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无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢:

无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;

有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;

有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节:

无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统:

无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史:

无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。

无冶游史,无性病史。

月经及婚育史:

月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。

适龄结婚,G2P2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。

家族史:

无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。

体格检查

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg

身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比(内分泌科要求)

一般情况:

发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。

皮肤、粘膜:

色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结:

全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头部:

头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。

头发色黑,分布均匀。

眼:

眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。

眼球无异常凸出及凹陷。

眼球运动正常,无震颤。

结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑。

双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,直接、间接对光反射存在。

调节反射,辐辏反射存在

耳:

耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。

鼻:

鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,鼻窦区无压痛无压痛。

口腔:

口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。

颈部:

双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。

气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音。

胸部:

胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。

胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张。

肺脏:

视诊:

双侧呼吸运动对称,肋间隙正常。

触诊:

胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊:

叩诊清音,肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米。

听诊:

双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音。

语音传导对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音。

心脏:

心前区无异常搏动及隆起,未见明显心尖搏动。

心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处,范围1.5cm,无弥散。

无抬举样心尖搏动。

各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感。

心脏左右浊音界如下

肋间

2

2.5

3.5

3

6

8

左锁骨中线距正中线7.5厘米。

心率次/分,律齐,心音有力,A2=P2,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音。

周围血管:

双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏次/分。

无交替脉,无水冲脉,无脉搏短绌,无奇脉。

毛细血管搏动征阴性。

未闻及大血管枪击音。

腹部:

腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝。

腹软无紧张,无异常包块,无压痛、反跳痛。

剑下肋下未触及肝。

脾未及。

胆囊未及,Morphy’s征阴性。

肾未及。

全腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性。

肠鸣音正常,5次/分,无气过水声。

未闻腹部血管杂音。

肛门、外生殖器:

(未查)

脊柱四肢:

脊柱外形正常无侧凸,各向活动度正常,无压痛,无直接、间接叩击痛。

四肢外形正常,各向活动度正常,肌力正常对称,肌张力正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾。

腹壁浅反射存在,双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。

双侧膝腱反射及跟腱反射存在。

Brudzinski征及Kernig征阴性,双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。

专科检查

辅助检查

病历摘要

患者姓名,性别,年龄、。

因“【主诉】”于【入院时间】入院。

【现病史】,查体体温℃,呼吸次/分,脉搏次/分,血压mmHg,皮肤黏膜正常,全身浅表及局部淋巴结未及肿大,肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心音有力,心律齐,心率次/分,各听诊区未闻及异常心音及杂音,腹平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。

【辅助检查】。

入院诊断

签名

住院病历范文

住院病历

  姓名:

***性别:

男  年龄:

**岁 民族:

* 出生地:

***

  婚况:

未婚   职业:

/  单位:

/邮政编码:

******

  常住地址:

************************

  入院时间:

20**年**月**日**时 病史采集时间:

20**年**月**日**时

  病史陈述者:

******可靠程度:

基本可靠  发病节气:

****

  主诉:

反复发热、咳嗽5天

  现病史:

******  既往史:

既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

  个人史:

母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

  过敏史:

自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

  月经婚育史:

  家族史:

父母健康。

否认家族遗传病史。

  体格检查

  T37℃P92次/分R20次/分bp

  整体状况:

  望神:

神志清楚,精神疲倦,********。

  望色:

正常面容,色泽偏白******。

  望形:

发育正常,营养一般,体型偏瘦********。

  望态:

体位正常,姿势自然,步态正常********。

  声音:

语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,********。

  气味:

无特殊气味******。

  舌象:

舌红,苔白****。

  脉象:

脉浮数******。

  皮肤、粘膜及淋巴结:

  皮肤粘膜:

皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,********

  淋巴结:

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,********。

  头面部:

  头颅:

头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,********。

  眼:

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

  耳:

耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常******。

  鼻:

无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常******。

  口腔:

口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中******。

  颈部:

  形:

对称,无异常肿块******。

  态:

无抵抗强直、压痛,活动无受限******。

  气管:

位置居中******。

  甲状腺:

无肿大或结节******。

  颈脉:

无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征******。

  胸部:

  胸廓:

外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常******。

  乳房:

大小正常,无红肿压痛******。

  肺:

呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音******。

  心:

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。

  血管:

  动脉:

桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音******。

  周围血管:

无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,********

  腹部:

  视诊:

腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。

  触诊:

腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按******。

  叩诊:

鼓音,无移动性浊音和包块******。

  听诊:

肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音******。

  肝脏:

肋下未触及,肝区无压痛******。

  胆囊:

未触及,胆囊区无压痛******。

  脾脏:

未触及,脾区无压痛******。

  肾脏:

双肾无叩击痛,无腰酸痛******。

  膀胱:

未触及,输尿管无压痛点******。

  二阴及排泄物:

  二阴:

前后二阴正常******。

  排泄物:

未查******。

  脊柱四肢:

  脊柱:

生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。

  四肢:

肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张******。

  指趾甲:

指趾甲红润,光泽,形状正常******。

  神经系统:

  感觉:

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。

  运动:

肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常******。

  浅反射:

腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查******。

  深反射:

二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常******。

  病理反射:

Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock (-),Kernig(-)。

  实验室检查:

血分析:

WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。

  胸片示:

双肺支气管感染******。

  辨病辨证依据:

  四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。

缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。

鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。

肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。

舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。

  西医诊断依据:

  1.病史:

反复发热、咳嗽5天******。

  2.症状、体征:

发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。

咽充血(+++),双扁桃体II°

大。

双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音******。

  3、辅助检查:

WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%,胸片示:

双肺支气管感染。

  入院诊断******

  中医诊断:

咳嗽

  风热型

  西医诊断:

急性支气管炎

  实习医师:

  住院医师:

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