医院二甲第四章核心条款内审表Word格式文档下载.docx

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医院二甲第四章核心条款内审表Word格式文档下载.docx

职能部门履行监管职责，并有分

析、反馈和整改措施。

4.6.2.2

督查表

医务科

手术方案完善，术前准备充分，有

质量持续改进成效。

4.2

4.6.8.3

有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

1.有“非计划再次手术”相关管

理制度与流程。

2.将控制“非计划再次手术”作

为对手术科室质量评价的重要指

标。

3.把“非计划再次手术”指标作

为对手术医师资格评价、再授权

的重要依据。

4.对临床手术科室医师与护士培

训。

职能部门对“非计划再次手术”

有监测、原因分析、反馈、整

改。

4.3

4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。

重症监护患者入

住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

1.有重症医学科各项规章制度、岗

位职责和相关技术规范、操作规

程。

2.有重症医学科收住患者的范围、

转入和转出标准及转出流程。

3.对入住重症医学科的患者实行疾

病严重程度评估。

4.有储备药品、一次性医用耗材管

理和使用的规范与流程。

5.有对上述制度、职责、规范及标

准、流程的培训。

6.工作人员知晓相关岗位职责和履

职要求。

1.重症监护患者入住、出科符合指

征≥80%。

2.符合“危重程度评分”的重症标

准达20%。

3.科室内有定期质量评价。

4.4

有效控制非计划再次手术，持续

改进有成效。

4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留

置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

1.医务人员及相关人员遵循手卫生

规范，有相应的设备。

2.有消毒剂管理的相关规定，明确

有效浓度范围、物品浸泡时间等。

3.有

医

疗

废

物

管

理

相

关

规

定

及

措

施。

4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相

关性血行感染，留置导尿管相关性

感染等相关制度及措施。

5.落

实

抗

菌

药

临

床

使

用

规

定。

征≥90%。

准达30%。

3.职能部门履行监管职责。

4.5

4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。

1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量

和医院管理的重要内容纳入工作安排。

（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，

以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中

的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗

菌药物应用控制指标。

2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管

理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量

管理的重要内容，并纳入医师能力评价。

（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，

落实到人。

1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度

和监督管理机制。

科室有对抗菌药物使用情况、医院

感染管理定期分析、评价及整改措

1.有职能部门履行监管责任，有分

析、评价、反馈及整改措施。

2.通过运用监控指标比较与分析的

结果，体现院感控制的改进成效。

4.6

4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。

1.医师抗菌药物处方权限制度与程

2.药师抗菌药物调剂资格管理制度

与程序。

3.医师、药师、职能部门员工均知

晓履职的要求。

2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责

任状。

1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗

菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。

2.上报信息准确与可追踪溯源。

4.7

1.医院对医师和药师开展抗菌药物

临床应用知识和规范化管理培训、

考核工作有记录。

2.医师经培训并考核合格后，授予

相应级别的抗菌药物处方权落实到

每名医师。

3.药师经培训并考核合格后，授予

抗菌药物调剂资格落实到每名药

师。

随机抽查处方与医嘱结果签发医师

与授权管理名单保持一致≥95%。

4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。

1.有

范

病

诊

断

的

制

度

与

流

2.病理医师进行诊断前，核对申请单

和切片核查是否相符。

3.阅读申请单上所有填写的内容，对

于不清楚的内容及时联系送检医师。

4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。

5.有上级医师会诊制度，并有相应记

录。

6.因特殊原因迟发报告，应向临床医

师说明迟发的原因。

4.8

7.疑难病例，应由上级医师复核，并

签署全名。

8.病理医师负责对出具的病理诊断报

告解释说明。

9.有科内疑难病例会诊制度，并有相

应的记录和签字。

10.常规诊断报告准确率≥95%。

1.有完整资料证实上述制度得到有效

执行。

2.常规诊断报告准确率≥97%。

3.主管职能部门对相关制度落实有监

管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石

蜡诊断质量。

1.常规诊断报告准确率≥99%。

2.根据监管结果分析，持续改进病理诊

断质量。

4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。

1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制

度。

（1）有计算机管理设施用于血液管理。

（

2）

有

血

液

出

入

库

核

对

领

发

登

记

制

度，工作记录等资料保存完整（电子文档有

安全备份）。

2.使

存

放

环

境

符

合

，

监

测

记

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存

放或在不同冰箱存放，标识明显。

储

冰

箱

不

间

温

（3）血液保存温度和保存期符合要求。

（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保

存完整。

4.9

3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。

4.血袋按规定保存、销毁，有记录。

5.一

次

性

输

耗

材

进

行

无

害

化

处

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对

存在问题及时整改。

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对

存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。

4.10

1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做

到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核

对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并

确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血

的血液，及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血

是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及

其他肉眼可见的任何异常现象。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按

规定流程执行核对。

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实

情况，对存在问题及时整改。

存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

4.11

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血

不良反应症状。

（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立

即向输血科和患者的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括

风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原

因。

要有调查时临床及时处理患者的规范。

5）

1）患者和血袋标签确认输给患者的血

科应根据既

是与患者进行过交叉配血的血。

定流程调查

2）查看床旁和实验室所有记录，是否

发生不良反

可能将患者或血源弄错。

应的原因，

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的

确定是否发

血清或血浆是否溶血。

如果可能，该标

生了溶血性

本应和受血者输血前的标本进行比较。

输血反应。

4）用受血者发生输血反应后的标本做

立即查证：

直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做