夺秒
限期手术：
适当准备，不宜延迟
择期手术：
充分准备，适时手术
1、术前检查
询问病史、体格检查
血尿便
心电图
血生化
X线检查
2、一般准备
心理准备
生理准备
适应性锻炼、备皮、纠正水电酸碱、纠正低蛋白、备血、预防感染、胃肠道准备。
签署知情同意书
3、特殊准备
营养不良
心血管系统（血压应控制在160/100mmHg以下。
）
呼吸系统
肾脏疾病（糖皮质激素）
肝脏疾病
内分泌疾病（糖尿病血糖轻度升高状态，尿糖控制在“+-++”）
二、术后处理
保持呼吸道通畅、早期活动、尽早恢复胃肠道营养（12/48H）
恢复饮食
切口拆线头、面、颈部:
4-5day
腹部、会阴部:
6-7day
胸部、上腹部、背部、臀部:
7-9day
四肢:
12-14day
2、特殊处理
胃管
尿管
T管（减轻肝脏压力）
引流管
3、术后不适
发热
恶心呕吐麻醉反应、胃扩张、肠梗阻、颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾钠
腹胀胃肠道蠕动抑制、肠麻痹、机械性肠梗阻
呃逆刺激神经中枢、膈肌——压迫眶上缘，吸入CO2
尿滀留
三、术后并发症
腹腔出血
切口感染切开清创、防治休克、抗菌药
切口裂开
肺不张解除支气管堵塞
尿路感染抗生素、维持尿量、保证排尿畅通
03-外科营养学
一、概念
1、生理、病理状态下的代谢变化
（1）基础营养物质
葡萄糖、蛋白质、脂肪、水、电解质、维生素
（2）代谢变化
正常成人：
基础能量消耗BEE=1Kcal/kg/h
禁食和外科应激状态下机体代谢的变化
禁食
外科应激
BEE
↓
↑
内分泌
↑↑↑（儿茶酚胺↑）
蛋白分解
第二天后+
++++
脂肪
后期+++，体重减轻
早期++，体重减轻
酮体
++++（脂肪代谢所产生）
+
尿氮
2天后〈5g（后期脂肪代替蛋白分解、尿素↓）
〉10g
2、名词解释
（1）全肠外营养TPN（totalparenteralnutrition）
（2）肠外营养PN（parenteralnutrition）
（3）全肠内营养TEN（totalenteralnutrition）
（4）肠内营养EN（enteralnutrition）
二、营养评估
1、病史
2、体检
3、体重
基础能量消耗=病前体重-目前体重×
100%〉15%为营养不良（三个月内）
病前体重
4、内脏蛋白
（1）白蛋白Albumin：
〈35g/L（半衰期20天±
）
（2）转铁蛋白Transformprotein：
半衰期8天，是蛋白质质量变化较敏感指标
（3）RBP（Retinolbindingprotein）、TBPA（ThyroXinebindingprealbumin）:
半衰期,RBP为12小时、TBPA为2天。
饥饿或蛋白质缺乏，早期血中水平迅速下降（但慢性病：
肝、肾影响水平）。
5、氮平衡
N入-N出=蛋白质摄入（g）/6.25-[24h尿素氮（g）+3]应为0
6、其他
三头肌皮皱厚度（TSF）、肌酐/身高指数、淋巴细胞记数
三、适应症
1、起主要作用
（1）严重肠病
（2）短肠症（<
1/3）
（3）皮肤消化道瘘
2、起辅助作用
（1）肠炎、急性胰腺炎、直肠衰竭、肝衰竭
（2）癌症Cancer,responsivetoC/TandR/T
（3）围手术期支持
四、营养支持
肠内营养
肠外营养
成分
1、六种物质：
（1）热量：
30Kcal/kg
非蛋白物质-糖：
脂肪=1：
1
（2）氮：
0.2g/kg
氮（g）：
热量（Kcal）=1：
150-200
（3）水：
30ml/kg
水：
热量=1ml：
1-1.5（Kcal）
（4）Electrolyte
（5）Vitamin、Minerals
（6）Insulin：
按1：
4-6
2、谷氨酰胺、生长激素
（1）Glutamine:
是NEAA,糖原生成的主要基质,也是增殖迅速的细胞和组织的能源基质.应激20-40g/day.
（2）GH:
通过IGF（insulin-likegrowthfactor）的合成与释放对蛋白质代谢进行调节.
脂肪乳：
（1）LCG临床常用,需肉毒碱酰基转移酶在线粒体、内氧化被利用,大量长期应用可致肝内脂肪沉积.
（2）MCG代谢快,不需肉毒碱酰基转移酶,不发生肝内脂肪沉积.
制剂
（1）由结晶氨基酸等组成，不需经消化便可吸
收，如爱伦多（Elental）。
（2）以水解蛋白等组成,经少量消化过程便可吸收。
（3）以完全蛋白等组成,需经消化过程后才能
吸收,如安索（Ensure）和能全素（Nutrison）。
（4）组件制剂,如维生素组件。
（5）特殊应用制剂,如肝功不全配方。
（1）PPN周围静脉输入（Twoweeks）
（2）CVN中央静脉输入（Morethantwoweeks）
并发症
误吸、腹泻（渗透压过高）
（1）技术性
（2）代谢性
（3）感染性
五、肠外营养的监测
1、全身情况：
有无脱水、水肿、发热、黄疸
2、血清电解质、血糖、血气分析
3、肝、肾功能
4、营养指标：
体重、淋巴细胞计数等
03-甲状腺疾病
Benign
炎性:
亚急性（subacutethyroiditis）、慢性（Hashimotodisease）
结节:
Nodulargoiter、thyroidadenoma、Cyst、Endemicgoiter
代谢:
Gravesdisease（Hyperthyroidism）（primary、secondary）、Toxicadenoma
乳头状腺癌（papillary）低度恶性,单发或多中心,淋巴转移为主,预后较好
滤泡状腺癌（follicular）中度恶性,淋巴转移占10%,1/3有血行转移
髓样癌（anaplastic）中度恶性,C细胞分泌降钙素,5-HT,ACTH等,淋巴转移和血行转移
未分化癌（medullary）恶性度最高,早期淋巴转移和血行转移,预后差
一、诊断
1.病史
2.体检基础代谢率>
20%
3.核素扫描（131碘）（99m锝）
4.超声检查
5.CTMRI
6.穿刺细胞学检查
二、手术指征
1.甲状腺结节，包括腺瘤、囊肿、甲状腺癌、结节性甲状腺肿等
2.甲亢：
1）primaryhyperthyroidism（中度以上）、
i.secondaryhyperthyroidism、toxicadenoma
2）腺体较大,伴有压迫症状或胸骨后甲状腺等类型的hyperthyroidism
3）抗甲状腺药物或131I治疗后复发或坚持用药有困难者
*禁忌症：
1）青少年患者
2）症状较轻者
3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者
*术前准备
●术前检查:
了解气管、心脏、声带、基础代谢率、甲状旁腺功能
●一般准备:
镇静、降低心率等
●药物准备:
⏹抗甲状腺药物
⏹碘剂
3.Hashimotodisease:
有压迫症状、疑有癌变
*腔镜手术禁忌症
●不能耐受全麻者
●不能耐受CO2气压
●颈部有手术史
●肿瘤体积过大操作困难者
●中晚肿瘤局部及周围粘连浸润
●重度甲亢
●有严重器质性疾病不能耐受手术者
三、并发症
1、呼吸困难和窒息（出血、喉头水肿、气管塌陷）
2、喉上神经损伤:
呛咳
3、喉返神经损伤:
声嘶,声门关闭
4、甲状旁腺损伤:
手足抽搐
5、甲状腺功能低下:
黏液性水肿
6、甲状腺危象
①表现:
术后12-36h内出现高热（>
39°
）、脉快（>
120/分）、烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻,很快昏迷、虚脱、休克,死亡
②处理：
对症
碘剂、丙基硫氧嘧啶
肾上腺皮质激素氢化考的松200-400mg
利血平:
降低周围组织对甲状腺激素-儿茶酚胺的反应
04-烧伤
一、烧伤面积的计算及深度的估计
1．面积的计算：
（1）手掌法：
1%
（2）九分法：
头颈部：
9%
双上肢：
9%×
2
双下肢：
2×
2
躯干（前后）9%×
会阴：
（3）新九分法：
3，3，3；
5，6，7；
5，7，13，21；
13，13，会阴1，
3一面，3一发，3一颈；
5一双手，6一双前臂，7一双上臂；
5一臀部，7一双足，13一双小腿，21一双大腿；
13—前躯干，13—后躯干，1—会阴
（4）儿童烧伤面积的计算（头颅大）
头颈部面积=9+（12—年龄）×
100%
双下肢面积=46—（12—年龄）×
2、烧伤深度的估计：
（三度四分法）
Ⅰ°
：
伤及皮层，局部水肿，疼痛不留痕迹。
Ⅱ°
伤真皮层，有水泡，分深浅。
浅Ⅱ°
伤真皮浅层，渗液积于表、真皮间，创面基底红，痛剧，2周后恢复，不留瘢痕。
深Ⅱ°
伤真皮深层，痛轻，水泡小，去表皮后创面为浅红或红白相间，皮内可见网状血管栓塞。
无感染3—4周愈合，留瘢痕。
Ⅲ°
伤皮肤全层或更深，形成焦痂，创面蜡黄或焦黄，有粗大栓塞血管，无痛感，皮革样或炭化。
3—5周脱痂形成肉芽，多需植皮。
二、烧伤严重程度的分类：
Ⅱ°
烧伤面积10%以内
烧伤总面积10%-<
30%或Ⅲ°
烧伤<
10%
烧伤总面积30%<
50%或Ⅲ°
烧伤10%—<
20%或Ⅱ°
、Ⅲ°
烧伤面积少于上述百分比，但发生休克等并发症或呼吸道烧伤或有较重的复合伤。
特重烧伤：
总面积50%或以上或Ⅲ°
烧伤20%或以上或已有严重并发症。
三、烧伤的全身反应及并发症：
1、低血容量表现或休克：
2、烧伤全身感染（败血症）
3、重要脏器：
肾、肺、心脏
4、应激性溃疡（Curling）,大出血
四、烧伤的急救
1、消除致伤原因：
（1）火源
（2）热源
（3）酸碱——清水、石灰——吹、磷——避光
（4）电击伤
2、保持呼吸道通畅
3、镇痛剂
4、合并伤
5、保持创面清洁
6、有条件建立静脉通道及时补液、留尿管
7、大面积烧伤注射T.A.T（破伤风抗毒素血清）
8、环形、缩窄性焦痂，从侧方切开减压
五、烧伤休克期补液治疗：
小儿10%、成人15%烧伤即可发生休克
1、休克的病理生理
（1）继发性低血容量性休克：
烧伤面积为30%，全身毛细血管通透性均增强。
（2）烧伤头两天为渗出期：
可在伤后6—12小时内发生休克，特重烧伤，伤后1小时即可发生休克。
2、补液方法：
（1）第一个24小时：
1）基础水分（生理需水量）2000ml
2）成人每1%烧伤面积1.5ml/kg
3）婴儿每1%烧伤面积2ml/kg
4）液体安排
晶：
胶=2：
晶体液首选平衡盐、林格液；
胶体液首选同型血浆，但用量不宜超过1000ml，Ⅲ°
烧伤应输全血；
生理需水量多用5~10%葡萄糖液
特重烧伤晶：
胶=1：
伤后8小时内补1/2量
（2）第二个24小时：
1/2第一个24小时晶胶体量+2000ml基础水分，
烧伤面积小可不用胶体，液体可口服。
（3）第三个24小时：
静脉输液量减少，主要口服。
3、烧伤休克期的监护：
1）尿量
2）Bp、P、R
3）神志
4）周围循环情况
5）CVP
六、烧伤创面的处理：
1、烧伤清创术
2、包扎及暴露疗法
1）包扎：
湿性疗法，敷料厚2—3cm
2）暴露：
创面用药SD—Ag盐、紫草油
3、感染创面的处理：
（1）清创、引流
（2）创面用药：
药敏试验
（3）全身用药
4、Ⅲ°
烧伤的处理：
（1）切痂植皮：
48—72小时内开始，边切痂边植皮，应备血。
一次切痂面积<
20%，切痂深度可达深筋膜。
植皮：
自体皮，中厚或薄层最好。
皮形：
小皮片（邮票）植皮、网状植皮（国外多用）、粒状植皮
皮厚：
中层皮片：
0.3—0.75mm、薄层（刃厚）：
0.2—0.25mm
取皮区：
腹部、大腿、头皮
异体皮：
同种：
新鲜无病尸体
异种：
小猪
功用：
覆盖创面；
自体皮还可作培养，增容后再用。
（2）削痂植皮：
深度为部分残存真皮（多用于Ⅲ°
较浅时）
（3）自然脱痂植皮
七、烧伤全身性感染（败血症）的防治
1、表现：
性格改变、烦躁、体温升高、脉搏、呼吸增快、血白细胞升高，创面骤变。
革兰氏阴性菌感染：
淡漠、体温不升、血白细胞不高。
2、发病期：
（1）早期：
烧伤后3—5天
（2）焦痂分离期：
3—4周
（3）后期：
4周以后
3、早期诊断:
（1）生命体征（T.P.R.Bp）
（2）神志
（3）腹胀
（4）出血倾向
（5）创面不新鲜
4、防治
（1）及时纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠黏膜的组织屏障。
（2）营养支持、维持水电、酸碱平衡及脏器功能的维护。
（3）正确处理创面
（4）合理使用抗菌素
05-外科感染
需外科手术处理或发生于外科病人的感染。
一、分类
（一）全身感染与局部感染
全身感染:
脓毒症（sepsis）
重症脓毒症,脓毒症休克（单器官）
多器官功能障碍综合征MODS
局部感染:
皮肤软组织感染
腹部感染：
急性胆囊炎及胆道感染
急性阑尾炎、腹膜炎
细菌性肝脓肿
急性胰腺炎继发细菌感染
泌尿生殖系感染
外科手术部位感染（SSI）
血管内导管感染
（如机体抵抗力下降或细菌毒力强，局部感染则发展至全身感染）
（二）按病变种类和性质：
非特异性：
化脓性或一般性
特异性：
破伤风、气性坏疽等
（三）按病变进展过程：
急性：
3周以内
慢性：
超过2月
亚急性：
（四）按发生条件归类：
原发性;
继发性;
二重感染;
条件（机会）感染;
社区获得性感染;
医院内感染
（1）外源性（交叉）；
（2）内源性（自身）
脓毒症
由感染引起的全身炎症反应综合征SIRS
SIRS必须有以下两项或两项以上：
⑴体温＞38℃或＜36℃；
⑵心率＞90次／分钟；
⑶呼吸＞20次／分钟或PaCO2＜32mmHg；
⑷白细胞＞12.0×
109／Ｌ或＜4.0×
109／Ｌ或幼稚细胞＞10％。
●菌血症：
病原菌仅在血循环内短暂出现，迅速被机体防御系统清除，不繁殖致病。
症状不明显。
●毒血症：
大量毒素进入血液循环（病原菌不入血），引起全身症状。
【病因】
致病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下。
严重创伤后感染：
大面积烧伤，开放骨折；
化脓性感染：
急性弥漫性腹膜炎；
静脉导管感染:
肠源性感染:
糖尿病、尿毒症、用激素及化疗
常见致病菌
∙革兰阳性球菌：
金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌和肠球菌。
∙革兰阴性杆菌：
大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯和阴沟肠杆菌。
∙无芽孢厌氧菌：
拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌
真菌：
白念珠菌。
属条件性感染。
【临床表现】
（1）SIRS
（2）寒战、发热
（3）呼吸频率增加
（4）精神症状
（5）局部感染症状
（6）白细胞计数增高
（7）酸中毒、肝肾功异常等
G+菌脓毒症：
多见于体表感染
•部位:
多见于严重痈、蜂窝织炎、骨关节化脓性感染。
•细菌:
多为金黄色葡萄球菌所致。
•表现:
呈稽留热或弛张热，寒战少见。
休克出现晚，以高血流动力学类型的暖休克为多见。
G-菌脓毒症：
多见于胆道、肠道、尿路和大面积烧伤感染。
大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等多见。
一般以突发寒战起病，发热呈间歇热，可有体温不升。
休克出现早，四肢厥冷、紫绀、少尿或无尿，以外周血管阻力增加的冷休克多见。
【诊断】
（1）原发病基础上出现sepsis临床表现；
（2）大致区分致病菌；
（3）尽可能作脓液和血液等培养，必要时厌氧及真菌培养，明确致病菌。
【治疗】
（1）复
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