危重患者常用护理技术操作规范54033Word下载.docx
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确认患者意识丧失,立即呼救,寻求他人帮助。
(2)判断患者呼吸:
通过看、听、感觉(看:
胸部有无起伏;
听:
有无呼吸音;
感觉:
有无气流逸出。
)三步骤来完成,判断时间为10秒钟,无反应表示呼吸停止,应立即给予人工呼吸。
(3)判断患者颈动脉搏动:
术者食指和中指指尖触及患者气管正中部(相当于喉结的部位),旁开两指,至胸锁乳突肌千元凹陷处。
判断时间为10秒钟。
如无颈动脉搏动,应立即进行胸外按压。
2.操作要点:
(1)胸外按压:
①体位摆放:
将床放平,如果是软床,胸下需垫胸外按压板,将患者放置于仰卧位,解衣露出胸廓,松开腰带。
②按压部位:
胸骨中下1/3处。
③按压手法:
一手掌根部放于按压部位,另一手平行重叠于此手背上,手指并拢,只以掌根部接触按压部位,双臂位于患者胸骨的正上方,双肘关节伸直,利用上身重量垂直下压。
④按压幅度使胸骨下陷4~5cm,而后迅速放松,反复进行。
⑤按压时间:
放松时间=1:
1。
⑥按压频率:
大于100次/分。
⑦按压次数:
连续30次。
(2)开放气道:
①如有明确呼吸道分泌物,应当清理患者呼吸道,取下活动义齿。
②开放气道,采用仰头抬颌法。
(3)人工呼吸:
①口对口人工呼吸:
送气时捏住患者鼻子,呼气时松开,见胸廓抬起即可。
②应用简易呼吸器:
将简易呼吸器连接氧气,氧流量8-10L/分,一手固定面罩,另一手挤压简易呼吸器,每次送气400-600ml,频率10-12次/min。
(4)人工呼吸与胸外按压循环进行:
①胸外按压:
人工呼吸=30:
2。
②操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟,如已恢复,进行进一步生命支持;
如颈动脉波动搏动及人工呼吸未恢复,继续上述操作5个循环后再次判断,直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。
三、注意事项
1.人工呼吸时送气量不宜过大,以免引起患者胃部胀气。
2.胸外按压时要确保足够的频率及深度,尽可能不中断胸外按压,每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹,以保证心脏得到充分的血液回流。
3.胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上,并与患者身体长轴
二、经鼻/口腔吸痰法
清除患者呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
(1)了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。
(2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。
(3)对清醒患者应当进行解释,取得患者配合。
(1)做好准备,携物品至患者旁,核对患者,帮助患者取合适体位。
(2)连接导管,接通电源,打开开关,检查吸引器性能,调节合适的负压。
(3)检查患者口腔,取下活动义齿。
(4)连接吸痰管,滑润冲洗吸痰管。
(5)插管深度适宜,吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。
(6)如果经口腔吸痰,告诉患者口。
对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其口,吸痰方法同清醒患者,吸痰毕,取出压舌板或口咽气道。
(7)清洁患者的口鼻,帮助患者恢复舒适体位。
3.指导患者:
(1)如果患者清醒,安抚患者不要紧,指导其自主咳嗽。
(2)告知患者适当饮水,以利痰液排除。
1.按照无菌操作原则,插管动作轻柔,敏捷。
2.吸痰前后应当给予高流量吸氧,吸痰时间不宜超过15秒,如痰液较多,需要再次吸引,应间隔3~5分钟,患者耐受后再进行。
每次更换吸痰管。
3.如患者痰稠,可以配合翻身扣背、雾化吸入;
患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时,应当立即停止吸痰,休息后再吸。
4.观察患者痰液性状、颜色、量。
三、经气管插管/气管切开
保持患者呼吸道通畅,保持有效的通气。
(1)了解患者病情、意识状态。
(2)了解呼吸机参数设置情况。
(1)做好准备,携物品至患者旁,核对患者。
(2)将呼吸机的氧浓度调至100%,给予患者纯氧2分钟,以防止吸痰造成的低氧血症。
(3)接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置,调节压力(成人为150-200mmHg)。
(4)打开冲洗水瓶。
(5)撕开吸痰管外包装前端,一只手戴无菌手套,将吸痰管抽出并盘绕在手中,根部与负压管相连。
(6)非无菌手断开呼吸机与气管导管,将呼吸机接头放在无菌纸巾上。
用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管,吸痰管遇阻力略上提后加负压,边上提边旋转边吸引,避免在气管上下提插。
(7)吸痰结束后立即接呼吸机通气,给予患者100%的纯氧2分钟,待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。
(8)冲洗吸痰管和负压吸引管,如需再次吸痰应重新更换吸痰管。
(9)吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。
(10)协助患者取安全、舒适体位。
1.操作动作应轻柔、准确、快速,每次吸痰时间不超过15秒,连续吸痰不得超过3次,吸痰间隔予以纯氧吸入。
2.注意吸痰管插入是否顺利,遇到阻力时应分析原因,不可粗暴盲插。
3.吸痰管最大外径不能超过气管导管径的1/2,负压不可过大,进吸痰管时不可给予负压,以免损伤患者气道。
4.注意保持呼吸机接头不被污染,戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。
5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用,不能混用。
6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化,如有心率、血压、血氧饱和度的明显改变时,应当立即停止吸痰,立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。
四、心电监测技术
监测患者心率、心律变化。
1.评估要点:
(1)评估患者病情、意识状态。
(2)评估患者皮肤状况。
(3)对清醒患者,告知监测目的及方法,取得患者合作。
(4)评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。
(1)检查检测仪功能及导线连接是否正常。
(2)清洁患者皮肤,保证电极与皮肤表面接触良好。
(3)将电极片连接至检测仪导连线上,按照监测仪标识要求贴与患者胸部正确位置,避开伤口,必要时应当避开除颤部位。
(4)选择导联,保证监测波形清晰、无干扰,设置相应合理的报警界限。
(1)告知患者不要自行移动或者摘除电极片。
(2)告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。
(3)指导患者学会观察电极片周围皮肤情况,如有痒痛感及时告诉医护人员。
1.根据患者病情,协助患者取平卧位或者半卧位。
2.密切观察心电图波形,及时处理干扰和电极脱落。
3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况,必要时记录。
4.正确设定报警界限,不能关闭报警声音。
5.定期观察患者粘贴电极片出的皮肤,定时更换电极片和电极片位置。
6.对躁动患者,应当固定好电极和导线,避免电极脱位以及导线打折缠绕。
7.停机时,先向患者说明,取得合作后关机,断开电源。
五、血氧饱和度监测技术
监测患者机体组织缺氧状况
1.评估患者:
(1)了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。
(2)向患者解释监测目的及方法,取得患者合作。
(3)评估局部皮肤或者指(趾)甲情况。
(4)评估周围环境光照条件,是否有电磁干扰。
(1)准备好脉搏血氧饱和度监测仪,或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接,检测仪器功能是否完好。
(2)情节患者局部皮肤及指(趾)甲。
(3)将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处,使其光源透过局部组织,保证接触良好。
(4)根据患者病情调整波幅及报警界限。
(1)告知患者不可随意摘取传感器。
1.观察监测结果,发现异常及时报告医师。
2.下列情况可以影响检测结果:
患者发生休克、体温过低、实用血管活性药物及贫血等。
周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。
3.注意为患者保暖,患者体温过低时,采取保暖措施。
4.观察患者局部皮肤及指(趾)甲情况,定时更换传感器位置。
六、输液泵/微量泵的使用技术
准确控制输液速度,使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体。
(1)了解患者身体状况,向患者解释,取得患者合作。
(2)评估患者注射部位的皮肤及血管情况。
2.操作要点;
(1)核对医嘱,做好准备。
(2)安全准确地放置输液泵。
(3)正确安装管路于输液泵,并与患者输液器连接。
(4)按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。
(5)使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管,注射器正确安装于微量输液泵。
(1)告知患者使用输液泵的目的,输入药物的名称、输液速度。
(2)告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。
(3)告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵,以保证用药安全。
(4)告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。
1.正确设定输液速度及其他必须参数,防止设定错误延误治疗,
2.护士随时查看输液泵的工作状态,及时排除报警、故障,防止液体输入失控。
3.注意观察穿刺部位皮肤情况,防止发生液体外渗,出现外渗及时给予相应处理。
七、除颤技术
纠正患者心律失常
二。
、实施要点
了解患者病情状况,评估患者意识、心电图状况以及是否有室颤波。
(1)迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者旁。
(2)监测患者心律。
(3)在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布,涂抹均匀。
(4)确认电复律方式为非同步方式,能量选择正确。
(5)电极板位置安放正确,电极板与皮肤紧密接触,压力适当。
(6)再次观察心电示波,确实需要除颤,充电后双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。
1.除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。
如患者带有植入性起搏器,应注意避开起搏器部位至少10厘米。
2.除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。
3.操作者身体不能与患者接触,不能与金属类物品接触。
4.动作迅速,准确。
5.保持除颤器完好备用。
八、简易呼吸器使用
保持和增加机体通气量;
纠正威胁生命的低氧血症。
1.评估
①患者有无自主呼吸及呼吸型态,呼吸道是否通畅,有无义齿。
②患者的意识、脉搏、血压等。
③解释操作目的,取得患者配合。
2.操作要点
①做好准备,携用物至患者旁。
②将简易呼吸器与氧气(高流量5~10L/min)装置相连接、检查连接是否正确、呼吸囊有无漏气。
③戴手套,清除上呼吸道分泌物及呕吐物,如有义齿取下,给患者取适宜体位。
④打开气道:
解开患者衣领、腰带,操作者站于患者的头侧,手托起患者下颌,使患者头后仰(必要时用口咽通气管)。
⑤戴面罩:
在患者口、鼻部扣紧面罩并固定(E-C钳夹法),挤压气囊(10~12次/分,500~1000ml/次)。
⑥观察患者胸廓是否起伏,判断通气量是否合适,使用呼吸器后呼吸是否改善。
⑦停止使用后清洁患者口鼻及面部,协助患者取适宜体位。
1.保持气道通畅,及时清理分泌物。
2.使用期间注意观察患者胸廓起伏、双肺呼吸音、脉搏、血氧及患者的呼吸是否有改善;
密切观察生命体征、神志、面色等变化。
3.观察胃区是否胀气,避免过多气体挤压,到胃部而影响呼吸的改善。
九、洗胃技术
1.通过实施洗胃抢救中毒患者,清除胃容物,减少毒物吸收,利用不同的灌洗液中和解毒。
2.减轻胃黏膜水肿,预防感染。
(1)了解患者病情,安抚患者,取得患者合作。
(2)对中毒患者,了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。
(3)评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无破损、炎症或者其他情况。
(1)口服洗胃法:
患者取坐位,取下患者活动义齿,将一次性围裙围至患者胸前,水桶放于患者面前;
用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐,遵医嘱留取毒物标本送检;
协助患者每次饮洗胃液300-500毫升,用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐,如此反复进行,直接洗出液水清、嗅之无味为止。
(2)自动洗胃机洗胃法:
连接洗胃机并打开电源;
患者取左侧卧位,昏迷者取去枕平卧位,头偏向一侧;
取下患者活动性义齿,取一次性围裙围于胸前,置弯盘及纱布于口角旁;
润滑胃管,据患者情况选择胃管插入的深度;
确定胃管在胃后,遵医嘱留取毒物标本送检;
连接洗胃机管道,调节参数,每次注入洗胃液300-500毫升;
洗胃过程中,密切观察患者病情、生命体征变化及洗胃情况,观察洗胃液出入量的平衡、洗出液的颜色、气味。
1.插管时动作要轻快,切勿损伤换装食管及误入气管。
2.患者中毒物质不明时,即使抽取胃容物送检,应用温开水或者生理盐水洗胃。
4.幽门梗阻患者,洗胃宜在4-6小时或者空腹时进行,并记录胃潴留量,以了解梗阻情况,供不也参考。
5.吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者,切忌洗胃,以免造成胃穿孔。
6.及时准确记录灌注液的名称、液量,洗出液量及其颜色、气味等洗胃过程中。
7.保证洗胃机性能处于备用状态。