八大作业票填写规范Word文档下载推荐.docx

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监护人员姓名

张xx

工种

作业人员姓名

作业人1、作业人2

涉及的其它特殊作业

临时用电、动火作业

安全教育人

xxx

分析

分析项目

有毒介质

可燃气体

氧含量

时间

部位

分析人

分析数据

危害辨识

中毒和窒息、触电

序号

安全措施

选项

确认人

1

对进入受限空间危险性进行分析

√

车间负责人或安全员

2

所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人

3

设备经过置换、吹扫、蒸煮

4

设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；

必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧

5

相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护

6

检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具

7

检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物

8

分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量

9

作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等

10

作业监护措施：

消防器材（灭火器2具）、救生绳（1根）、救生三脚架（/）、气防装备（/）

11

其它安全措施：

现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空

编制人：

车间安全员或主任

作业现场负责人

申请单位意见

同意

设备（工程）部门意见

签字：

申请单位负责人年月日时分

设备部门负责人年月日时分

生产（技术）部门意见

生产部门负责人年月日时分

安全管理部门意见

安全负责人年月日时分

审批人意见

年月日时分

作业前，岗位当班班长验票安全措施到位，可以作业

签字：

当班班长/安全员年月日时分

完工验收

完工时间：

2016年5月13日16时20分

动火所在单位

所在单位负责人

动火单位：

作业负责人

安全交底和风险告知确认卡

XX建设有限公司/维修

车间项目负责人

所在车间安全员或主任

XX车间1#罐内衬进行防腐处理

2016年5月13日8时30分至5月13日16时30分

作业人员：

基本要求

作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。

作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。

安全交底和风险告知内容

作业许可范围及作业环境：

xx储罐内防腐作业，作业时间8小时，作业前现场检测有毒介质气体和可燃气体浓度为0.0%，氧含量20.4%。

作业风险：

中毒和窒息

防范措施（工艺、设备、个体防护等）：

对储罐内的物质进行置换、放空，穿戴好劳保用品，现场配备灭火器，救援绳，安排专人看护，保持与作业人员通讯正常。

应急措施：

发生中毒或窒息事故时，现场人员大声呼叫，并拨打急救电话6299226、6299209，救援时，戴好空气呼吸器，迅速将人员转移到空气流通的地方，进行心肺复苏急救。

其他注意事项：

照明设备使用安全电压，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上。

企业负责人签字：

2016年5月13日

高处安全作业证

自年月日时分始至年月日时分止

作业地点

B1罐区管道架

拆除废弃管线

作业高度

10m

作业类别

二级登高作业

xx公司

监护人

xxx

作业人

王XX

涉及的其他特殊作业

动火作业等

高处坠落、灼烫

作业人员身体条件符合要求

作业人员着装符合工作要求

作业人员佩戴合格的安全帽

作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用

作业人员携带有工具袋及安全绳

作业人员佩戴：

A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器

现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定

垂直分层作业中间有隔离设施

梯子、绳子符合安全规定

石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求

作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固

12

采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯

13

30m以上高处作业配备通讯、联络工具

14

其他安全措施：

现场作业人员正确穿戴劳保用品

编制人：

实施安全教育人

生产单位作业负责人意见同意签字：

车间主任年月日时分

作业单位负责人意见同意签字：

作业单位负责人年月日时分

审核部门意见签字：

审批部门意见同意签字：

设备管理部门年月日时分

完工验收合格签字：

车间主任或安全员年月日时分

吊装安全作业证

吊装地点

xx车间

吊装工具名称

吊车

吊装人员及特殊工种作业证号

吊装指挥及特殊工种作业证号

起吊重物质量（t）

20t（三级吊装）

吊装内容

行吊横梁安装

物体打击、起重伤害

吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；

吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）

指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内

作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品

已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号

已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场

夜间作业采用足够的照明

室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业

检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠

明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥

将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准

吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离

人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准

利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装

悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装

15

超负荷或重物质量不明，不准吊装

16

斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装

17

棱角重物没有衬垫措施，不准吊装

18

安全装置失灵，不准吊装

19

用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程

20

作业过程中应先用低高度、短行程试吊

21

作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员

22

作业完成后现场杂物已清理

23

吊装作业人员持有法定的有效的证件

24

地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实

25

起吊物的质量（20）t，经确认，在吊装机械的承重范围

26

在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施

27

作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置

28

作业高度和转臂范围内，无架空线路

29

人员出入口和撤离安全措施已落实：

A.指示牌；

B.指示灯

30

在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器

31

现场夜间有充足照明：

36V、24V、12V防水型灯；

36V、24V、12V防爆型灯

32

作业人员已佩戴防护器具

33

生产单位安全部门负责人（签字）：

生产单位负责人（签字）：

作业单位安全部门负责人（签字）：

作业单位负责人（签字）：

审批部门意见同意

设备管理部门年月日时分

断路安全作业证

断路所在部门

所在部门人员

xx施工单位

涉及相关单位（部门）

写明相关部门

断路原因

断路时间

断路地段示意图及相关说明：

机械伤害

作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位

作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施

夜间作业设置警示灯

申请单位意见同意

签字：

所在部门负责人年月日时分

作业单位意见同意

签字：

作业单位现场负责人年月日时分

有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见

有关部门负责人年月日时分

审批部门意见同意

工程管理部门年月日时分

完工验收同意

所在部门负责人或安全员年月日时分

动土安全作业证

动土所在单位

项目负责人

临时用电

作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：

机械伤害、车辆伤害

作业人员作业前已进行了安全教育

作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证

地下电力电缆已确认保护措施已落实

地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实

地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实

已按作业方案图规划线和立桩

动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；

作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具

作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置

已进行放坡处理和固壁支撑

A.梯子；

B.修坡道

道路施工作业已报：

交通、消防、安全监督部门、应急中心

备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪

A.36V、24V、12V防水型灯；

B.36V、24V、12V防爆型灯

动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记

所在部门负责人年月日时分

作业单位意见同意

临时用电安全作业证

作业人或作业现场负责人

xx车间xx岗位

电源接入点

工作电压

380V

用电设备及功率

电焊机+功率大小

电工证号

T+身份证号

触电

安装临时线路人员持有电工作业操作证

在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求

临时用电的单项和混用线路采用五线制

临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m

临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设

暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m

现场临时用配电盘、箱有防雨措施

临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”

有点设备、线路容量、负荷符合要求

作业单位意见同意

作业单位负责人年月日时分

配送点单位意见同意

所在车间负责人年月日时分

所在车间负责人或安全员年月日时分

盲板抽堵安全作业证

车间主任或安全员

设备管道名称

介质

温度

压力

盲板

实施时间

材质

规格

编号

堵

抽

硝酸管道

硝酸

25℃

常压

不锈钢

50

1#

Xxx

生产单位作业指挥

作业单位负责人

动火作业

盲板位置图及编号：

年月日

在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压

在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具

易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；

作业时使用防爆灯具和防爆工具

易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业

在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施

介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施

同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业

生产车间（分厂）意见

同意签字：

车间负责人年月日时分

作业单位意见

同意签字：

作业单位负责人年月日时分日

审批单位意见

同意签字：

生产部门年月日时分日

盲板抽堵作业单位确认情况

合格签字：

作业现场负责人年月日时分日

生产车间（分厂）确认情况

合格签字：

车间负责人或安全员年月日时分日