电梯安装监督检验提供资料及附件426Word文档格式.docx
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①、请安装单位按照顺序把资料装订好；
②、清单中部分内容模板请到“电梯安装监督检验提供资料附件”中下载；
③、针对于同一个使用单位、同一厂家、同一种型号的电梯，清单中的3、4、5、9、14、16、17只需提供一份存档即可。
4、所有资料均需加盖安装单位公章。
监督检验申报提供文件资料清单（垂直梯）
编号
序号
文件名称
文件编号
核查情况
备注
制造资料
1
制造商制造许可证明文件
□
2
电梯整机型式试验证书或报告
3
产品质量证明文件
4
型式试验合格证
门锁装置
5
限速器
6
安全钳
7
缓冲器
8
含有电子元件的安全电路（如果有）
9
轿厢上行超速保护装置
10
驱动主机
11
控制柜
12
限速器调试证书
13
渐进式安全钳调试证书
14
机房或者机器设备间及井道布置图
15
电气原理图
16
安装使用维护说明书
17
超面积货梯设计计算书
□安装□改造□重大维修资料
施工许可证（试施工提供许可申请受理书）
告知书
施工方案
制造商安装委托书
施工现场作业人员证
施工合同
改造或者重大维修清单
施工单位填报人员：
审查人员：
年月日
本表由施工单位申报监检时填写并提供，文件编号栏由填报人员填写提供的该文件或证书的编号，不需要或不适用的在此栏打“／”。
核查情况由受理审查人员填写，提供了文件并符合要求的在核查栏的□内打√,未提供或不符合要求的打×
，不需要的打“／”。
一个工程同一类设备可填写一份清单，对有多份同一类文件编号不一样的，在备注栏内说明，并另附页详细列出每台设备对应的文件编号。
监督检验申报提供文件资料清单（行动扶梯和自动人行道）
编号
整机型式试验证书或报告
产品质量证明文件或改造后的整梯合格证
可编程电子安全相关系统（如果有）
梯级、踏板的型式试验合格证
梯级踏板链的型式试验合格证
驱动主机的型式试验合格证
滚轮的型式试验合格证
扶手带的型式试验合格证
控制屏的型式试验合格证
驱动或者转向站及总体布置图
注册登记表
改造图样和计算资料
变更设计证明文件
施工开箱检查记录表（垂直梯）
编号
电梯品种
□曳引□强制□有机房□无机房
规格型号
制造日期
产品编号
额定载重量
额定速度
层站数
层站
控制方式
制造资料检查
序
号
文件号
问题记录
制造许可证明文件
整机型式试验合格证或报告书
安装使用维护说明
机房或者机器设备间及井道布置
限速器的调试证书
渐进式安全钳的调试证书
主要部件及安全部件核查
名称
型号
出厂编号
型式试验合格证
含有电子元件的安全电路
开箱其他检查记录
施工开箱检查记录表（自动扶梯和自动人行道）
类型
□自动扶梯□自动人行道
名义速度
名义宽度
提升高度
倾斜角
可编程电子安全相关系统
梯级或踏板
护壁板
□钢化玻璃□不锈钢板□其他
桁架
□整体□现场拼接由节拼接
电梯性能试验确认记录（适用于垂直梯）
编号：
使用单位
安装地点
kg
m/s
制造单位
层门站
设备出厂编号
用户设备编号
试验项目
自检结果
监检结果
监检方式
8.3轿厢限速器-安全钳联动试验B
现场检验
8.5平衡系数试验C
□资料确认□现场检验
8.7运行试验C
8.9电梯速度C
8.10上行制动试验B
8.11下行制动试验A
8.12静态试曳引验A
施工单位意见
现场试验重物为：
□砝码□对重块□袋装水泥□
经现场确认：
上述试验重量准确合格。
上述试验项目符合检规要求，试验结果合格。
自检员：
检验责任人：
日期：
（单位印章）
使用单位确认意见
现场确认已完成上述试验项目，试验重量符合要求。
陪同人员：
监检人员确认意见
已按检规要求完成上述项目试验，监检结果：
□合格□不合格
监检人员：
1、现场试验重物由自检员勾选，如为其他物品，自检员应当在最后一□打√，并记录物品名称。
2、每台设备填写一份，施工单位和使用单位相关人员应当签字确认，并加盖单位公章或检验专用章。
3、本记录作为监检记录附件存档。
自动扶梯和自动人行道运行检查确认记录
mm
使用区长度
m
10.1速度偏差C
10.2扶手带的运行速度偏差
C
10.3制停距离（空载）
B
10.3制停距离（有载）
上述运行检查项目严格按检规和制造商要求进行，检验结果合格。
现场确认已完成上述运行检查项目，符合要求。
已按检规要求完成上述项目检验，监检结果：
1、每台设备填写一份，施工单位和使用单位相关人员应当签字确认，并加盖单位公章或检验专
用章。
2、本记录作为监检记录附件存档。
电梯施工质量证明书
使用单位：
安装地点：
制造单位：
制造日期：
年月日
施工单位：
施工单位许可证号：
施工类别：
□安装□改造□重大维修□移装使用单位内部编号：
设备名称：
□曳引式客梯□曳引式货梯□无机房客梯□无机房货梯□病床电梯□观光电梯□汽车电梯
型号：
产品编号：
额定载重量：
kg额定速度：
m/s
层站:
层站控制方式:
乘客人数:
位提升高度:
m
曳引机型式：
□无齿□有齿曳引轮直径：
φmm
曳引绳规格:
φmm×
根电动机型号：
轿厢尺寸：
长mm；
宽mm；
高mm电动机功率：
kw
上行超速保护：
□安全钳□夹绳器□叠式制动□其它电动机转速：
r/min
施工合同编号：
竣工日期：
该电梯施工质量符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及2013年第1号修改单、GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。
检验：
审核：
批准：
施工单位（盖章）
施工单位监检时提供的文件（检验申报时提供的文件除外）清单
保存单位
安装变更设计证明文件
施工单位
安装质量证明文件
改造后的整梯合格证
重大维修质量证明文件
电梯运行管理制度
事故与故障的应急措施和救援预案
电梯钥匙使用管理制度
运行检查记录样本
电梯交接安全管理备忘录
限速器校验报告
载荷试验重量确认证明
施工过程、隐蔽件施工自检记录、报告
其他文件资料
施工单位检验责任人：
使用单位管理员：
监检员：
本清单一式两份，由施工单位填写盖章，并经施工单位、使用单位和监督员签字后双方保存。
湖北特种设备检验检测研究院：
整改报告
收到贵单位检验人员对我单位特种设备检验提出的整改意见（编号：
）后，我们进行了认真整改并经相关责任人员和安全管理人员进行了确认。
现报告如下：
检验提出的问题
详细整改情况及结果
（包括整改后的检测数据和结果）
施工（维保）单位相关责任人员的确认意见：
整改后符合相关安全技术规范和标准要求，合格
责任人员签名：
确认日期：
（单位公章或检验专用章）
使用单位特种设备安全管理人员或负责人确认意见：
整改合格
签名：
（单位公章）
如果更换了零部件（包括安全装置），应当提供零部件合格证和安全装置型式试验证书复印件并在备注栏中注明。
整改报告提交人：
检验机构接收人：
接收日期：
主要零部件（安全部件）检查记录表——垂直梯
编号：
名称
型号及出厂编号
安装后检查情况
检查人：
检查时间：
主要零部件（安全部件）检查记录表——自动扶梯
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