电梯安装监督检验提供资料及附件426Word文档格式.docx

1、、请安装单位按照顺序把资料装订好；、清单中部分内容模板请到“电梯安装监督检验提供资料附件”中下载；、针对于同一个使用单位、同一厂家、同一种型号的电梯，清单中的3、4、5、9、14、16、17只需提供一份存档即可。4、所有资料均需加盖安装单位公章。监督检验申报提供文件资料清单（垂直梯） 编号 序号文件名称文件编号核查情况备注制造资料1制造商制造许可证明文件2电梯整机型式试验证书或报告3产品质量证明文件4型 式 试 验 合 格 证门锁装置5限速器6安全钳7缓冲器8含有电子元件的安全电路（如果有）9轿厢上行超速保护装置10驱动主机11控制柜12限速器调试证书13渐进式安全钳调试证书14机房或者机器设

2、备间及井道布置图15电气原理图16安装使用维护说明书17超面积货梯设计计算书安装 改造 重大维修资料施工许可证（试施工提供许可申请受理书）告知书施工方案制造商安装委托书施工现场作业人员证施工合同改造或者重大维修清单施工单位填报人员： 审查人员： 年 月 日本表由施工单位申报监检时填写并提供，文件编号栏由填报人员填写提供的该文件或证书的编号， 不需要或不适用的在此栏打“”。核查情况由受理审查人员填写，提供了文件并符合要求的在核查 栏的内打,未提供或不符合要求的打，不需要的打“”。一个工程同一类设备可填写一份清单， 对有多份同一类文件编号不一样的，在备注栏内说明，并另附页详细列出每台设备对应的文件

3、编号。监督检验申报提供文件资料清单（行动扶梯和自动人行道）编号整机型式试验证书或报告产品质量证明文件或改造后的整梯合格证可编程电子安全相关系统（如果有）梯级、踏板的型式试验合格证梯级踏板链的型式试验合格证驱动主机的型式试验合格证滚轮的型式试验合格证扶手带的型式试验合格证控制屏的型式试验合格证驱动或者转向站及总体布置图注册登记表改造图样和计算资料变更设计证明文件施工开箱检查记录表（垂直梯）编号 电梯品种曳引强制有机房无机房规格型号制造日期产品编号额定载重量额定速度层站数层 站控制方式制造资料检查序号文件号问题记录制造许可证明文件整机型式试验合格证或报告书安装使用维护说明机房或者机器设备间及井道布

4、置限速器的调试证书渐进式安全钳的调试证书主要部件及安全部件核查名称型号出厂编号型式试验合格证含有电子元件的安全电路开箱其他检查记录施工开箱检查记录表（自动扶梯和自动人行道）类型自动扶梯 自动人行道名义速度名义宽度提升高度倾斜角可编程电子安全相关系统梯级或踏板护壁板钢化玻璃 不锈钢板 其他桁架整体 现场拼接 由 节拼接电梯性能试验确认记录（适用于垂直梯）编号：使用单位安装地点kgm/s制造单位层 门 站设备出厂编号用户设备编号试验项目自检结果监检结果监检方式8.3 轿厢限速器-安全钳联动 试验 B现场检验8.5 平衡系数试验 C资料确认现场检验8.7 运行试验 C8.9 电梯速度 C8.10 上

5、行制动试验 B8.11 下行制动试验 A8.12 静态试曳引验 A施工单位 意 见现场试验重物为： 砝码 对重块 袋装水泥 经现场确认：上述试验重量准确合格。 上述试验项目符合检规要求，试验结果合格。自检员： 检验责任人： 日期： （单位印章）使用单位 确认意见现场确认已完成上述试验项目，试验重量符合要求。陪同人员：监检人员 确认意见已按检规要求完成上述项目试验，监检结果： 合格 不合格监检人员：1、现场试验重物由自检员勾选，如为其他物品，自检员应当在最后一打，并记录物品名称。2、每台设备填写一份，施工单位和使用单位相关人员应当签字确认，并加盖单位公章或检验专用章。3、本记录作为监检记录附件存

6、档。自动扶梯和自动人行道运行检查确认记录mm使用区长度m10.1 速度偏差 C10.2 扶手带的运行速度偏差C10.3 制 停 距 离 （ 空 载 ）B10.3 制 停 距 离 （ 有 载 ）上述运行检查项目严格按检规和制造商要求进行，检验结果合格。现场确认已完成上述运行检查项目，符合要求。已按检规要求完成上述项目检验，监检结果：1、每台设备填写一份，施工单位和使用单位相关人员应当签字确认，并加盖单位公章或检验专用章。2、本记录作为监检记录附件存档。电梯施工质量证明书使用单位： 安装地点：制造单位： 制造日期： 年 月 日施工单位： 施工单位许可证号：施工类别： 安装 改造 重大维修 移装 使

7、用单位内部编号：设备名称： 曳引式客梯 曳引式货梯无机房客梯无机房货梯病床电梯观光电梯汽车电梯型 号： 产品编号：额定载重量： kg 额定速度： m/s 层 站: 层 站 控制方式: 乘客人数: 位 提升高度: m 曳引机型式： 无齿 有齿 曳引轮直径： mm 曳引绳规格: mm 根 电动机型号：轿厢尺寸：长 mm；宽 mm；高 mm 电动机功率： kw 上行超速保护： 安全钳夹绳器叠式制动其它 电动机转速： r/min 施工合同编号： 竣工日期：该电梯施工质量符合TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯及2013年第1号修改单、 GB7588-2003电梯制造

8、与安装安全规范的规定和电梯设计文件的要求。检验：审核：批准：施工单位（盖章）施工单位监检时提供的文件（检验申报时提供的文件除外）清单保存单位安装变更设计证明文件施工单位安装质量证明文件改造后的整梯合格证重大维修质量证明文件电梯运行管理制度事故与故障的应急措施和救援预案电梯钥匙使用管理制度运行检查记录样本电梯交接安全管理备忘录限速器校验报告载荷试验重量确认证明施工过程、隐蔽件施工自检记录、报告其他文件资料施工单位检验责任人： 使用单位管理员： 监检员：本清单一式两份，由施工单位填写盖章，并经施工单位、使用单位和监督员签字后双方保存。湖北特种设备检验检测研究院：整改报告收到贵单位检验人员对我单位特

9、种设备检验提出的整改意见（编号： ）后，我 们进行了认真整改并经相关责任人员和安全管理人员进行了确认。现报告如下：检验提出的问题详细整改情况及结果（包括整改后的检测数据和结果）施工（维保）单位相关责任人员的确认意见：整改后符合相关安全技术规范和标准要求，合格责任人员签名： 确认日期：（单位公章或检验专用章）使用单位特种设备安全管理人员或负责人确认意见：整改合格签名：（单位公章）如果更换了零部件（包括安全装置），应当提供零部件合格证和安全装置型式试验证书复印件并在备注栏中注明。整改报告提交人： 检验机构接收人： 接收日期：主要零部件（安全部件）检查记录表垂直梯 编号：名称 型号及出厂编号安装后检查情况检查人： 检查时间：主要零部件（安全部件）检查记录表自动扶梯