中医内科学-13血证.ppt

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血血证证目的要求l1了解概念及临床特征l2熟悉外感、内伤等多种原因。

l3掌握病机主要为气火逆乱，血不循经，络伤血溢。

l4掌握治疗原则为治血、治火、治气，熟悉血证的应急处理。

l5掌握各种常见证型的辨证论治。

l6了解预防调护。

【概述】一、概念l血证：

凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下渗于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。

l证候特征：

血证具有明确的证候特征出血。

包括不同病症：

鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。

二、文献摘要l内经血溢、血泄、血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等。

l诸病源候论-血病诸候称为血病l医学正传-血证以“血证”名之1、名称2、病因病机l内经生理、病理l济生方-失血论治多种原因热出血l素问玄机原病式.热类主由热盛所致l诸病源候论-血病诸候称为血病，详解各种血证病因病机l景岳全书.血证-“火盛”、“气虚”3、治疗l金贵要略最早记载泻心汤吐血柏叶汤治黄土汤便血备急千金药方犀角地黄汤先醒斋医学广笔记治吐血三要法1、益行血不宜止血2、益补肝不宜伐肝3、益降气不宜降火血证论止血四法止血消瘀宁血补血病因病机病因病机1、感受外邪、感受外邪风热燥邪损伤上部脉络湿热、热损伤下部脉络2、情志过极、情志过极肝郁化火横逆犯胃上逆犯肺3、饮食不节、饮食不节热积胃肠湿热损脾伤气蕴结肠道下注肾膀胱灼伤脉络，迫血妄行4、劳欲体虚、劳欲体虚5、久病之后、久病之后心脾肾气（阳）虚肺心肝肾阴虚火旺久病入络热病伤阴，血行不畅离经之血留积体内气虚不摄，血溢脉外出血灼伤脉络，迫血妄行瘀血阻络，血不循经过食辛辣厚味恼怒

（一）主要病机外感湿热燥火实火湿热内蕴实症火热肝郁化火虚火：

阴虚火旺气虚气虚阳气两虚火火热熏蒸，迫血妄行气气虚不摄，血溢脉外瘀血阻络，血不循经（日益受重视）虚症或虚中夹实转化

（二）影响预后的因素好坏病因外感、新病内伤、久病出血量少多兼症无发热、咳喘、脉数等景岳全书血证“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。

”二、诊查要点二、诊查要点

（一）、诊断依据11鼻衄鼻衄:

（1）血自鼻道外溢。

（2）非因外伤、倒经所致。

22齿衄齿衄：

（1）自齿龈或齿缝外溢。

（2）且排除外伤所致者。

咳血：

咳血：

（1）病位：

血由肺、气道而来。

（2）出处：

经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出（3）性状：

血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。

（4）病史：

多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。

（5）理化检查：

胸片、CT、气管镜吐血：

吐血：

（1）病位：

胃（食道、十二指肠、胆道）；

（2）出处：

随呕吐而出；（3）性状：

颜色咖啡色（紫暗）、鲜红；常夹有食物残渣；柏油便或暗红便；（4）病史：

胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时（应激），服用有些药物；（5）理化检查：

胃镜确定OB（+）；（6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。

便血便血：

（1）病位：

胃肠；

（2）出处：

肛门；（3）颜色：

鲜红、暗红（紫暗）、柏油便；（4）病史：

胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化；（5）理化检查：

OB（+）。

尿血：

尿血：

（1）病位：

泌尿系；

（2）出处：

尿道口；（3）颜色：

轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿（无痛）；（4）病史：

有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无；（5）理化检查：

尿Rt-红细胞等。

紫斑：

紫斑：

（1）病位：

血液、胶原系统；

（2）出处：

肌肤，尤以下肢为甚；（3）特点：

青紫斑点，小-针尖、大-成片，隐于肌肤之内，压之褪色；（4）重者：

鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏；（5）理化检查：

血小板减少，毛细血管脆性实验（+）。

二、病证鉴别

（一）鼻衄1、内科鼻衄与外伤鼻衄2、内科鼻衄与经行鼻衄外伤鼻衄：

碰伤、挖鼻血管破裂，多在一侧，局部止血后不在出血经行鼻衄：

倒经、逆经，月经周期，经前或经期

（二）齿衄齿衄出自齿龈、齿缝舌衄出自舌面，舌面上针眼样出血点（三）咳血1、辩明咳血吐血咳血吐血病史肺痨、咳嗽、喘证，心悸、怔忡胃痛、胁痛、黄疸、癥积先兆症状喉痒、咳嗽、胸闷等恶心、胃脘不适、头晕等出血方式血由肺来，随咳嗽而出血由胃来，随呕吐而出血的性状血色鲜红、常夹有泡沫痰涎血色鲜红或紫暗，常夹有食物残渣出血之后症状可有痰中带血数天，除非咽下大量血液，否则大便色正常无痰中带血现象，但大便多呈黑色咳血口腔出血病史肺痨、咳嗽、喘证，心悸、怔忡鼻咽部、齿龈、口腔等其它部位病变先兆症状喉痒、咳嗽、胸闷等无出血方式血由肺来，随咳嗽而出随唾液而出血的性状血色鲜红、常夹有泡沫痰涎纯血,出血量少2、咳血与口腔出血（四）吐血咳血鼻腔咽喉（五）便血与痢疾、痔疾的鉴别便血痢疾痔疾起病一般多缓急较急病程或短或长大多较短长便血特点大便带血或全为血便，色鲜红，暗红或呈黑便，无里急后重，无内、外痔（出血）发现粪便呈脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症便时或便后出血，常伴有异物感或疼痛，做肛门或直肠检查时可发现内、外痔（出血）、肛裂全身症状随征候的不同，有寒热虚实的不同表现初期有恶寒、发热、头身疼痛的外邪入侵的症状除反复大量的出血外，一般无明显的全身症状（六）尿血、血淋、石淋疼痛与否疼痛血淋不痛尿血石淋尿血伴有尿中夹有砂石小便涩滞不畅或小便时有中断或腰腹绞痛检查-结石或砂石排出则痛止（七）紫斑与出疹鉴别紫斑出疹性状紫斑呈点状或片状疹如粟米状是否高出皮肤隐于皮肤之内高出于皮肤触压触之不碍手压之不腿色触之碍手压之腿色（八）紫斑与温病发斑鉴别温病发斑紫斑学科归属外感热病内伤杂病起病起病急骤反复发作，病势和缓全身症状高热烦躁，头痛如劈，昏狂谵妄，四肢抽搐，鼻衄、便血，舌质红绛多无发热也有发热，口渴，但相对仍较和缓，神志清楚，舌红而不绛预后病情险恶传变有卫气营血传变无卫气营血传变紫斑与丹毒的鉴别丹毒：

皮肤病（皮内网状淋巴管炎）皮肤色红如涂丹，轻者压之退色，局部皮肤灼热疼痛紫斑：

内伤杂病，皮下出血如点如斑，压之均不腿色，隐于皮肤之内局部皮肤无灼热疼痛热盛迫血证虚火旺证气虚不摄证病势急缓缓病程短长长症状发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热，盗汗，头晕，耳鸣，腰膝酸软反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄舌脉舌质红，苔黄，少津，脉弦数或滑数舌质红，苔少，脉细数舌质淡，脉弱（九）血证主要类证的鉴别（三种证候的特征）三种证候的特征）三、相关检查l鼻衄l齿衄l咳血l吐血l便血l尿血l紫斑血Rt：

红细胞白细胞血小板血红蛋白血沉、痰培养、痰-抗酸杆菌、脱落细胞、x线、支气管镜或造影、CT胃镜、钡餐、彩色多普乐、胃液分析、血管造影OB、便Rt、直肠指诊、结肠镜、血管造影胶囊内镜尿Rt、尿液细菌学检查、彩色多普乐、x线、相差镜检、膀胱镜血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛细血管脆性试验、骨穿辨证论治一、辨证要点1、辨病证的不同2、辨脏腑病变之异3、辨证候之虚实原因口中出部位尿道口肛门吐血咳血尿血血淋便血痔疮鼻衄在肺、胃、肝吐血在胃、肝齿衄在胃、肾尿血在膀胱、肾、脾实初病火热迫血虚久病阴虚火妄、气虚不摄，阳气虚衰二、治疗原则原则有三：

治火、治气、治血原则有三：

治火、治气、治血l1治火实火当清热泻火虚火当滋阴降火l2治气实证当清气降气虚证当补气益气l3治血根据病因病机凉血止血收敛止血活血止血三、分型论治l鼻衄l齿衄l咳血l吐血l便血l尿血l紫斑

（一）鼻衄辨证论治简表分类主症兼症病机治法主方热邪犯肺证鼻燥衄血口干咽燥，或兼有身热、咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数肺内积热迫血妄行清泄肺热，凉血止血桑菊饮胃热炽盛证血色鲜红口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。

胃火上炎迫血妄行清胃泻火凉血止血玉女煎肝火上炎证鼻衄，时发时止头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数肝火上炎迫血妄行清肝泻火凉血止血龙胆泻肝汤（*木通？

！

）气血亏虚鼻衄，血色淡红或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色恍白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。

气虚不摄血溢脉外补气摄血归脾汤

（二）齿衄辨证论治简表分类主症兼症病机治法主方胃火炽盛齿衄血色鲜红齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数胃火上熏灼伤脉络清胃泻火凉血止血加味清胃散合泻心汤阴虚火旺齿衄，血色淡红起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数虚火上炎损伤脉络滋阴降火凉血止血六味地黄丸合茜根散（三）咳血辨证论治简表GHI分类主症兼症病机治法主方燥热伤肺喉痒咳嗽，痰中带血口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数燥热犯肺肺络受损清热润肺宁络止血桑杏场肝火犯肺咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数肝火上炎损伤肺络清肝泻肺凉血止血泻白散合黛蛤散阴虚肺热咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数阴虚火旺灼伤肺络滋阴润肺宁络止血百合固金汤（四）吐血辨证论治简表JKL分类主症兼症病机治法主方胃热壅盛吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣脘腹胀闷，甚则作痛，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数热伤胃络清胃泻火化瘀止血泻心汤合十灰散肝火犯胃吐血色红或紫黯口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数肝火横逆灼伤胃络泻肝清胃凉血止血龙胆泻肝汤或合用十灰散气虚血溢吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱气不摄血血溢胃内健脾养心益气摄血归脾汤（五）便血辨证论治简表MNO分类主症兼症病机治法主方肠道湿热便血鲜红大便不畅或稀溏，口苦，舌苔黄腻，脉濡数湿热蕴结肠络受损清热祛湿和营止血赤小豆当归散合地榆散脾胃虚寒便血紫黯，甚则黑色腹痛隐隐，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细中焦虚寒血溢肠胃健脾温中黄土汤气虚不摄便血色红或紫黯食少体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细中气亏虚血溢肠胃益气摄血归脾汤（六）尿血辨证论治简表PQRS分类主症兼症病机治法主方下焦热盛小便黄赤，灼热带血，血色鲜红心烦，面赤，口疮，口渴，舌红，脉数热伤脉络血渗膀胱清热泻火凉血止血小蓟饮子肾虚火旺小便短赤带血头晕耳鸣，神疲，红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数虚火内怾灼伤脉络滋阴降火凉血止血知柏地黄丸脾不统血久病尿血甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱统血无力血渗膀胱补脾摄血归脾汤肾气不固久病尿血，血色淡红头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质谈，脉沉弱肾虚不固血溢膀胱补益肾气固摄止血无比山药丸（七）紫斑辨证论治简表TUV分类主症兼症病机治法主方血热妄行皮肤出现青紫斑点或斑块或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌红，苔黄，脉弦数热壅经络迫血妄行清热解毒凉血止血十灰散阴虚火旺皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止常伴鼻衄、齿衄或月经过多鲜红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数虚火伤络血溢肌肤滋阴降火宁络止血茜根散气不摄血反复发生肌衄，久病不愈神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱气不摄血血溢肌肤补气摄血归脾汤预防调护1、节饮食、慎起居、适劳逸。

2、调情志。

3、重者严密观察病情变化，及时抢救、防休克。

4、必要时手术。

结语1、血证特点：

血液不循常道，溢于体外。

2、病证：

鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑。

3、基本病机：

火热薰灼，气虚不摄。

火热实火、虚火气虚气虚、气损及阳4、基本治则：

治气治火治血实证清气将气虚症补气益气实火清热泻火虚火滋阴降火凉血止血收敛止血活血止血5、调摄护理、严密观察病情。

临证备要1、中医学特色理论：

缪希雍“治吐血三法”行血、补